Özet

The mean age of patients was 30.9 (17-63) years and female/male ratio was 1/10. The diagnosis was made by the triad of hypotension (<80 mmHg), increased CVP (>20 cm water) and muffling of heart sounds in 8 patients (73%) and aspiration of defibrinated blood by pericardiosynthesis in 3 patients (27%).

All patients had stab wounds. The right ventricule was injured in ten patients (91%). The right and left ventricule and interventriculer septum was injured in one patient.

The myocardium was closed by primary suture. The pericardium was sutured leaving a hole at either the top or the bottom to avoid tamponade from rebleeding.

Segmenter atelectasis in the inferior lobe of the left lung was seen in one patient and empyema developed in the left hemitorax in another patient.

Three patients died postoperatively. Morbidity was found to be 33% and mortality 27%.

According to the data of literature and to results of our study, it is concluded that it is appropriate to make thoracotomy and to perform primary closure of the heart wound after fluid replacement and resuscitation.

Penetran kalp yaralanmasında hayatı tehdit eden unsur direkt koroner arter yaralanması, büyük kapak yaralanmaları ve kalpteki yaranın yeri ve büyüklüğüne bağlı olarak hipovolemi ve/ veya akut kalp tamponadıdır[2,3]. Akut kalp tamponadında; normalde perikard boşluğunda bulunan 30-50 ml sıvının kanamayla 150-200 ml'ye çıkması kalbin işlevlerini bozar. Perikarddaki sıvının giderek artmasıyla end diastolik basınç artar ve venöz dönüş ve kardiak output azalır. Bunun sonucu olarak koroner akım azalır. Koroner akımın azalması başlangıçta subendokardial kanamaya, daha sonra aritmilere ve kardiak arreste yol açar [4].

Penetral kalp yaralanmaları hastaneye getirilirken yüksek mortalite riski olan yaralanmalardır. Hastaların kısa sürede hastaneye taşınması, erken teşhis ve gerekli resüssitasyonu takiben cerrahi ameliyatın en kısa sürede yapılması hayat kurtarıcıdır [5,6].

Bu çalışmada son 4 yılda acil servisimize getirildiğinde yaşamsal belirtileri mevcut olan hastalar değerlendirildi.

Yöntem

Çalışmaya hastaneye getirildiğinde yaşam belirtileri olmayan (hastane öncesi ölen) hastalar dahil edilmedi.

Hastaların hastaneye nasıl bir taşıtla getirildikleri, yaralama aleti, yaş, cinsiyet, yaranın lokalizasyonu, klinik bulgular, tanı yöntemleri, yapılan ameliyatlar, postoperatif morbidite ve mortalite ve hastanede kalım süresi araştırıldı.

Bulgular

Hastaların Özellikleri

Tüm hastalar bıçakla yaralanmıştı (%100) ve hastaneye taksi veya özel araçla olmak üzere tıp mensubu olmayan kişiler tarafından getirilmişlerdi.

Yaranın lokalizasyonu: Bıçak yarası 7 hastada sol hemitoraks ön yüzde, 2 hastada sağ hemitoraks ön yüzde ve 2 hastada her iki hemitoraks ön yüzde idi. Hastaların üçünde toraksın diğer bölgelerinde de intraplevral aralığa nafiz yara mecuttu,

Tanı: Sekiz hastada (%73), kan basıncı düşmesi (TA<80 mmHg), kalp seslerinin derinden duyulması ve sentral venöz basıncın artması (CVP>20 cm su) triadı ile tanı kondu. Üç hastada ise (%27) kalp seslerinin derinden gelmesi, hipovolemik şok bulguları ve perikardiosentezde kan saptanması bulguları ile kondu. Bu üç hastada CVP ölçülemedi.

Dokuz hastada sol anterolateral torakotomi ve 2 hastada median sternotomi ile explorasyon yapıldı. Tüm hastalarda perikard ön yüzden yaralanmıştı. Perikard vertikal açılarak myokarda ulaşıldı. Negatif tanı yoktu. 10 hastada (%91) sağ ventrikül, 1 hastada ise sağ ventrikül, interventriküler septum ve sol ventrikül yaralanması mevcuttu. İki hastada koroner arter dallarından birisininin yaralanması diğer patolojilere eşlik etmekteydi.

Myokard, 7 hastada atravmatik ipek, 4 hastada prolane ile sütüre edildi. Koroner damarın sütür içinde kalması durumunda, dikine U şeklinde matres dikiş kullanılarak koroner arter sürür dışında bırakıldı. İki hastada lasere olan koroner arter dalı ligatüre edildi.

