Özet

In the University of Istanbul, Institute of Cardiology, 90 patients who underwent combined valve and coronery artery bypass operations between November 1986 and February 1993 are retrospectively reviewed. Mean age at operation was 60.3 years (range, 40 to 75 years). 72 patients (80%) were in New York Hart Association functional class III or IV and 41 patients had myocardial infarction previously. All of the patients underwent coronary artery bypass operation. 52 patients underwent additional mitral valve operations (47 MVR, 5 mitral plasty). Aortic valve replacement was performed in 30 patients (28 isolated AVR, 1 supracoronary graft interposition, 1 Bentall operation). 6 patients underwent double valve (mitral and aortik valves), 1 patient, triple valve (aortic, mitral, tricuspid valves) surgery and 1 patient had pulmonary valvotomy. 4 of the patients who received MVR andcoroneray surgery, had also left ventricular aneurysm repair at the same session. 8 patients were lost at early post operative period (within first 30 days). Overall hospital mortality was 8.9%. Deaths were ocurred as a results of low cardiac output in most of the cases, and all of these cases were preoperatively NYHA class III-IV patients. Early mortality in coronary bypass and mitral valve intreventions was 9.6%, where as in coronary bypass and aortic valve cases it was 6.6%. The postoperative mean follow up periods aailable for 72 patients were 42 months (range, 5 months to 7 years). There were 6 late deaths (8.2%). Of the remaining patients, 94% were in NYHA class I functional capacity in their postoperative lives. The results of this study, like lots of others in the literature have proven us that coronary bypass operations to gether with valvuler operations can be done with low early mortality rate and satisfactory late term results. The most important factors that effects the postoperative early and ate mortality are preoperative functional capacity, left ventricular functions and myocardial protection techniques used in the operations.

Toplumda iskemik kalp hastalığı (İKH) sıklığı ve myokardial revaskülarizasyon ameliyatlarının hızla artmasına paralel olarak, aorta-koroner bypass (ACBG) ile birlikte kapak patolojilerine yönelik cerrahi girişimlerin yapılması da yaygınlaşmıştır.

Romatizmal kalp hastalığı veya dejenaratif bir hastalığa bağlı olarak meydana gelen aort ve mitral kapak patolojileri dışında İKH’na bağlı mitral yetersizliği, koroner arter hastalığının ciddiyetine göre %4 ile %30 arasında değişen bir sıklıkla görünmektedir [4]. İskemik mitral yetersizliği, papiller adale rüptürü ya da iskemisi sonucu meydana gelmektedir[2,4,11]. Kapak ve ACBG grişimlerinin birlikte yapıldığı ameliyatlar, bunların ayrı ayrı yapıldığı durumlardan daha yüksek risk taşımaktadır [3,13,16]. Bilhassa iskemik mitral yetersizliği bulunan hastalarda erken ve geç dönem ölüm oranları, dejeneratif veya romatizmal kalp hastalığına bağlı mitral kapak patolojilerine göre daha yüksektir[6,8,10]. Bu durum çift kapak replasmanı ile birlikte yapılan ACBG ame-liyatlarında daha belirgin bir artış göstermektedir [1,5,7,15].

Bu çalışmada, 1986-1993 yılları arasında İ.Ü. Kardiyoloji Enstitüsü Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı’nda, Kombine kapak ve İKH nedeniyle ameliyat edilen hasta ların dağılımı, cerrahi tedavi ve sonuçları sunulmaktadır.

Yöntem

Hastaların Özellikleri: İ.Ü. Kardiyoloji Enstitüsü Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı’nda Kasım 1986-Şubat 1993 tarihleri arasında, yaşları 40-75 yıl (ortalama 60.3 yıl) arasında değişen 90 hasta kombine kapak ve koroner arter hastalığı nedeniyle ameliyat edildi (Tablo I). Tüm hastalara sol kalp kateterizasyonu ve koroner anjiografi yanında ekokardiografik inceleme yapıldı. İKH eşliğinde 52 olguda (%57.8) mitral kapak patolojisi (11’i iskemik nedene bağlı), 30 olguda (%33.3) aort kapak patolojisi, 7 olguda (%7.8) kompleks kapak patolojisi tespit edildi. 1 olguda ise pulmoner stenoz bulundu (Tablo II). Koroner hastalığının dağılım; 31 hastada tek damar, 28 hastada 2 damar, 29 hastada 3 damar, 2 hastada da sol ana koroner hastalığı şeklinde idi. Ayrıca bu hastaların 4’üne sol ventrikül anevrizması (SVA), 2’sine de çıkan aort anevrizması eşlik ediyordu (Tablo III). New York Heart Association (NYHA)’ın fonksiyonel durum sınıflamasına göre, hastaların 16’sı class II (%17.7), 60’ı class III (%66.6), 12’si class IV (%13.3) efor kapasitesine sahipti. 41 hastada önceden geçirilmiş myokard infarktüsüne ait EKG bulguları saptandı (Tablo I). Ayrıca romatizmal mitral kapak hastalığı bulunan hastalardan 4’ü kapalı komissürotomi geçirmişti.

