Özet

Marfan Syndrome that involves heart, skleton, lung, central nervous system is an autosomal dominant disease. The diagnosis of Marfan Syndrome is difficult except the classic phenotype. The aim of this study is to show the importance of echocardiography in the diagnosis of Marfan Syndrome and its cardiac complications. The fatal complication of Marfan Syndrome is aortic dissection. Other cardiac lesions are aortic root dilatation, aortic regurgitation (AR), mitral valve prolapse (MVP), mitral regurgitation (MR), rupture of chordae, tricuspid valve prolapse. The study group as consisted of seven patients. Their age were between 7-44 (mean 22.9). Skeleton, heart and eyes were involved in 2 patients, the others had only heart and skeleton involvement. Aortic root dilatation and MVP was detected in every patient. Nevertheless, AR was present in 4 patient and MR was present in 6 patient. There ere neither aortic dissection nor rupture of chordae during the follow-up time. Tricuspid valve prolapse was present in 6 patients. Positive family history was evident in only one patient. Aortic root dilatation was prominent on chest X-ray in 2 patients. Aortic root size ranged from 2.6 to 6.6 cem (mean 4.8 cm). The follow-up time was 1 to 21 months (mean 1 months).

In concluson, echocardiography must be the first diagnostic method in the identification of fatal and nonfatal cardiac complications and Marfan Syndrome except classical Marfan’s phenotype, also in the timing of surgical management.

Marfan Sendromu otosomal dominant geçen, iskelet sistemi, göz, kardiovasküler sistem, akciğer, deri, merkezi sinir sistemini tutan bir hastalıktır [2]. Çok değişik klinik tablolar şeklinde kendini gösterdiği için, tüm tanı yöntemlerinin kullanılmasına rağmen kesin teşhiste problemler olabilir veya tanı bir bakışta konabilir.

Çalışmamızın amacı, klasik Marfan fenotipi dışındaki Marfan Sendromu’na tanı koymada ve hastalığın doğal seyrinde gelişen öldürücü (aort disseksiyonu) ve öldürcü olmayan (aort kökü genişlemesi, aort yetmezliği, mitral kapak prolapsusu, mitral yetmezliği, korda rüptürü, triküpsit kapak prolapsusu) kardiak patolojilerin gösterilmesinde, ayrıca cerrahi tedaviyi zamanlamada ekokar-diograinin önemini göstermektedir.

Yöntem

Hasta Popülasyonu

Ekim 1991 – Ocak 1993 arasında hastanemize başvuran ve Kaliforniay Üniversitesi, Los Angeles Marfan Protokolü’ne göre Marfan Sendromu tanası konan 7 hasta çalışmaya alındı. Hastaların kardiovasküler sistem muayenelerine ilaveğten göz ve romatoloji muayeneleri yapıldı. 7 hastanın biri kız çocuğu, biri kadın 5’i erkekti.

Ekokardiografi

Hastaların M mod, iki boyutlu renkli akım ve Doppler tetkikleri Wingmed CFM 750 ile yapıldı. Aort kökü ölçümleri için parasternal uzun eksenden görüntü sağlandı ve ölçm aort kapağı seyivesinden, diastol sonu M mod grünümünden yapıldı.

Bulgular

Çalışmamızdaki 7 hastanın yaşları 7-44 arasındaydı (ort. 22.9). 7 hastanın biri kız çocuğu, biri kadın 5’i ise erkekti. Aort kökü genişlemesi ve MKP yaşla bağlantılı olmaksızın tüm hastalarda gözlendi. 7 hastanın ikisinde 3 oran (kalp, göz, iskelet), diğerlerined ise 2 organ (kalp, iskelet) tutulumu vardı. Sadece bir hastada aile anamnezi pozitifti. Hastaların ortalama 11 aylık izlenme sresinde aort disseksiyonu hiç gelişmedi. Aort kökü genişlemesi tüm hastalarda olmasına karşın 4 hastada AY vardı. MY 7 hastanın 6’sında bulundu. Korda rüptürü hiçbir hasdada gözlenmedi. Ekokardiografiyle tüm hastalarda aort kökü genişlemis saptanmasına karşılık bu bulgu ancak 2 hastanın telegrafisinde vardı. Aort kökü lçümleri 2.6 – 6.6 cm arasındaydı (ort. 4.8 cm). Orta-ileri AY 3, orta-ileri MY ise 1 hastada saptandı. Triküspit yetmezliğinni derecesi en çok ortaydı ve 4 hastada bulundu. Hastaları izleme süresi 1-21 aydı (orta. 11 ay). Ancak 2 hastaya beta bloker başlanabildi. Bu hastaların kontrollerinde aort kökleri ölçüldüğünde, aort kökünde genişlemede artma olmadğı görüldü (tablo 1 ve 2).

