Özet

With the expanse and progress of the dialysis techniqucs, there is a significant risc in the number of the patients which have Chronic Renal Failure (CRF) and included in the haemodialysis programs in our country. Which procedure must be applied first to those patients awaiting renal transplantation, and also having cardiac problcms rcquiring open heart procedures is a matter of controversy. We decided in favour of mitral valve replacement in a patient who developed severe mitral insufficiency whilc awaiting renal transplantation. We present this case, who eventually died in the late postoperative period, with the techniques used during the operation and problems associated with CRF and haemodialysis in the postoperative period.

KBY ile izlenen hastalarda çeşitli nedenlerden dolayı açık kalp işlemleri gerekebilmektedir[1,2]. Bu hastalar sıklıkla aynı zamanda birer potansiyel renal transplant adayıdırlar. Açık kalp ameliyatlarının renal transplant öncesinde mi yoksa sonrasında mı uygulanması gerektiği halen tartışma konusudur[3]. Diyaliz tekniklerinin yaygınlaşması ve gelişmesi ülkemizdeki Kronik Böbrek Yetmezliği (KBY) nedeniyle izlenen hasta sayısında belirgin bir artış sağlamıştır. Kardiyopulmoner bypass gerektiren işlemler kişinin sıvı ve elektrolit dengesi üzerine etkilerinden dolayı KBY'li olgularda özellik taşımaktadır. KBY'li hastalarda görülen kanama diyatezi, anemi ve enfeksiyon eğilimi, hipokalsemi, asodiz, hiperpotasemi, nörolojik problemler ve perikardiyel effüzyona eğilim postoperatif dönemde ayrıca önem kazanmaktadır[4,5].

Biz burada Kronik Böbrek Yetmezliği nedeniyle izlenirken, Mitral Yetmezliği nedeniyle opere edilen bir olguyu sunarak, gerek operatif-postoperatif bakımla ilgili teknik uygulamaları, gerekse operasyon önceliğini tartışmayı amaçladık.

Olgumuz 20 yaşında bir bayan olup, 19 ay önce Henoch-Schönlein purpurasına bağlı rapidly Progresif Glomerulonefrit tanısı konulmuş, 5 aydır kronik diyaliz programında, haftada 3 kez/6 saat diyaliz uygulanan bir hastaydı. Şubat '94'te nefes darlığı, efor kapasitesinde azalma, çarpıntı yakınmaları ortaya çıkmış, yapılan fizik inceleme ve ekokardiyografik bulguları ile mitral yetmezliği tanısı konulmuştu. NYHA sınıflandırmasına göre fonksiyonel kapasitesi III. sınıfa uyuyordu. Fizik incelemede: Nabız-110/dk, KB 110/80 mmHg, akciğerlerde bazallerde nadir ince raller, apekste 4/6 pansistolik üfürüm, karaciğer kosta kenarım 4 cm geçiyordu. Laboratuar değerleri şu şekilde tespit edildi. Hb: 8.4 gr/dl, Htc: %24.1, BK: 6700/mm3, BUN 66mg/dl, Kreatinin 7.3 mg/dl, Na 132 meq/ lt, K 3.9 meq/lt, Ca 8.7 mg/dl. Akciğer grafisinde kardiyomegali, EKG'de sinüs ritmi, sol ventrikül hipertrofisi saptandı ve Transözofajiyel ekokardiyografi ile 4. derece mitral yetmezliği, 1. derece triküspit yetmezliği belirlendi, sol ventrikül diastol sonu çapı-3.9 cm, vol.-67 ml, sol ventrikül sistol sonu çapı-3.0 cm, vol.-36 ml, Ejeksiyon fraksiyonu %46, Sol atriyum çapı-3.3 cm olarak ölçüldü.

Önce mitral kapak replasmanı, ardından renal transplant kararı alınan hasta 2 Haziran 1994'de opere edildi. Hemodiyaliz uygulandıktan yaklaşık 6 saat sonra operasyona alınan hastada aortik kanulasyon, 28 derece hipotermi, antegrad soğuk kan kardiyoplejisi uygulandı. Sol atriyum açıldığında kapağın dar olduğu ve incelmiş yapıda olan kapakta belirgin yetmezlik olduğu saptandı. Eksize edilen kapak yerine 25 Carbomedics prostetik kapak teflon destekli tek dikişlerle takıldı. Eksize edilen kapakta patalojik incelemede miksoid dejenerasyon saptandı. Operasyon sırasında Bentley membran oksijenatör ve santrifugal pompa kullanıldı. CPB sırasında değerlerin düşük olması nedeniyle potasyum eklendi. CPB çıkışında modifiye ultrafiltrasyon uygulandı ve 1650 ml sıvı çekildi. Aortik klamp süresi 36' CPB süresi 48' olan hasta sorunsuz olarak CPB'den çıktı ve 10 μgr/kg/dk dobutamin ve 2.5 μgr/kg/dk perlinganit desteği ile yoğun bakıma alındı.

