Özet

Staplers are very useful in pulmonary surgery. Between January 1993 - August 1994 staplers were used in 45 pulmonary operations. 16 pneumonectomy, 12 lobectomy, 5 wedge resection and 12 bullectomy operations were applied. Resections were needed for lung cancer in 21, spontaneous pneumothorax in 12, lung nodule in 4, lung tuberculosis in 3, bronchial carcinoid and bronchectasis in 2, and hydatid cyst in 1. UKA-25, UKL-40 and UK-60 staplers were used. No complication were faced in application. One bronchopleural fistula was seen in among 33 resection applied cases (%3). Staplers achieve a secure bronchial closure with reduction of bronchopleural fistula incidence and simplify the resection of lung parenchyma.

İlk kez II. Dünya Savaşı'ndan sonra Rusya'da geliştirilen ve gastrointestinal dikiş ve anastamozlarda kullanılan mekanik sutür uygulayan stapler cihazları, Amerika Birleşik Devletleri'nde yeni teknoloji ve uygulama kolaylığı kazanmış Göğüs Cerrahisinde artan oranda kullanılarak, Göğüs Cerrahlarının vazgeçilmez silahları olmuşlardır(1,2). Bu yazımızda kliniğimizdeki stapler uygulamaları ve sonuçlan değerlendirilmiştir.

Yöntem

Trakya Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Klini- ği'nde 1993 Ocak ve 1994 Ağustos tarihleri arasında 45 toraks operasyonunda stapler kullanılmıştır. Hastaların yaşları 16-72 arasında ve ortalaması 42'dir. İkisi dışında olgular erkektir, iki lobektomi olgusunda UKB-25, diğerlerinde UKL-40 ve UKL- 60 Rus yapısı staplerle kullanılmıştır. Bu staplerlere yerleştirilen kartajlara titanium zımbalar manuel olarak yerleştirilmektedir (Resim I, II).

Olgulara uygulanan operasyonlar tablo I'de ve operasyon endikasyonları Tablo II'de gösterilmiştir.

Stapler uygulamaları bronş kapatmada, wedge rezeksiyonda, inkomplet lober fissür ayrımında ve bul rezeksiyonunda kullanılmıştır. Olgu başına kullanma olarak pnömonektomide l, lobektomide 1,2 büllektomide 1,3 ve wedge rezeksiyonda 1,4 stapler kullanılmıştır. Olgular 2-21 ay arasında ortalama 9 ay izlenmişlerdir.

Bulgular

Stapler uygulama sırasında teknik zorlukla karşılaşılmamış ve peroperatuar morbidite ve mortalite görülmemiştir. Otuz günlük mortalite olmamıştır. Akciğer tüberkülozu nedeniyle sağ üst lobektomi yapılan bir olguda birinci haftada bronkoplöral fistül gelişmiştir. Bu hastada drenaj ve daha sonra torakoplasti yapılmıştır, iki hasta 5 ve 7. aylarda akciğer dışı nedenlerle kaybedilmişlerdir. Takiplerde staplerdcn kaynaklanan komplikasyon görülmemiştir. Akciğer rezeksiyonu yapılan 33 olguda bronkoploral fistül oranı %3 bulunmuştur.

Tartışma

Bronş güdüğünün açılmaya doğal bir eğilimi vardır. Bronş kapanması üzerine yapılan değişik deneysel araştırmalarda sütür hattında belli oranda ayrılma olduğu, fakat bronş iyileşmesinde mediastinal plevra ve peribronşial dokunun kesi ucunda epiteli ve fibroz dokudan oluşan ince membran gelişimi ile etkin rol oynadığı saptanmıştır [3,4].

