Traumatic Arteriovenous Fistulas; Surgical Treatment and Follow-up

Travmatik Arteriovenöz Fistüllerin Cerrahi Tedavi Takip Sonuçları*

Kemal NAZLIEL, Ergun SALMAN, Yavuz YÖRÜKOĞLU, Mete HIDIROĞLU, Uğur ÇETİNGÖK, Murat ÖZEREN, Alp DOLGUN, Ertan YÜCEL

SSK Ankara Hastanesi Kalp-Damar Cerrahisi Kliniği, Ankara

Özet

Traumatic arteriovenous fistulas are mostly occur as a result of penetrating injuries and sometimes iatrojenic causes.

Surgical treatment was performed on 5 traumatic arteriovenous fistula cases between the dates December 1988 and April 1994. Ali patients were male ages ranged between 14 to 53. Etiology was stubing and penetrating wound in 3, gun shunt wound in l and as a result of lumbar laminectomy in 1. Time interval after trauma was ranged between l months and 41 years. Arteriovenous fistulas were found in the localization of abdominal right carotis artery-juguler vein in l, aorta-inferior vena cava in l, left femoral artery-vein in l and left popliteal artery-vein in 1. Arterial graft interposition in 3, arterial end to end anastomozis in l and primary repair of artery in l and vein in 4, venous end to end anastomozis in l were used for the closure of the arteriovenous fistulas.

By presenting 5 arteriovenous fistula cases occurence of arteriovenous fistula is being acentuated and must be remembered after gun shut wound, stubing and penetrating wound, lumbar laminectomy and arterial catheterization and the results of surgical treatment has been reported.

Özet

A-V fistül olgusu ilk defa 1757'de VVilliam Hunter tarafından tarif edilmiştir. Uygulanan ilk cerrahi tedavi 1837'de Breschet'e aittir. Breschet iki vakada fistülün proksimalindeki arteri bağlayarak fistülü ortadan kaldırmaya çalıştı. Ancak her iki girişimde gangren ile sonuçlandı[1]. Norris 1843'de fistülün proksimal ve distalindeki arteri bağlayarak ilk başarılı cerrahi tedaviyi gerçekleştirdi[1].

Bu makalede travmatik A-V fistül nedeniyle cerrahi tedavi uyguladığımız 5 olgu sunulmaktadır.

Olgular

Aralık 1988 - Nisan 1994 arasında SSK Hastanesi Kalp - Damar Cerrahisi Kliniği'nde 5 hasta travmatik A-V fistül nedeniyle ameliyat edildi (tablo 1).

Hastaların hepsi erkekti. Ortalama yaş 39, yaş sınırları 14-53 idi. Fistüller 1'inde abdominal aortavena kava inferior (resim 1), 1'inde sağ ana iliak arter-ven (resim 2), 1'inde sol femoral arter-ven (resim 3), 1'inde sağ ana karotis arter-juguler ven, 1'inde sol popliteal arter-ven arasında (resim 4) idi.

Etiyolojik faktör 3'ünde kesici-delici alet, 1inde ateşli silah yaralanması ve 1'inde iatrojenik (lumbar laminektomi)idi.

Travmadan sonra hastaların tanı konulup ameliyat edilmesine kadar geçen süre l ay ile 41 yıl arasında değişmekteydi. Hastaların hastaneye başvurma nedenleri 1inde alt ekstremitelerde şişlik, 1'inde karında kitle ve alt ekstremite şişliği ve 1'inde çarpıntı alt ekstremite şişliğidir. 2 hasta da fistüle neden olan travmadan sonra kontrole gittiklerinde, A-V fistül ön tanısı konulup kliniğimize sevk edilmiştir.

Hastaların fizik muayenelerinde hepsinde fistül lokalizasyonlarında üfürüm duyuldu ve thrill palpe edildi. Hastaların 4'ünde ilgili alt ekstremitede ödem ve venöz dilatasyon vardı. Bu 4 hastanın 1'inde derin ven trombozu tesbit edildi. Hastaların 3'ünde kalp yetmezliği bulguları görüldü. 41 yıl önce sol kasığından delici-kesici alet yaralanması anamnezi olan hastada karın sol alt kadranda 30x25 cm boyutlarında kitle palpe edildi.