Hastalarda mitral yetersizliğinin şiddeti sol ventrikülografi ile tayin edildi. Buna göre; sağ ön oblik pozisyonda opak madde enjeksiyonu ile sol atrium konturlarının belirlenmesi ve bir kalp siklusun sonunda opak maddenin temizlenmesi “hafif yetersizlik” olarak kabul edildi. Kontrastın sol ventrikül ile birlikte sol atriumu da aynı yoğunlukta tamamen doldurulması ve bunun bir ile iki kalp siklusu boyunca devam etmesi “orta derece yetersizlikli” olarak değerlendirildi. “Ciddi yetersizlik” ise, opak maddenin sol atriumdan pulmoner venlerin içine yayılıp bunun iki veya daha fazla kalp siklusu boyunca devam etmesi halinde kabul edildi. Hafif derecede mitral yetersizliği bulunan olgularımızda, bu kapağa yönelik cerrahi girişim yapılmadı.

Aort yetersizliği derecesi, aort köküne yapılan enjeksiyon ile değerlendirildi. Kontrast maddenin sol ventrikülü tamamen doldurmadığı az miktardaki kaçakları “hafif (+)” yetersizlik olarak kabul edildi. Daha fazla kontrastın sol ventrikülü tamamen doldurduğu, fakat kontrast yoğunluğunun aortadan daha az olduğu durumlar “orta (++)” derece olarak değerlendirildi. Sol ventrikülü dolduran opak maddenin aorta ile aynı yoğunlukta olması “orta ciddi (+++)” yetersizlik olarak değerlendirildi. Hafif yetersizlik gösteren aort kapak hastalarında da bu kapağa yönelik girişim yapılmadı. Orta derecede aort yetersizliği olan hastalarda ise; ameliyat sırasında aort kökünden verilen santral kardiopleji ile yeterli aort kökü basıncı sağlandığı takdirde yine bu kapak ile ilgili bir cerrahi girişim uygulanmadı.

Ameliyat tekniği: Bütün hastalara ameliyat-hanede Swan-Ganz kateteri yerleştirilerek sol atrium basınçları izledi. Ameliyatlar standart kardiopulmoner by-pass (CPB) tekniği ile 26°C – 28°C genel hipotermi altında yapıldı. 20 dakikalık aralarla antegrat yoldan (orta ve ileri derecede aort yetersizliği olan hastalarda doğrudan koroner ostiumlardan) hiperkalemik soğuk kristalloid kardiopleji verildi. Ayrıca, tüm hastalarda cerrah işlem tamamlandıktan sonra, aort klempini kaldırmadan evvel terminal sıcak kan kardioplejisi (TSKK) uygulandı. Toplam 38 hastada arteriel greft (internal mamaria arteri) kullanıldı (%43.3). Bunların 35’inde sadece sol internal mamaria arteri (LİMA), diğer 3’ünde ise sağ ve sol (LİMA-RİMA) Birlikte kullanıldı. Safen ven distal anastomozları tamamlandıktan sonra kapağa yönelik girişimler yapıldı ve en son arteriel greftler yerleştirildi. Olgularımızda distal anastomoz sayısı 1 ile 5 arasında değişmiştir (ortalama 2.4). SVA bulunan 4 hastadan 2’sine rezeksiyon, 1’ine plikasyon, diğerine de posterior yama ile tamir yapıldı. Çıkan aort anevrizması olan iki hastadan birine Benthall ameliyatı, diğerine suprakoroner greft uygulandı (Tablo IV). Mekanik kapak takılan tüm hastalara postoperatif antikoagülan (Warfarin) ve antiagregan (aspirin + dipridamol) tedavi başlandı. Plasti yapılan hastalarda ise antiagregan tedavi yanında 3 ay süreli antikoagülan tedavi uygulandı.

