Özet

Purpose: Between 1977-1999, 27 patients with penetrating cardiac injuries was performed at Dicle University School of Medicine were reviewed retrospectively.

All patients were male and mean age was 22.3 (range 5-37). 23 patients had stab wounds and 4 patients had gunshot wounds. Interventions was performed left anterolateral thoracotomy in 21 patients, right anterolateral thoracotomy in 5 patients, median sternotomy in 1 patient. Localization of the injury was determined right ventricule in 15(55.5%), left ventricule in 8(29.6%), right atrium in 3(11.1%), left atrium in 1(3.7%) lung (7 patients), vena cava inferior-ductus thoracicus-esophagus (1 patients), liver (1 patients), IMA (2 patients), left phrenic nerve (1 patients), medulla spinalis (1 patients) was injured in association with cardiac injuiry.

Surgery was applied in emergent condition for all cases. Cardiac injury was performed the most frequent primer repair technique. Hospital mortality was determined 18.5% with 5 patients. (pulmonary emboly, brain death, cardiogenic shock).

The rapid transport, properly resuscitation and emergent thoractomy was improved survival in patients sustained penetrating cardiac injuries.

Travma olguları özellikle genç populasyonda en önemli ölüm nedeni olmaya devam etmektedir [1]. Travma olgularının %50’si olay yerinde ölürken, hastaneye ulaşabilen olgularda ölümlerin %60’ı ise ilk 4 saat içinde oluşmakta [2], uygun tedavi yapılan olguların ise yaklaşık %80’i normal yaşamlarına dönebilmektedir [1]. Toraksa penetran yaralanmalarda kardiyak yaralanma oranı %10 civarındadır [3,4]. Ancak bu düşük orana rağmen kardiyak yaralanmalar tüm toraks yaralanmaları nedeniyle oluşan ölümlerin %40’ını oluşturmaktadır [5]. Son yıllarda hastane öncesi ilk yardımda düzelme, hızlı transport ve acil torakotominin yapılması ile penetran kalp yaralanmalarının hayatta kalma oranı düzelmiştir [6,15]. Biz bu çalışmada 1977-1999 yılları arasında tedavi ettiğimiz olguları retrospektif olarak inceledik.

Yöntem

1977-1999 yılları arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi acil servisine başvuran hastalardan 27 olgu penetran kalp yaralanması nedeniyle opere edildi. Tümü erkek olan olgularımızın yaş ortalaması 22.3’dür (en genç 5 - en yaşlı 37). Yaralanma sebebi 23 olguda kesici delici alet (%85.1), 4 olguda (&%14.8) ise ateşli silah yaralanması idi. Olgularımızın çoğu yaralanma sonrası acil servise 40 dakika içinde gelmişlerdir. Genel durumu iyi olan hastalarımızda tanı radyografi ve ekokardiografi ile doğrulanmıştır, diğer hastalar hemen operasyon odasına alınmış acil torakotomi ile tamponad giderilmiş ve kardiyak yaralanmadan olan kanama 3-0 pledgetli veya perikard destekli propilen sütürlerle onarılmış ve ek olarak gerekli sıvı replasmanı tedavisi uygulanmıştır. Hastalarımızın acil servise geldikleri andaki klinik durumları ile ilgili sınıflama [15] Tablo 1’de gösterilmiştir.