Perikard tüm hastalarda üst ve altında birer açıklık kalacak şekilde sütüre edildi.

İki hastada saptanan akciğer yaralanması primer onarıldı.

Torakotomi yapılan hastalara kapalı sualtı drenajı uygulandı. Komplikasyon gelişmeyen hastalarda 48 saat sonra torax tüpü alındı.

Bir hastada sol akciğer alt lopda segmenter atelektazi bir diğer hastada sol hemitorax da ampiyem meydana geldi. Ampiyem gelişen hastada tüp tıkanması nedeniyle tüp ve yeri değiştirildi. Antibiotik (Seftriaxon) ve dranajla şifa sağlandı. Sol akciğerde segmenter atelektazi meydana gelen hasta antibotik (seftriaxon), mukolitik ve akciğer egzersizleriyle tedavi edildi.

2 hasta (sağ ventrikül yarası 3 cm olan 10 nolu hasta ve postoperatif interventriküler septum yaralanması saptanan ve koroner arter dalı ligatüre edilen 11 nolu hasta) postoperatif erken saatlerde Siyami Ersek Göğüs ve Kalp Damar Cerrahisi Merkezi'ne sevkedildi.

3 hasta peroperatuvar exitus oldu (Mortalite %27).

Sevkedilen iki hasta ve ex. olan 3 hasta hariç tutulursa, servisimizde takip edilen 6 hastada morbidite oranı %33 bulundu.

Hastanede kalım süresi servisimizde takip edilen hastalarda ortalama 16.3 gün (10,12,13,15,20,28 gün) bulundu.

Tartışma

Hastalarımızın tamamının olay mahallindeki şahıslarca ve taksiyle hastaneye getirilmesine karşın mortalite oranımız %27 bulundu.

Penetran kalp yaralanmasının Güney Afrika ve İngiltere'de çoğunlukla bıçakla[9], Amerika Birleşik Devletleri'nde ise gittikçe artan sıklıkta ateşli silahla meydana geldiği saptanmıştır[10]. Çalışmamızda tüm hastaların bıçakla yaralanmış oldukları tespit edildi. Bunun nedeni ateşli silahla yaralanmaların kısa sürede ölümle sonlanması ve hastaneye ölü gelenlerin çalışmamıza dahil edilmemiş olması olabilir.

Topografik anatomik özelliği bakımından sternal jugulum her iki meme başından vertikal geçen hayali çizgi ve kostal arcus arasında kalan alana rastlayan yaralanmalarda kalp penetrasyonundan şüphe edilmesi gerektiği kabul edilmektedir[1]. Tüm hastalarımızda yara bölgesi sağ veya sol ön hemitoraksta idi.

Penetral kalp yaralanmalarının teşhisi için patonomonik bulgular; CVP artışı (veya boyun venlerinin genişlemesi), hipotansiyon ve kalp seslerinin derinden işitilmesi triadıdır[4]. Hastalarımızın %73'ünde bu triad mevcuttu ve negatif tanı saptanmadı.

CVP'ın 20 cm su basıncından fazla olması akut kalp tamponadı için pek çok bulgudan anlamlıdır. CVP normal sınırlarda saptanıyor, fakat kalp yaralanmasından şüphe devam ediyorsa, hastalara 1000-2000 cc sıvının hızla (5 dakika içinde) verilmesiyle CVP'nin 20 cm su basıncına ulaşması (provakatif CVP testi) yine gizli kalp yaralanmalarının teşhisinde önemli bir bulgudur[1].

Pulsus paradoksus anlamlı bir bulgu olmakla beraber her hastada saptanamaz ve yokluğu kalp tamponadı olmadığını göstermez[12]. Pulsus paradoxus hastalarımızda araştırılmamıştı.

Perikardiosentez yapılarak defibrine kan aspire edilmesi anlamlıdır. Ancak pıhtı ile dolu perikarddan kan gelmeyebilir veya aşırı kanaması olan hastada pıhtılaşan kan aspire edilebilir. Bu da yanlış negatif sonuçlara yol açar[13]. Aritmi oluşması, iğnenin koroner damara veya myokarda girmesi gibi komplikasyonlar perikardiosentezin diğer dezavantajlarıdır[14]. Hastalarımızın %27'sinde perikardiyosentezde kan aspire edilmesi ile tanı kondu ve perikardiyosenteze ait komplikasyon görülmedi.