Manuel olarak bronş kapatmada genel kabul gören yöntem interrupted basit sütür tekniğidir. Bronş kapatmak için Ruslar tarafından ilk kez geliştirilen UKB- 25 bronş eksenine paralel tek sıra dikiş koymakta idi. Daha sonra geliştirilen UKL-40 ise uzun eksene dik çift sıra stapler uygulamakta ve güvenli bronş kapanması sağlamaktadır[2]. Manuel sütürler kesi ucuna farklı uzaklıklara konmakta ve değişik kuvvetlerle bağlanmaktadır. Karşılaşılan yüzeyler arası basınç dağılımı da değişken olmaktadır. Bu etkiler sütür hattında ayrılmaya ve kesi ucu deformasyonuna neden olur. Stapler ile uygulanan kuvvetler ve mesafeler eşit, basınç dağılımı dengeli olmakta ve uniform iyileşme sağlanmaktadır[5].

Değişik merkezlerde yapılan çalışmalar prospektif olmasa da stapler ile lobektomi ve pnömonektomi sonrası gelişen bronkoploral fistül insidansının daha düşük olduğunu göstermektedir. Bu oranlar manuel sütür ile %6 oranında iken, stapler ile %3-4 arasındadır[6,7,8,9,10]. Bizim serimizde de bu oran %3 bulunmuştur. Ayrıca tüberküloz gibi kronik enfeksiyon zemininde ve cerrahi sınırda tümör varlığında insidans artmaktadır[10]. Bizim fistül gelişen olguda tüberküloz nedeniyle rezeksiyon uygulanmıştı.

Staplerin dezavantajı pahalı olması, her zaman elaltında bulunamaması ve proksimal bronş lümenin görülememesidir. Hızlı uygulama, bronş etrafında minimal disseksiyon ve kuvvetli, reaksiyon oluşturmayan titanium dikiş materyali avantajlarına sahiptir. Bronş kapatma dışında sublobcr lezyonlann segmenter plana bakılmaksızın hızlı rezeksiyonunda, pulmoner parankimin hava kaçağı ve kanama olmaksızın ve bunların neden olabileceği komplikasyon gelişmeden rezeksiyonunda, geniş kalibreli vasküler yapıların intra ve ekstra perikardial güvenli kapatılmasında, inkomplet lober fissür aynmında ve bul rezeksiyonunda kullanılır[5].

Stapler kullanımı akciğer cerrahisinde çok faydalıdır. Hızlı ve güvenli bronş kapanması sağlayarak bronkoplöral fistül insidansını düşürmekte, akciğer parankim rezeksiyonunu kolaylaştırmaktadır.

Kaynaklar

1) Ravitch MM, Brown IW, Daviglus GF: Experimental and clinical use of the Soviet bronchusstapler instrument. Surgery 46:97,1959.

2) Amosov NM, Berezosky KK: Pulmonary resection with mechanical suture. J Thor Cardiovasc Surg 41:325,1961.

3) Riehoff WF, Gannon J, Shearman I: Closure of the bronchus following pneumonectomy. Ann Surg 116:481-531,1942.

4) . Scott RN, Faraci RP, Goodman DG: the role of infla- mation in bronchial stump healing. Ann Surg 181:381-85,1975.

5) . Takaro T: Use of staplers in pulmonary surgery. Surg Cli Nor Ame 64:461-68,1984.

6) . Williams NS, Lewis CT: Bronchopleural fistula: a rewiew of 86 cases. Br J Surg 63:520-22, 1976.

7) . Lawrence GH , Ristoph R, Wood JA: Methods for avoiding a surgical complication: Bronchopleural fis- tula after pulmonary resection. Am J Surg 144:13640,1982.

8) . Kutlu CA, Gürses A, Doğan A, Taşçı O: Akciğer cerrahisinde stapler uygulamaları. GKD Cer Derg 1:38- 41,1991.

9) . Dart CH, Scott SM, Takaro T: Six year clinical experience using automatic stapling devices for lung resec- tions. J Thorac Cardiovasc Surg 80:4066-9,1980.

10) . Peterffy A, Calabrese E: Mechanical and conventional manual sutures of the bronchial stump. A compa- rative study of 298 patients. Scan J Thorac Cardiovasc Surg 13:87-91,1979.