Özet

In an effort to compare and stardardize the efficacy of various scoring systems in the assessment of morbidity and the need for intensive therapy in the pediatric intensive care units, we have studied the postoperative data of 75 pediatric cardiac cases in whom the need for inotropic support was longer than 24 hours. With APACHE III and modified III systems that were designed for adult cases, high mortality rates have been noted and the PRISM scoring system was found to be insensitive in pediatric usage. We have modified the APACHE III system according to age and thus achieved optimal scores in prediction. However, the modified APACHE III system still needs further revisions for applications in open heart surgery.

Son yıllarda yoğun bakım ünitelerinde mortalite tahmininde yaygın olarak kullanılan APACHE-II[1] sistemi, tüm organ sistemleri ve varolan kronik hastalıklar ve yaşın da etkileri gözönüne alınarak daha hassas hale getirilmesi amacı ile modifiye edilerek APACHE-III[2] skorlaması oluşturulmuştur. Türkiye'de ilk olarak Anabilim Dalımız yoğun bakım ünitesinde kullanımı bildirilmiş [3] olan APACHE-II skoru gibi APACHE-III skoru da erişkin hastalara yönelik olduğundan, pediatrik vakalarda Pediatric Risk of Mortality (PRİSM)[4] skorlaması kullanılmaktadır. Oldukça kaba ve hassasiyeti düşük olan bu skorlama yerine APACHE-III skorlamasının kalp hızı, solunum sayısı, arteriel basınç ve günlük idrar miktarı parametrelerini yaşa göre modifie ederek hazırladığımız skorlama sisteminin etkinliğini PRİSM ve APACHE-II skorları ile karşılaştırmalı olarak inceledik.

Yöntem

Bu retrospektif çalışmada postoperatif dönemde 24 saat ve daha uzun süre inotrop destek (Dopamin ve/veya dobutamin > 10 mg/kg/dka) ve/veya respiratör desteği ihtiyacı olan pediatrik hastalarda prognoz tayininde modifie APACHE III sınıflamasının değeri ve PRİSM ve APACHE-II skorlarına göre etkinliği araştırıldı. 1991-1994 yılları arasında Anabilim Dalımızda opere edilen 375 konjenital kalp hastasından yukarıdaki kriterlere uyan 75'inin (%20) yoğun bakım takip formları değerlendirildi (Tablo 1). Erişkinler için geliştirilmiş olan APACHE-III sınıflamasında bazı değerler (Kalp hızı, arteriel basınç, solunum frekansı, günlük idrar çıkışı) infant ve çocuk normal değerleri[5] baz alınarak modifie edildi (Tablo 2). PRİSM skoru uygun yaş grubu puanlaması ile bulundu(Tablo 3).

APACHE-II skorları değerlendirme tablosu kullanılarak hesaplandı. Her üç sistemde elde edilen skorlar ile mortalite arasındaki ilişki ve mortalite tahmini için belirlenen sınır değer ile bu değer ile ayrılmış gruplardaki yanlış pozitiv ve yanlış negativ değerler saptandı.

Bulgular

Çalışmaya alınan 75 hastadan yaş ve hastalıklarının dağılımı aşağıda görülen 14'ü kardiopulmoner yetmezlikle kaybedildi (Tablo 4).

Çalışmaya alınan tüm hastaların PRİSM skorları incelendiğinde populasyon ortalamasının 3,4(1-14) olduğu, yoğun bakım giriş skoru 5'in altında olan vakalarda mortalitenin hiç gözlenmediği, skoru 12 ve üstü olan 9 vakanın da kaybedildiği ve skoru 5 12 arası olan 16 vakadan 5'inin kaybedilirken, 9'unun 2-4 gün süreli yoğun bakım sonrası servis yataklarına alınmış olduğu görüldü(Tablo 5).

APACHE-II skoru ile vakaların 57'sinde mortalite öngörürken, bunun yalnızca 14'ü gerçekleşti. Ortalama APACHE-II skoru 14 olarak bulundu ve daha önceki çalışmamızda erişkin hastalarda saptanan sınır 15 puanın[3] üstündeki vakalardan yalnızca %28'inde öngörülen mortalite gerçekleşti (Tablo 6).

.

Modifie edilmiş APACHE-III skoru ise tüm populasyon ortalaması 18 iken,mortal vakalarda ortalama 47 olarak gerçekleşti. 30 puan altındaki skorlarda hiç mortalite gözlenmezken, 30 puan ve üstünde yoğun bakım giriş skoru olan 17 vakadan 14'ü 1-14 gün arasında kaybedildi (Tablo 7).

APACHE-II skarlamasında 30 puan üstünde giriş puanı sonrası hayatta kalan 3 vakanın puan dağılımı incelendiğinde bu üç vakanın sırası ile 37 41-45 puan ile yoğun bakıma geldikleri, ancak kardiopulmoner sisteme ait puanlarının 30 puan altı skorlu hastalara çok yakın iken, karaciğer ve renal sisteme ait puanlamadaki yüksek değerler nedeni ile 30 puanı aştıklar; saptandı. Bu hastalardaki bir diğer farklılık ise masif transfüzyon varlığı ve uzun perfüzyon süreleri idi (Tablo 8).