Postoperatif dönemde hemen periton dializi açılan hastadan periton dializi aracılığı ile gerektiğince sıvı çekildi, IV sıvısı dengeli elektrolit sıvısı ile ayarlandı. Gerektiğinde saatlik potasyum infüzyonu uygulandı. Postoperatif Kan Basıncı sistolik 95-140 mmHg, Nabız 90-110/dk, pulmoner arter basıncı 22-32 mmHg arası stabil seyreden hastanın tüm Kardiyak İndeks değerleri 3.5/lt/dk.m2 üzerindeydi. Postoperatif dönemde aritmisi olmadı ve önemli pozitif inotropik desteğe ihtiyaç duyulmadı. Toplam 1200 cc drenajı olan hastaya 3Ü kan verildi ve dreni postoperatif 4. gün çekildi. Periton diyalizi postoperatif 3. gün çalışmaması üzerine hemodiyaliz uygulamasına geçildi. Bu arada yoğun bakım izlemi boyunca ek sorunu olmayan hasta, postoperatif 4. gün yoğun bakımdan servise alındı. Servis izlemi sırasında postoperatif 10. günde kardiyak tamponad bulguları gelişmesi üzerine tüp perikardiostomi (LAA) uygulandı 750 c sıvı alındı.

Postoperatif 15. günde generalize konvülsiyonu olan hastada, konvülsiyonların tekrarlaması üzerine çekilen Bilgisayarlı Beyin Tomografisi normal olarak saptandı; hastaya disekulibriyum sendromu nedeniyle Difenilhidantoin başlandı, diyalizlerin arası açıldı. Hipervolemi bulguları süren hastada transuda tarzında sağ plevral effüzyon gelişti. Postoperatif 17. günde Amoksisilin-Klavulanik asit + Amikasin tedavisine rağmen 39 dereceye ulaşan ateşi oldu, Ciprofloksasin, Vankomisin başlandı, kültürlerinde üreme olmadı. Ateş ve konvülsiyon, hipervolemi ve plevral effüzyon sorunları çözülen hastanın kontrol ekokardiyografisi normal ve kültürlerinde üreme olmaması üzerine postoperatif 40. günde taburcu edildi.

Ayaktan kronik hemodiyaliz programında olan hastada taburcu olduktan 18 gün sonra hemodiyaliz çıkışında ventriküler fibrilasyon gelişti. Resüsite edilen hasta yaklaşık 15' içinde reanime edildi. Dializ çıkışında alınan elektrolit değerleri arasında Potasyum 2.1 mEq/lt olarak bulundu. Diğer laboratuar değerleri normaldi. Uygun sıvı ve elektrolit replasmanı yapılan hastanın kardiak bulguları ilk 4 saat içinde stabilleşti, spontan solunumu olan hasta resüsitasyon sonrası 2. günde ekstübe edildi. Hipervolemi gelişen hastaya periton diyalizi açıldı, etkin olarak çalışmaması nedeniyle tekrar hemodiyaliz uygulamasına başlandı.

Tekrar yüksek ateşi ortaya çıkan hastaya vankomisin, gentamisin, rifampisin başlandı; kültürlerinde üreme olmadı. Ateşi tekrarlamayan hastanın son yapılan ekokardiyografisinde mekanik mitral protez fonksiyonları normaldi, 1. derece aort yetmezliği saptandı. İzlemi sırasında hemodiyaliz sonrası bir kez daha ventriküler fibrilasyon gelişti ve kısa süre içinde resüsite edildi. Nörolojik tablosu tam olarak düzelmeyen hasta 2. resüsitasyon sonrası 10. günde, postoperatif 4. ayda, eksitus oldu.

Tartışma

Kalp kapak hastalığı ile birlikte olan son dönem KBY'de kapak replasmanı mı, yoksa renal transplantasyon mu öncelikle yapılmalıdır sorusu halen tartışmalıdır. Öncelikle yapılan kapak replasmanın sakıncalarını kısaca hemodiyalize ait komplikasyonlar ve KBY'ne ait komplikasyonlar olarak iki grupta toplayabiliriz. Hemodiyalize ait komplikasyonlar sıvı ve elektrolit dengesizlikleri, uygulamaya ait kontaminasyon riski, sıvı dengesinin ayarlanma güçlüğü ve antikoagülasyonla ortaya çıkacak komplikasyonlardır. KBY'ne ait komplikasyonlan ise kanama diyatezi, enfeksiyona eğilim, artmış perikardit insidansı ve nörolojik-gastrointestinal sorunlar olarak sıralayabiliriz[3-6].

Diğer cerrahi işlemlerden farklı olarak CPB gerektiren açık kalp işlemleri vücudun sıvı ve elektrolit dengelerinde oldukça yüklü değişikliklere neden olmaktadır. Normal fonksiyona sahip böbrekler bu sıvı yükünü dengelerken renal fonksiyonu bozuk olgularda sıvı yükü ve elektrolit imbalansına karşı ek önlemler almak gerekmektedir[6]. CPB tekniklerinin ilerlemesi ve peroperatuar bakımdaki gelişmeler sayesinde son on yılda kronik yetmezlikli olgularda açık kalp işlemlerinin sayısı belirgin olarak artmıştır[5-9].