Kalp yaralanması şüphe edilen hastada subxiphoid perikardial window işlemi ile kalp yaralanması olup olmadığının kesin ve süratle öğrenilebileceği ve kalp tamponadı, perikardit gibi komplikasyonların minimum olduğu belirtilmekte ve bu yöntem önerilmektedir[15,16].

Çalışmamızda hastalara böyle tanısal girişim uygulanmadı. Hastalarımızda ameliyat öncesi röntgen, EKG ve eko kardiyografi yapılmasına vakit bulunamamıştı.

Kalbin onarı sırasında ani kalp durması gelişerek hastanın kaybına yol açabilmektedir. Ani kalp durmasının nedenleri arasında koroner arter yaralanması, aritmiler ve büyük hacimde hava embolisi sayılmaktadır[4].

Hastalarımızın üçü (%27) ameliyat sırasında kalp durması ile kaybedildi. Bir hastadaki sağ ventrikül yarası yaklaşık 3 cm boyutlarında idi. Akciğer yaralanması da mevcut olan bu hastada hava embolisi düşünüldü. İkinci exitus olan hastada sağ ventrikül yaralanmasına koroner arter yaralanması da eşlik etmekte idi. Ventrikül onarımı ve koroner arter ligasyonu yapılan bu hastada kardiak arrest resüssitasyona cevap vermedi. Üçüncü hastada meydana gelen kardiak arresti izah edecek patoloji anlaşılamadı.

Literatür bilgileri ve çalışmamızın sonuçlarına göre;
1. Penetran kalap yaralanmalarında tronsport süresi, aracın niteliği ve taşıyıcı ekibin tıp bilgisinin mortalite açısından önemli olduğu,
2. Hastaneye getirildiğinde yaşam belirtisi taşıyan hastalara erken teşhis konarak gereken resüssitasyonu takiben araştırıcı torakotomi yapılması gerektiği,
3. Myokardın primer sütüre edilmesinin ve perikardın aralıklı dikişlerle retamponada yol açmayacak şekilde onarılmasının uygun olduğu kanısına varıldı.

Kaynaklar

1) Buchman TG, Phillips J, Menker JB: Recognation and management of patients with penetrating cardiac injuries Surgery, Gynecology and Obstetric. March, 174:205-210,1992.

2) Oakland C, Vivian J: Penetrating cardiac injuries. Br Md J 295:502,1987.

3) Naughton MJ, Brissie RM, Bessey PQ, at all: Demography of penetrating cardiac trauma. Ann Surg 209:676-683,1989.

4) Demetriades D: Cardiac penetrating injuries: Personal experience of 45 cases. Br J Surg 71:95-97,1984.

5) Roberge RJ, Ivatury RR, Stahl W, Rohman M: Emergency department thoracotomy for penetrating injuries. Am J Emerg Med 4:129-135,1986.

6) Mandal AK, Oparah SS: Unusually low mortality of penetrating wounds of the chest. J Thorac Cardiovasc Surg 28:119-125,1988.

7) Kulshrestha P, lyer KS, Das B, Balram A: A clinical and outopsy profile. J Trauma 28:844-847,1988.

8) Thuresen SO, Rognum TO: Survival time and acting capability after fatal injury by sharp weapons. Forensic Sci int, 31181-187,1986 (özetinden).

9) Reece IJ, Davidson KG: Penetrating cardiac injuries in the United Kingdom. Thorax 38:81-83,1983.

10) Martin LF, Mavroudis C, Dyess DL, Gray LA: The first 70 years experience managing cardiac disruption due to penetrating and blunt injuries at the University of Lousville. Am Surg 52:14-19,1986.

11) Peper WA, Obeid FN, Horst HM: Penetrating injuries of the mediastinum. Am Surg 52:359-365,1986.

12) Beach PM, Bagnolo D, Hutchinson JE: Penetrating cardiac trauma. Am J Surg 131:411-414,1976.

13) Borja AR, Lansing AM, Ransdell HJ: Immediate operative treatment of stab wounds of the heart. J Thorac Cardiovas Surg 59:662-667,1970.

14) Keen C: Chest injuries: A guide for the accident department Bristol: John Wright and sons Itd P: 108-115,1974.

15) Miller FB, Bond SJ, Shumate CR, Folk HC, Richordson JD: Diagnostic pericardial window. Arch Surg 122:605-609,1987.

16) Brewster SA, Thirlby RC, Synder WH: Subqiphoid pericardial window and penetrating cardiac trauma. Arch Surg 123:937-941,1988.