3 hastada Marfan Sendromu’na ilaveten, interne edilmelerini gerektiren kardiak patolojiler vardı.

19 yaşındaki erkek hasta viral myokardit, 1. AV blok, sık ventriküler ekstrasistoller nedeniyle yatırıldı. Ekokardiyografiyle sol ventrikülde genişleme ve yaygın hipokinezi, ejeksiyon fraksiyonu düşüklüğü aptandı. Dijital ve asetil salisilik asit başlandı. Giderek EKG bulguları düzeldi, ventrikül genişlemesi azaldı, yaygın hipokinezi geriledi. Taburcu olerken ejeksiyon fraksiyonu normaldi.

19 yaşındak erkek hasta viral hepitit, total kalp yetmezliği nedeniyle interne edildi. Ekokardiog-rafide Marfan Sendromu bulgularına ilave olarak kalp boşluklarında genşileme, her iki ventrikülde yaygın hipokinezi, ventrikül duvarlarında incelme görülünce dialte kardiomyopati dşünüldü. Karaciğer ve albi tutan viral infeksiyon tedaviye cevap vermedi, hasta eks oldu.

23 yaşındaki erkek hasta subakut bakteryel endokardit tablosuyla yatırıldı Mitral ve triküspit kapakta vejetasyon grüldü. Kiristalize penisilin ve Gentamisin tedavisin yeterli süre alan hastanınn kontrol ekokardiyografilerinde mitralde vejetasyon görülmüyordu, triküspitdeki ise oldukça küçülmüştü.

Tartışma

Marfan Sendromu, otosomal dominant geçn bir konnektif doku astalığıdır [1]. Her ırk ve etnik grupta görülür. İskelet sistemi, göz, kardiovaskler sistem, akciğer, deri, merkez sinir sistemini tutabilir [2]. Kask Marfan fenotipi hariç, sıklıkla haattayken teşhis konamayabilir. Teşhis zorluğunun nedenleri klinik tablonun değişkenliğ, bütün belirtilerin yaşa bağlı olması ve yüksek orandaki yeni mtasyonlardır. Kesin teşhis kriterleri ttulan sistemlerdeki belirtilere bağlıdır. Kaliforniya Üniversitesi, Los Angeles Marfan Protokolü’ne göre pozitif aile anamnezi olan bir hastada kesin Margan Sendromu tanısı koyabilmek için en az 2 ana kriter (kardiovasküler, göz, iskelet tutulumu) olmalıdır. Pozitif aile anamnezi olmayan hastalarda ise karakteristik kardiovasküler tutulum e diğer 2 ana kriterin en az biri aranır. Biz çalışmamızda, Marfan Sendromu tanısı koyarken bu kriterleri kullandık.

En sık kardiovasküler belirtiler aort kökü genişlemesi ve mitral kapak prolapsusudur. Birlikte olan klinik tablolardan aort disseksiyonu, AR, MY en sık ölüm nedenleridir; ortalama yaşı 4. ve 5. dekatdadır. Diğer kardiovasküler belirtiler endokardit, disritmi, mitral anülüs dilatasyonu, triküspit kapak prolapsusudur. Çocuklarda mitral kapak lezyonu daha sıktır. Aort lezyonları ise ilerleyicidir; genç ve erişkinlerde daha yaygındır [2,3]. Marfan’da kardiak komplikasyonları önlemek veya geciktirmek açısından erken teşhis önemlidir. Klinik tabloda yer almayan birçok patolojiyi ekokardiyografiyle çocukluk çağında saptayabiliriz. Bu hastaların kardiovasküler [2] komplikasyon gelişmesi ve cerrahi tedavinin zamanlanması yönünden ekokardiografi ile yakın takipleri gelişmiş ülkelerde rutin olarak yapılmaktadır [4-9]. Henüz tam olarak ayınlanmamış çalışmalara göre beta blokerler aort kökü genişlemesini durdurarak veya geciktirerek aort disseksiyonu riskini azaltırlar [2,10,11]. Beta blokerlerin aort kökü genişliğine etkileri yine ekokardiografi ile takip edilir. Çalışmamızda aort kökü ölçümleri 4.6 cm ve 6 cm olan 2 erkek hastaya 15 ay ve 19 ay süreyle beta bloker verildi. Kontrollerinde aort kkü genişliğinin aynı kaldığı gözlendi. Mitral kapak tutulumu yaşa bağlıdır ve kadınlarda daha sıktır. Ekokardiografiyle hastalar tarandığı zaman mitral kapak tulumu %60-80’e ulaşır. En sık MKP görülür. Ayrıca yaprakların fibromiksomatöz kalınmaşlası, kordaların uzaması veya rüptürü, yaprakların fenestrasyonu, mitral anülüs dilatasyonu, MY’ne de rastlanır. Hastaların yaklaşık yarısında mitral kapak fonkisyonu giderek bozulur. Kadınlarda bu ilerleyici kapak disfonksi-yonu daha sktır[2,12,13]. Marfan Sendromun’daki MKP’nun doğal gidiş ve yaygınlığı, diğer hastalıklara eşlik eden MKP’larından farklıdır [14,15].