KBY'li olgunun operasyona hazırlığı preoperatif hemodiyaliz ile başlamaktadır. Operasyondan hemen önce hemodiyaliz uygulanması postoperatif diyaliz ihtiyacını azaltmakla beraber CPB öncesi sıvı elektrolit dengelerinin olumsuz etkilenmesine yol açabilir. CPB sonrası sıvı çekmek ve elektrolit dengelerinin olumsuz etkilenmesine yol açabilir. CPB sonrası sıvı çekmek ve elektrolit dengelerinin sağlanması amacıyla genellikle periton diyalizi uygulanır[6]. Periton diyalizinin tercih edilme nedenleri ise hemodinamik dengeyi bozmaması, Elektrolit ve sıvı dengesinin kolay ayarlanabilmesi ve uygulama kolaylığıdır[6,7].

Biz ayrıca CPB sonrası gelişen hipervolemiyi düzeltmek, hemotokriti kısa süre içinde yükseltmek ve pompa kanını tamamını kullanabilmek amacıyla olgumuzda modifiye ultrafiltrasyon uyguladık[10].

Önce yapılan renal transplantasyonun sakıncalarını ise immunosupresyon uygulanımı, anestezi riskinin artması, graftin hipoperfüzyonu nedeniyle tehlikeye girmesi, immünosupresif ilaçların kardiyak yan etkileri ve kardiyak ilaçların graft üzerine yan etkileri olarak sıralayabiliriz.

Olgumuzda hemodiyaliz komplikasyonlan olarak hipervolemi ve plevral sıvı, disekulibriyum sendromu, generalize konvülziyonlar, hipopotasemi ve ventriküler fibrilasyon gelişmiştir. KBP ile ilgili ek sorunlar ise perikardiyal effüzyon, enfeksiyon-yüksek ateş, çok ve uzun süreli postoperatif drenaj ve antikoagülasyon ayar zorluğu şeklinde gelişmiştir.

Literatürde diyaliz uygulanan olgularda tüm açık kalp işlemleri için ortalama %9 (%0-50) mortalite bildirilmekte, bu oran kapak replasmanı olguları içinse ortalama %12 (%0-50) olmaktadır[5-9]. Operasylonla ilgili sorunu olmayan olgumuz, öncelikle hemodiyaliz ve KBY ile ilgili sorunlar nedeniyle postoperatif geç dönemde kaybedilmiştir. Bu nedenle KBY-kronik diyaliz hastalarının kardiyak cerrahi öncesi ve sonrası hemodiyaliz ve nefrolojik izlemleinin ek çaba ve tecrübe gerektirdiğini düşünmekteyiz.

Sonuç olarak bu olgudan edindiğimiz deneyime göre, kalp kapak hastalığı olan renal transplant adayına anestezi açısından yüksek risk grubu olarak önce renal transplantasyonunu uygulanması gerektiği düşüncesindeyiz[11].

Kaynaklar

1) Lindner A, Charra B, Sherrard DJ, Scribner BH: Accelareted atheresclerosis in prolonged maintenance hcmodialysis. N Engl J Mcd 29:697-701,1974.

2) Brenner BM, Lazarus JM: Chronic renal failure. Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ: Harrison's principles of internal modicine. New York/Mc Graw Hill p. 1150-1157,1991.

3) Chawla R, Gailiunas P, Lazarus JM, et al: Cardiopulmonary bypass surgery in chronic hcmodialysis and transplant patients. Trans Am Soc Artif Intern Organs(abs) 23:694-7,1977.

4) Monsort BK, Wickstrom PH, Haglin JJ, Francis G, Comty CM, Helseth HK: Cardiac operation and endstage renal disease. Ann Thorac Surg 30:267-72,1980.

5) Deutsch E, Bernstein RC, Addonizio P, Kussmaul WG: Coronary artery bypass surgery in patients on chronic hemodialysis. Ann Intern Med 110:369-72, 1989.

6) Ko W, Kari H, Kreiger MD, Isom OW: Cardiopulmoner bypass procedures in dialysis patients. Ann Thorac Surg 55:677-84,1993.

7) Blakemann BM, Pifarre R, Sullivan HJ, Montoya A, Bakhos M: Cardiac surgery for chronic renal dialysis patients. Chest 95:509-11,1989.

8) McGovern E, Rooncy R, Nelighan MC: Open heart surgcry in patients receiving chronic hemodialysis. Thorax 39:388-9,1984.

9) Laws KH, Merrill WH, Hammon JW, Prager RL, Bender HW: Cardiac Surgery in patients with chronic renal disease. Ann Thorac Surg 42:152-7,1986.

10) Soffer O, MacDonnel RC, Finlayson DC: Intraoperative hcmodialysis during cardiopulmonary bypass in chronic renal failure. J Thorac Cardiovasc Surg 77:789-91,1979.

11) Albert FW, Seyfert UT, Grossman R, et al: Role of coronary angiography and hcart surgery in care of kidney transplant recipients. Transplant Proc 19:3689- 90,1987.