Tanı hastanın tümündeki mevcut üfürüm ve thrille kondu. Tanıyı kesinleştirmek, fistülün lokalizasyonunu, komminikasyonlarını ve büyüklüğünü saptamak amacıyla hepsine anjiografi yapıldı. Aorto-kaval A-V fistülü olan hastanın bilgisayarlı batın tomografisinde aortik bifurkasyon seviyesinde genişlemiş vena kava inferior görüldü (resim 5). 41 yıllık A-V fistülü olan hastaya da bilgisayarlı batın ultrasonografisi ve tomografisinde (resim 6) 25 x 19 cm boyutlarında iliak venöz anevrizma görüldü, içinde trombüs yoktu.

Tüm hastalar elektif şartlarda ameliyat edildi. Olguların 3'üne arteriyel greft interpozisyonu, 1'ine arteriyel ucuca anastomoz (resim 7) ve l 'ine de arteriyel primer onarım, 4'üne venöz primer onarım ve dev iliak ven anevrizması olan 1'ine ise venöz ucuca anastomoz yapılarak fistül kapatılmıştır. 2 olguda ototransfüzyon kullanılmıştır

Bulgular

Serimizde erken ve geç mortalite ve morbidite kalp yetmezliği bulunan 3 olgunun telekardiyografisindeki kardiomegali normale dönmüştü, l olguda preoperatif oluşan derin ven trombozu sekeli kaldı. görülmedi. 5-70 (ortalama 30) aylık takiplerinde

Bulgular

Tartışma

Travmatik A-V fistüller bir arter ve venin yandaş veya yakın seyrettiği yerlerde çoğunlukla ateşli silah, delici-kesici aletle penetran yaralanmalar ve kırıklar sonucu oluşabilir[2,3,4,5]. Künt travmaların sebep olduğu A-V çok nadirdir. Savaş zamanında en yaygın neden ise, uçan fragmanlar ve ateşli silah yaralanmalarıdır[6,7]. İatrojenik olarak A-V fistüller lumbar laminektomi, ortopedik prosedürler, diagnostik ya da teröpatik kateterizasyon, organların perkütan biyopsileri (karaciğer, böbrek gibi), splenektomi ve nefrektomiden sonra arter ve venin birlikte ligasyonu ve embolektomilerden sonra görülebilir[3,4,8]. Günümüzde iatrojenik A-V fistüller hızla artmaktadır. Bunun nedeni pratikliği ve kolay uygulanabilirliği nedeniyle arteriyel punktur ve kanülasyon işlemlerindeki artmadır[9,10). Literatürde vasküler travmalardan sonra A-V fistüle nadir olarak rastlanmaktadır[7]. Travmatik A-V fistüller tüm penetran arter yaralanmalarının %10'unda görülebilmektedir[11]. Bu açıdan majör vasküler yapılara yakın kırıklar ver penetran yaralanmalarda oskültasyon ihmal edilmemelidir.

Fistüle neden olan travmadan yıllar sonra A-, fistül tanısı konabilir. Bu nedenle insidansı doğru olarak saptamak zordur. Bizim serimizde de fistüle neden olan travmadan sonra geçen süre l ay ile 41 yıl arasında değişmekteydi. Travmatik A-V fistüllerin %50'den fazlası alt ekstremitelerde görülür.' Aortada %1.7, iliak arterde %0.7, femoral arterde %29, popliteal arterde %16, common karotis arterde %4.5, subklaian arterde %3.2, innominate arterde %0.3 oranında rastlanır [5,7].