Ekokardiografik olarak, aort anülüsü, Valsalva sinüsleri ve distal assendan aorta simetrik olarak dilatedir. Hastalık doğal gidişinde gelişebilecek AY, aort disseksiyonu, aort cerrahisi gerekliliğini önceden kestirebilmek mümkün değildir. Aort kökü ölçümündeki değişiklikleri ortaya çıkarmak ve özlemek için regüler ekokardiografi tetkiki yeterlidir. Çünkü disseksiyon olmadığında, dilatasyon sadece proksimal assendan aortadadır ve dilatasyonda artma yavaştır[2,16]. Aort disseksiyonu riski, aort kökü genişliği ile artar ve nadiren 60 mm’nin altındaki aort kökünde gelişir. Aort kökü 5 cm olduunda ekokardiografi ile daha sık takip gerekir. Marfan Sendromu kardiovasküler komplikasyonları nedeniyle, genç hastalarda sessiz öldürücüdür. Bilinen ölüm nedenlerinin %87’si kardiovasküler sistemle ilişkilidir. Bunların çoğu aort kökü komplikasyonlarıdır (aortik disseksiyon, rüptür veya yetmezlik) [10,13]. Ayrıca asemptomatik kronik aort disseksiyonu olabileceğinden bazı asemptomatik hastalarda bile koruyucu aort replasmı tavsiye etmektedirler [10,17,19]. Lezyonlu aort kökünün değiştirilmesi için gelişmiş kardioasküler cerrahi tekniklerin mevcut olması, Marfan Sendrmu’ndaki kardiovasküler lezyonların tanınması ve bunların aiddiliğinin değerlendirilmesi daha da önemli kılmaktadır. Bu konuda en çok yardımcı yöntem, ekokardiografidir. Ekokardiyografide belirgin aort kökü genişlemesi olduğu halde telegrafide bu bulgu gözükmeyebilir. Assendan aortanın en proksimalindeki patolojileri saptamada, ekokardiografinin telegrafiden daha hassas olduğunu gösteren, büyük serili çalışmalar vardır[1,17]. Bu bulgu, proksimal assendan aortanın perikardial gölge içinde kalıp kardiak silüette gizlenmesiyle açıklanabilir. Hastalarımızın 7’sinde de ekokardiograik olarak aort kökü genişlemesi olmasına rağmen bu patoloji ancak 2 hastanın telegrafisinde vardı. Marfan Sendromu’nun en korkulan komplikasyonu olan aort disseksiyonun transtorasik ekokardiografi ile teşhisinde intimal flep, gerçek - yalancı lümen her zaman görülmeyebilir. Aortik disseksiyon tanasında transözefajial ekokardiografinin ise sensitivitesi %99, spesifitesi %98’dir.Transözefajial ekokardiograf disseksiyon hakkında hızlı ve detaylı bilgi verdiği gibi diğer kardiovasküler belirtilerin değerlendirilmesine de katkıda bulunur [2,4,20,21]. 7 kişilik hasta grubunun ortalama 11 aylık takibi boyunca aort disseksiyon gelişmedi.

Aort yetmezliği sıklıkla aort kökü 50 mm olan yetişkinlerde görülür ama 60 mm’den çok çaplarda olmayablir. Aort kökü dilatasyonuna bağlı aort yetmezliği yanısıra, Marfan Sendromu’nda aort disseksiyonu kapağı veya kapağın destek dokusu tutarsa akut AR gelişir[5]. Tüm bu komplikasyonlar, renkli akım ve Doppler inceleme ile tespit edilir [4,22]. Çalışmamızda tüm hastalarda aort kökü genişlemesi olduğu halde 4 hastada AR gözlendi.

Mitral kapak tutulumu olan hastalarda giderek kapak disfonksiyonu gelişir. Marfan Sendromlu hastalar, bu patoloji yönünden ekokardiografi ile takip edilirler [12]. Çalışmamızda 7 hastanın tümünde MKP, bunların 6’sında ise çeşitli derecelerde MY saptandı, ancak izleme süresinde ilerleyici kapak disfonksiyonuna rastlanılmadı.

Aort disseksiyonu riski, hamililekte arttığı için aort kökü dilatasyonu olan kadın hastalar hamile kalmamalıdır. Yine de, aort kökü ölçümü normal olan hastalarda da daha seyrek olarak disseksiyon gelişebilir. Gebelik boyunca aortun çeşitli kısımla-rında dilatasyon olup olmadığı ekokardiografi ile takip edilmelidir [5].