Bulgular

Olgularımıza cerrahi girişim, 21 olguda sol anterolateral torakotomi ile, 5 olguda sağ anterolateral torakotomi ile, 1 olguda ise median sternotomi ile yapılmıştır. 1 olguya da eşlik eden karaciğer yaralanması sebebiyle laparatomi de yapıldı. Hastalarımızın 15’inde yaralanma yeri sağ ventrikül (%55.5), 8 olguda yaralanma yeri sol ventrikül (%29.6), 3 olguda sağ atrium (%11.1) ve 1 olguda ise sol atrium (%3,7) olarak tespit edildi (Tablo 2). Kardiak kanama önce parmakla basarak kontrol edildi. Daha sonra teflon pledgit veya perikad destekli 3-0 propilenle sütüre edilerek tedavi edildi. Yalnız bir olguda perikard yama kullanılarak kanama kontrol edildi. İlave patoloji olarak 7 olguda akciğer yaralanması, 1 olguda karaciğer yaralanması, 2 olguda sağ IMA yaralanması, 1 olguda sol frenik sinir yaralanması ve 1 olguda da vena kava inferior, duktus torasikus ve özofagus yaralanması, ateşli silah yaralanması olan bir olguda T-8-9 seviyesinde medulla sipinalis yaralanması ve parapleji saptandı. Akciğer, karaciğer, vena kava inferior ve özofagusla ilgili yaralanmalar pirmer onarıldı. IMA ve ductus torasikus ligatüre edildi. Ateşli silahla yaralanan bir olguda sol ventrikül duvarında giriş ve çıkış deliği vardı, fakat yaralanma ventriküle penetre olmamıştı; perikard destekli suturlerle giriş ve çıkış delikleri onarıldı. Sol ventrikül yaralanması olan bir olguda kardiak arrest sebebiyle acil torakotomi ve resusitasyonu takiben kardiak onarım yapıldı. Sağ ventrikül yaralanması olan bir olguda ise perikard açıldığında kardiak arest gelişti resüsitasyona cevap alındıktan sonra onarım yapıldı. Bir olgu plevral hematom sebebiyle reopere edilerek hematom boşaltıldı ve dekortikasyon uygulandı. Diafragma paralizisi olan bir olgu da sol alt lob atelektazisi sebebiyle tekrar opere edilerek diafragma plikasyonu ve dekortikasyon yapıldı. Hastane mortalitesi 5 olgu ile %18.5’dir. Kardiak yaralanmayla birlikte vena cava inferior, özofagus ve duktus torasikus yaralanması olan bir olgumuzda postmortem otopside pulmoner emboli saptandı. Geldiğinde şuuru kapalı olan bir olgu beyin ölümü ile, geldiğinde tansiyonu alınamayan üç olgu ise kardiyojenik şok ile kaybedilmiştir.

Tartışma

Göğüse penetran yaralanmaların yaklaşık %10’u kalbe rastlamaktadır [3,4]. Kalp yaralanmalarında ise ölümler oldukça yüksektir [5]. Penetran kalp yaralanmalarında son yıllarda progressif bir artıştan bahsedilmektedir [6,7]. Bunun nedenlerinden bir tanesi hastane öncesi bakımın daha iyi olması, transport sistemlerinin daha hızlı olması ve resüsitasyondur. Ancak hastanemizde 1989-1998 yıllarını kapsayan sürede 724 penetran toraks yaralanması içinde sadece 13 penetran kalp yaralanması olgusu (%1.7) tespit edilmiştir. Penetran kalp yaralanmalarındaki bu düşük oranı, transport sisteminin ve hastane öncesi bakımın istenen düzeyden uzak olmasına bağlamaktayız.

Topografik anatomik olarak her iki meme başından vertikal geçen hayali çizginin medialindeki ön toraks bölgesi, üstte sternal jugulum ve altta üst abdomen arasındaki bölgenin penetran yaralanmalarında aksi kanıtlanana kadar kardiak yaralanma olarak düşünülmelidir [8]. Hatta sol tarafta bu alan ön aksiller çizgiye kadar genişletilebilir [6]. Bizim bir olgu dışındaki tüm olgularımızda yaralanma yeri bu alan içinde kalmaktaydı. Bu olguda yaralanma yeri sağ orta aksiller hat üzerinde toraksa penetre 10 cm uzunluğunda bir kesi idi ve torakotomi endikasyonu kalp yaralanması şüphesiyle değil aktif kanama nedeniyle konmuştu.

Toraks ön kısmında penetran yaralanması olan olgularda; yaralanma yeri, hastanın hızlı mayi replasmanına yanıtı, hipotansif olmasına rağmen boyun venlerinde dolgunluk olması ve dinlemekle kalp seslerinin derinden gelmesi dikkatleri kalp yaralanması olasılığına çekmelidir [6,9,10,11,12]. Biz kliniğimizde kalp bölgesine uyan penetran yaralanmalarda, santral venöz basıncın yüksek olmasını, mayi replasmanına rağmen hipotansiyonun devam etmesini ve juguler venöz dolgunluğun olmasını aksi ispatlanıncaya kadar kardiak yaralanma olarak değerlendirmekteyiz.

Kalp yaralanması olan olgular acile getirildikleri esnada hiç yaşam belirtisi göstermeyebilecekleri gibi, agonal, hipotansif veya nispeten stabil de olabilirler. Eğer transport esnasında yaşam belirtisi gösteren veya agonal olanlarda derhal acil servis ameliyathanelerinde torakotomi yapılırsa iyi sonuçlar alınabilmektedir [6,13,14,15].