Tartışma

Pediatrik yoğun bakıma alınan hastalarda mortalite riskini belirlemeye yönelik sistemler, bir yandan yoğun bakımların karşılaştırılmasında bir standardizasyon yöntemi olarak ortaya çıkarken klinik açıdan çok daha önemli olarak da yüksek riskli hastalar ile düşük riskli hastaların ayrılmasını sağlayarak yoğun bakımın gerçekten ihtiyacı olan hastalara yönelmesini sağlamada kullanılmaktadır. Yoğun bakım ünitesinde hastanın 24 saatlik kalışının milyonlarla ifade edilebilen maliyeti ve personelin konsantrasyonu ve dolayısı ile etkinliğinin de artan hasta sayısı ile azaldığı gözönüne alındığında, efektif bir değerlendirme sisteminin önemi daha da iyi ortaya çıkmaktadır. Günümüz de bu amaca yönelik kullanılan başlıca sistemler olan APACHE-II[1]ve APACHE-III[2] erişkin genel yoğun bakım hastalarından elde edilen datalara dayandırılmış sistemlerdir. Pediatrik ve infantil hastalarda kullanılan PRİSM[4] skoru da yine genel pediatrik yoğun bakım hastaları temel alınarak hazırlanmış ve özellikle APACHE-II skoru gibi basit ve noninvasif değerler kullanılmaya çalışılmıştır. Çalışmamızda da literatürde de belirtildiği gibi PRİSM skorunun prediktivitesi oldukça zayıf olarak bulunmuştur [4,6]. Düşük puanlar (0-5) düşük mortaliteyi doğru olarak gösterse de orta yüksek likteki (5-12) değerler mortalite konusunda bir yorum yapmaya imkan vermemektedir. APACHE II skoru[1] erişkin değerleri temel alındığından solunum frekansı ve nabız dakika sayısı erişkinden fizyolojik olarak yüksek ve toplam günlük idrar miktarı ve arteriel ortalama basıncı da yine fizyolojik olarak düşük olarak infantil ve pediatrik yaş grubunda çok yüksek oranda yanlış pozitiv sonucu varmakta ve hastaların büyük çoğunluğunun yüksek risk grubuna plase edilmesine neden olmaktadır.

Daha ayrıntılı ve daha hassas bir skorlama olan APACHE-III sistemini yukarıda belirtilen 4 parametre modifiye edilerek kullandığımızda çok yüksek bir prediktivite imkanına ulaştığımızı saptadık. Ancak bu skorlama da diğerleri gibi açık kalp cerrahisinin etkilerini gözönüne almadığından 3 vakadan yanlış sonuç vermiştir. Bu yanlışlığın nedenini incelediğimizde tüm populasyonda olduğu gibi bu hastalarda da modifiye ettiğimiz skorların normal sonuç vermesine karşın özellikle masif transfüzyon ve buna bağlı olarak artcriyel filtre kullanımının yarattığı hemoliz ve hiperbilirübineminin ana problem kaynağı olduğu saptadık.

Sonuçlar

Pediatrik hastalarda yoğun bakım ihtiyacının saptanması ve değerlendirilmesi erişkinden daha zordur. Pediatrik postoperatif yoğun bakımda halen tam efektif bir mortalite değerlendirme sistemi geliştirilememiştir.

Erişkin hastalar için kullanılan APACHE-III skorlamasının kardiopulmoner parametrelerinin modifikasyonu ile oldukça etkili ve yüksek prediktiv potansiyele sahip bir sistem oluşturulmuştur. Ancak bu sistemin biokimyasal parametrelerininde açık kalp cerrahisi şartları gözönüne alınarak modifikasyonu gereklidir.

Kaynaklar

1) Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE: APACHE-II: A Severity of disease classification system.Crit Care Med 13:818-828,1985.

2) Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE, et al: APACHE-III Prognostic System; risk prediction of hospital mortality for criticaly 11 hospitalised adults. Chest 100(6): 1619-1636,1991.

3) Barlas S, Pembeci K, Çeşmeci S, Şişmanoğlu M, Barlas C. APACHE-II Değerlendirmesinin Kalp Cerrahisi Yoğun Bakımında Uygulanması, Türk Anest ve Rean Cem Mecmuası 17:57-58,1989.

4) Pollack MM, Ruttiman UE, Getson PR: The pediatric risk of mortality (PRISM) score. Crit Care Med 16:1110,1988.

5) Geigy Scientific Tables 8th Edition Vol. 5 Heart and Circulation Edb by Lentner C, 1990.

6) Pollack MM, Ruttiman UE, Getson PR, et al: Accurate prediction of pediatric intensive care outcome: A new quantitative method, N Engl J Med 316:134, 1987.