Ekokardigrafi ayrıca Marfan Sendromul hastaların birinci derece yakınlarının aort kökü ve mitral kapaktaki patolojilerini tespit için de kullanılmaktadır [1,4,23].

Sonuç olarak, klasik Marfan fenotipi hariç, Marfan Sendromu’na tanı koymada ve hastalığın doğal seyrinde gelişen komplikasyonların gösterilmesinde, ayrıca cerrahi tedaviyi zamanlamada eko-kardiografi birinci yöntem olarak kullanılmalıdır.

Kaynaklar

1) Child J, Perloff JK, Kaplan S: The heart of the matter: Cardiovascular involvement in Marfan's Syndrome. J Am Coll Cardiol 2:429-1,1989.

2) Braunwald E: Heart Diseases: A textbook of cardiovascular medicine, Philadelphia, WB Saunders p.1641-1643,1992.

3) Chan KL, Callahan WA, Seward JB, et al: Marfan Syndrome diagnosed in patients 32 years of age or older. Mayo Clin Proc 7:589-94,1987.

4) Weyman EA: Principles and practice of echocardiography, Pennsylvania, Lea-Febiger p.559-62,1994.

5) Feigebaum H: Echocardiography, Pennsylvania, Lea-Febiger p,630-43,1994.

6) Vik-Mo H: Marfan Syndrome. Cardiovascular complications diagnosed by echocardiography. Tid sskr Nor Laegeforen. 15:1849-51,1993.

7) Gerry JL Jr, Morris L, Pyeritz RE: Clinical management of the cardiovacscular complications of the Marfan Syndrome. J La State Med Soc 3:43-51,1991.

8) Algom M, Schlesinger Z, Madjar J, et al: Cardiovascular, skeletal and ophthalmologic manifectations in patients with Marfan\'s Syndrome. Isr J Med Sci 5:261-3,1989.

9) Petitalot JP, Chaix AF, Rousseau G, Barraine R: Marfan’s or Marfan like syndrome: Value of echocardiography. Rev Med Interne 1:27-36,1987.

10) Marsatese DL, Moodie DS, Vacante M, et al: Marfan’s Syndrome: Natural history and long-term follow-up of cardiovascular involvement. J Am Coll Cardiol 2:422-8,1989.

11) Tahernia AC: Cardiovascular anomalies in Marfan’s Syndrome: The role of echocardiography and beta blockers. South Med J 3:305-10,1993.

12) Pyeritz RE, Wappel MA: Mitral valve dysfunction in the Marfan Syndrome. Clinical and Echocardiographic Study of Prevalence and Natural History. Am J Med 74:797-807,1983.

13) Roberts WC, Honig HS: The spectrum of cardiovascular disease in the Marfan Syndrome: A clinico-morphologic study of 18 necropsy patients and comparison to 151 previously reported necropsy patients. Am Heart J 1:115-135,1982.

14) Pini R, Roman MJ, Kramer-Fox R, et al: Mitral valve dimensions and motion in Marfan patients with and without mitral valve prolapse. Comparison to primary mitral valve prolapse and normal subjects. Circulation 4:915-24,1989.

15) Sukumaran TU, Manjooran RJ, Thomas K: A clinical profile of mitral valve prolapse syndrome. Indian J Pediatr 6:771-3,1990.

16) El Habbal MH: Cardiovascular manifectations of Marfan’s Syndrome in the young. Am Heart J 3:752-7,1992.

17) Come CM, Fortuin NJ, White RI, Me Kusick VA: Echocardiographic assesisment of cardiovascular abnormalities in the Marfan Syndrome. Am J Med 74:465-74,1983.

18) Gott VL, Pyeritz RE, Cameron DE, Greene PS, Me Kusick VA: Composite graft repair of Marfan aneurysm of the ascending aorta: Results in 100 patients. Ann Thorac Surg 1:38-44,1991.

19) Treasure T: Elective replacement of the aortic root in Marfan’s Syndrome. Br Heart J 2:101-3,1993.

20) Simpson IA, A de Belder M, Treasure T, Camm AJ, Pumphrey CW: Cardiovascular manifestations of Marfan’s Syndrome: Improved evaluation by transoesophageal echocardiography. Br Heart J 2:104-8, 1993.

21) Farah MG, Suneja R: Diagnosis of circumferential dissection of the ascending aorta by transoesophageal echocardiography. Chest 1:291-2,1993.

22) Liu MW, Lovie EK, Levitsky S: Color flow Doppler assestment of aortic of the ascending.aorta in the Marfan Syndrome. Am Heart J 5:1118-9,1988.

23) Pan CW, Chen CC, Wang SP, Hsu TL, Chiang BN: Echocardiographic study of cardiac abnormalities in families of patients with Marfan\'s syndrome. J Am Coll Cardiol 5:1016-20,1985.