Hemodinamik olarak stabil olan penetran toraks travmalı hastalar ekokardiografi ile değerlendirilerek kalp yaralanması yönünden ayırıcı tanı yapılabilir [16]. Kliniğimizde stabil durumda olan olgularımızda ekokardiografi ile ayırıcı tanı yaptık. Ekokardiografiye alternatif bir yöntem de subksifoid perikardial eksplorasyondur. Bu yöntem torakotomiden kaçınmak için de uygulanmaktadır [17].

Hipotansif olgularda ise hızlı resüsitasyonu acil torakotomi izlemelidir. Bu olguların aksine nispeten stabil olanlarda tetkik yaparak onları ameliyathane şartlarında opere edebilmek mümkündür [7,8,15]. Biz durumu stabil olan 6 vakamızda ekokardiografi ile tanıyı doğruladıktan sonra operasyona aldık.

Perikardiosentez tartışmalı bir uygulamalıdır ve yalancı negatif sonuçlara neden olabilir [6,7,8,1,10,15]. Biz geç başvuran 2 olgu dışında hiçbir olgumuzda perikardiosenteze başvurmadık.

Tomponadın sürviyi etkileyen bir faktör olduğu konusunda karşı görüşler olmasına rağmen [9], Moreno ve arkadaşlarına göre [18] tamponad surviyi etkilemede en önemli faktörlerden bir tanesidir. Bizim serimizde de başvuru sırasında 18 (%66.6) olgumuzda tamponad bulguları vardı (%76.9).

Anatomik lokalizasyonu nedeniyle kardiak yaralanmalar arasında ilk sırayı sağ ventrikül ve bunu sol ventrikül yaralanmaları izlemektedir [3,15,18,19]. Yine operasyon için seçilecek insizyon konusunda ortak görüş sol anterolateral torakotomidir [3,18]. Kalp cerrahisinin rutin uygulandığı merkezlerde median sternotomi insizyonu da uygulanmaktadır [13,19]. Giriş yeri sağ tarafta olsa bile sol torakotomi sağ torakotomiye tercih edilmelidir. Gereğinde sternum kesilerek insizyon sağ tarafa uzatılabilmektedir. Yine myokard onarımı için basit sütür, gereğinde teflon veya perikard destekli ve hatta yama kullanılarak onarım önerilmektedir [8,19]. Olgularımızdan 5’inde (%18.1) sağ anterolateral torakotomi, 1’inde (%3.7) median sternotomi, 21’inde (%77.7) ise sol anterolateral torakotomi uygulandı. 15(%55.5) olguda sağ ventrikül, 8(%26.6) olguda sol ventrikül, 3 (%11.1) olguda sağ atrium ve 1(%3.7) olguda da sol atrium yaralanmıştı.

Mortalite hastanın gelişi esnasındaki klinik durumu ile yakın ilişki göstermektedir [7,9]. Tamponadın varlığı multipl kardiak yaralanma ve yaralanmadaki etyolojik ajan önem taşımaktadır. Yaşam fonksiyonları olmadan acil üniteye getirilen ve resüsitatif amaçla torakotomi yapılan olgularda mortalite oranı yüksek olurken, tansiyonu stabil olarak ameliyathanede opere edilen olgularda bu oran düşmektedir. Sağ kalım oranı çeşitli serilerde farklı verilmesine rağmen %60 ile %87 arasında değişmektedir (%9,14,20). Ateşli silahla yaralanmalarda sağ kalım oranı daha düşüktür [14]. Bizim serimizde de ateşli silahla yaralanması olan 4 olgudan 2’si kaybedilmiştir (mortalite %50). Bu konuda en iyi çalışmalardan bir Ivatury ve arkadaşları tarafından yapılmış ve penetran kardiak travma indeksi, fizyolojik indeks ve penetran torasik travma indeksi ile survi arasındaki uyum açıklanmıştır [15]. Bizim serimizde mortalite 5 olgu ile %18.5’dir. Tüm bu olgular multipl organ yaralanması olan veya geldiğinde klinik durumları kötü olanlardı.

Roger ve arkadaşları [13] abdominal ve penetran kalp yaralanmasının birlikte olduğu olguları ATLS (Advanced trauma life support-ileri travma yaşam desteği) protokoluna göre düşük riskli ve yüksek riskli olarak iki gruba ayırmışlardır. Düşük riskli grupta önce sternotomi ile kalp yaralanmasına daha sonra da laparotomi ile batına müdahale edilmiştir. Yüksek riskli grupta ise eğer kardiak tamponad varsa sternotomi ile önce kalp ve daha sonra laparotomi ile batına müdahele edilmiştir. Kadiak tamponad bulgusu olmayan şiddetli hipovolemisi olan grupta ise masif hemotoraksı olanlarda önce sternotomi ile kalbe sonra batına müdahele edilmiştir. Bu grupta masif hemotoraksı olmayanlarda ise önce laparotomi ile batın yaralanmasına müdahele edilmiş ve o esnada transdiafragmatik perikardiotomi ile ve eğer gerekirse sternotomi ile kalbe müdahale edilmiştir. Bizim serimizde yalnız bir olgumuzda penetran kalp yaralanmasına abdominal yaralanma da eşlik ediyordu. Tamponad bulguları ile gelen bu olgumuza önce sol atnerolateraltorakotomi ile kalbe daha sonra da laparotomi ile batına müdahele edilmiştir.