Travmatik A-V fistüllü hastalarda anamnez ve fizik muayene ile hemen hemen tümünde tanı konur. Fizik muayene bulguları genellikle tipiktir. Palpabl thrill ve sistolodiastolik üfürüm vardır. Fizik muayenede üfürüm ve thrillden ayrı olarak kronik venöz staz bulguları olarak ülserasyon, pigmentasyon, ödem ve variköz oluşumlar görülür. Fistülün proksimal ve distalinde cilt ısısında artış olur. Epifizler kapanmamış ise fistülün lokalizasyonuna göre parmaklar veya ekstremitelerde aşın büyüme olur[11]. Subakut bakteriyel endokardit nadir bir komplikasyon olarak görülebilir[1,11]. Kalp yetmezliği bulguları da tanıda yol göstericidir. Hastanın kardiyovasküler durumuna, fistülün büyüklüğü ve lokalizasyonuna bağlı olarak konjestif kalp yetmezliği ortaya çıkabilir. Sistemik etkilerinin başlıcaları kardiyak output' un, total kan volümünün, venöz basıncın, kalp hızının artması ve kalbin dilatasyonudur[12]. Aortokaval fistül gibi büyük santral şantlarda hastanın kliniği akut konjestif kalp yetmezliği, abdominal üfürüm, geniş nabız basıncı, alt ekstremitelerde ödem ve iskemi ile dramatik olarak ortaya çıkar[13]. İliak A-V fistüllerde ilgili alt ekstremitede venöz staz ve arteriyel iskemi bulguları görülür. Serimizdeki olguların 4'ünde venöz staz bulguları görüldü. Arteriyel iskemi görülmedi. 1'i aortokaval fistül olan 3 olgumuzda kalp yetmezliği vardı.

Fistülü lokalize etmede multiple kommünikasyonları ortaya çıkarmada ve fistülün hemodinamiği hakkında bilgi edinmede en kesin tanı aracı anjiyografidir. Noninvasif tanı teknikleri küçük AV fistülleri değerlendirmede, şantın miktarını saptamada ve distal stealin sonucu olarak periferik iskemiyi derecelendirmede kullanılabilir. Segmental ekstremite sistolik basınç ölçümleri, atım hacmi aydı ve doppler muayeneleri değerli noninvasiv tanı yöntemleridir [14]. Vasküler yapılara yakın penetran yaralanmalarda fizik muayene sonucu fistül şüphesi varsa anjiyografi yapılmalıdır.

A-V fistüller teşhis edilince önce cerrahi tedavi gerekip gerekmeyeceğine karar verilmelidir. Cerrahi tedavinin gerekliliği ve zamanın saptanması fistülün lokalizasyonu, büyüklüğü, lokal ve sistemik etkilerine bağlıdır[15]. Geniş travmatik A-V fistüllerde en kısa sürede cerrahi tedavi uygulanmalıdır [12,16] Bununla beraber hastanın genel durumu iyi değilse ameliyat geciktirilebilir. Küçük asemptomatik fistüllerde genellikle cerrahi tedavi gereği yoktur[2]. Küçük fistüllerin spontan kapandığı da bildirilmiştir[1,2]. Biz de hastalarımızdan 2'sine kalp yetmezliği tedavisi uyguladıktan sonra ameliyata aldık.

Travmatik A-V fistüllerin cerrahi tedavisi fistülün divizyonu ve damarların onarımıdır (direkt, ucuca veya greftle). Hughes, bu tip olgularda venin uygun onarımın ödem ve varikoziteleri önlemede önemli bir nokta olduğunu bildirmiştir[3]. Embolizasyon konjenital A-V fistüllerde olduğu gibi yaygın kullanılmaz[2].

Travmatik A-V fistüllerin cerrahi tedavi sonuçları iyidir. Vietnam Vascular Registry'nin bildirdiğine göre 558 A-V fistül olgusunda mortalite %1.8, morbidite %6.3'dür. Amputasyon %1.7'dir[7]. Majör intraabdominal A-V fistüllerin cerrahi tedavisinde komplikasyon oranı yüksek ve tehlikelidir. Çünkü aşırı sirkülatuar yüklenme ve pulmoner embolizasyon riski yüksektir. Bunun üzerine yakınlarda yapılmış 73 olgunun incelenmesinde mortalite %30, morbidite %32 bulunmuştur[14].

Tartışma