Sonuç olarak penetran kalp yaralanmasında hastanın yaşamı hızlı transport, hastane öncesi yeterli müdahele ve resüsitatif torakotominin yapılması ile yakın ilişkilidir.

Kaynaklar

1) Özgüç H, Kaya E, Korun N. Travma Resüsitasyonunda Mortaliteyi Etkileyen Faktörler. Ulusal Travma Dergisi 1995; 1(1): 51-58.

2) Eastman AB, Lewis ER, Champion HR. Regional Trauma System Design: Critical Consepts. Am J Surg 1987; 154: 79-84.

3) Kulshrestha P, Iyer KS, Das b, Balram A. A Clinical and Autopsy Profile. J Trauma 1988; 28: 844-847.

4) Mandal AK, Oparah SS. Unusually Low Mortality of Penetrating Wound of the The Chest: Twelve Years Experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97: 119-125.

5) Oakland C, Vivian J. Penetrating Cardiac Injuries. Br Md J 1987; 295: 502-505.

6) Günay K, Taviloglu K, Eskioğlu E, Ertekin C. Penetran Kalp Yaralanmalarında Mortaliteyi Etkileyen Faktörler. Ulusal Travma Dergisi 1995; 1(1): 47-50.

7) Taveras S, Hankins JR, Moulton AL. The Management of Penetrating Cardiac Injuries: The Role of Emergency Room Thoractomy. Ann Thorac Surg 1983; 38(3): 183-187.

8) Hood RM, Boyd AD, Culliford AT. Toracic Trauma. Philadelphia, WB Saunders Company, p. 178, 1989.

9) Attar S, Suter CM, Hankins JR, Penetrating Cardiac Injuries. Ann Thorac Surg 1991; 51: 711-716.

10) Ivatury RR, Shah PM, Katsuki I. Emergency Room Thoractomy for The Resuscitation of Patients with Fatal Penetrating Injuries of The Heart.

11) Mihmanlı M, Erzurumlu K, Türkay B. Penetran Kalp Yaralanmaları. GKD Cer Derg 1994; 2: 270-273.

12) Sherman MI, Saini YK, Yarnoz MD. Management of Penetrating Heart Wounds. Am J Surg 1978; 135: 553-558.

13) Roger S, Elias D, Richard DL. Management of Combined Penetrating Cardiac and Abdominal Trauma 1997; 28: 343-347.

14) Peter MR, Hugh F, Christoph K, Carlos A, Edward B, Ronald VM, Gregory J. Penetratign Cardiac Injuries: A Population-Based Study. The Journal of Trauma: Injury, Infection and Critical Care 1998; 45: 366-370.

15) Ivatury RR, Nallathambi M, Stahl W, Rohman M. Penetrating Cardiac Trauma. Ann Surg 1987; 205: 61-66.

16) Meyer DM, Jessen ME, Grayburn PA. Use of Echocardiography to Detect Occult Cardiac Injury After Penetrating Thoracic Trauma: A Prospective Study. J Trauma 1995; 39-5: 902-907.

17) Jimenez E, Martin M, Krukenkamp I, Barret J. Subxiphoid Pericardiotomy Versus Echocardiograohy: A Prospective Evoluation of Occult Penetrating Cardiac Injury. Surgery 1990; 108-4: 676-679.

18) Moreno C, Moore EE, Majure JA. Pericardial Tamponade: A Critical Determinant for Survival Following Penetrating Cardiac Wounds. J Trauma 1986; 26: 821-825.

19) Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. Cardiac Surgery. New York, John Wiley&Sons. P1627, 1993.

20) Asension AA, Berne JD, Demetriades D, Chan L, Murray J, Falabella A, Gomez H: One Hundred Five Penetrating Cardiac Injuries: A 2-Year Prospective Evaluation. The Journal of Trauma: Injury, Infection and Critical Care 1998; 44: 1073-1083.