Bulgular

Postoperatif erken dönemde (0-30 gün) toplam 8 hasta kaybedildi (%8.9). Bunlardan 3’ü düşük kalp debisi nedeniyle CPB’dan ayrılamayarak peroperatif exitus oldu. CPB çıkışında hastaların %90’ına orta dozunu üzerinde, %10’una ise orta dozda inotropik destek uygulanırken, toplam 11 hastaya intraaortik balon pompa (IABP) yerleştirildi.

Postoperatif erken dönemde, 2 hasta düşük kalp debisi (1’i peroperatif antero-septal Mİ nedeniyle), 1 hasta solunum yetmezliği ve bilateral internal mamaria arteri kullanılan 1 hastada medinastinit + septisemi ile yoğun bakım ünitesinde kaybedildi. 1 hasta ise ani ventriküler aritmi ile serviste öldü (Tablo V).

9 hastamız takipten kopmuş olup, diğer 73 hasta 5 ay ile 7 yıl arasında (ortalama 42 ay) değişen sürelerde takip edildi. 1 hasta ameliyattan 2 ay sonra akut gastrointestinal kanama ile, 2 hasta da serebrovasküler olay nedeniyle kaybedildi. 2 hastanın ise belirlenemeyen bir sebeple evde ani ölümü bildirildi. 1 hastamız operasyonda 2 yıl sonra akciğer Ca ile kaybedildi (%8.2). Kliniğimize göğüs ağrısı ile müracaat eden 3 hastada akut myokard infarktüsü tespit edildi (Tablo VI).

Polikliniğimizde periodik aralıklarla takip edilen hastaların %94’ü NYHA class I-II, %6’sı class III efor kapasitesine sahip olup, bu gruptaki hastalar orta derecede konjestif kalp yetmezliği tablosunda diüretik ve dijitale bağımlı olarak yaşamlarını sürdürmektedirler. Ayrıca 7 hastada, medikal tedavi ile kontrol altında tutulan stabl angina pektoris tespit edildi.

Tartışma

Kapak ve koroner by-pass girişimlerinin birlikte uygulandığı ameliyatların mortalitesi, bu ameliyatların izole yapıldığı durumlardan daha yüksek olduğu birçok merkez tarafından bildirilmiştir [3,4,12,13,16]. Bunda, hastaların genellikle ileri yaş grubunda bulunmaları, ameliyatlarda iskemik sürenin uzun olması ve her iki hastalığa ait riski birlikte taşımaları önemli rol oynamaktadır [2,5,6].

Literatürde, ACBG ile birlikte aort kapak replasmanı (AVR) yapılan hastalarda erken mortalitenin ortalama %6 olduğu, bu oranın mitral kapak replasmanı (MVR) uygulananlarda %9, iki veya daha fazla kapak müdahalesi yapılanlarda ise ortalama %12 olarak belirtilmiştir[1,3,5,10,13,15].

Bizim serilerimizdeki ölüm oranları da bu yayınlarla paralellik göstermektedir. Kliniğimizde izole mitral kapak ameliyatlarındaki hastane mortalitesi %3.5 olup, aort kapak girişimlerinde bu oran %3.2 dolayındadır. Tek başına ACBG ameliyatlarındaki hastane mortalitemiz ise %1.6’dır. Çalışmamızda; mitral kapak ile beraber ACBG Yapılan 52 hastadan 5’i erken dönemde kaybedilmiş olup, mortalite %9.6 oranlar belirlenmiş. Bu durum AVR ile kombine ACBG yapılan olgularda %6.6 (30 hastada 2 exitus) olarak tespit edildi (Tablo V). Ayrıca, iskemik mitral kapak hastalığının diğer etiyolojilerine oranla daha fazla risk oluşturduğu Czer ve arkadaşları tarafından belirtilmiştir [2,6]. Ancak Lytle’nin çalışmasında bu durumun hastane mortalitesinden ziyade geç dönem mortaliteye etkili olduğu bildirilimiştir[8,10]. Gue-Wei He ve arkadaşları ise, etiyolojilerine göre (iskemik, dejeneratif, romatizmal, infektif olmak üzere) 4 gruba ayrıldıkları mitral kapak ile kombine ACBG ameliyatı yapılan hastalarda erken ve geç mortalite açısından anlamlı fark bulamamışlardır(4). Pinson ile arkadaşlarının [11] erken ve geç mortalitenin mitral yetmezliğinin derecesi ile ilgili oluduğu ifade etmelerine karşın, Gue-Wei He ve arkadaşları [4]. 136 hastalık serilerinde mitra yetersizliğinin derecesi ile mortalite arasında anlamlı bir ilişki bulamadıklarını bildirmişlerdir. Aynı araştırmacılar, ameliyat öncesi fonksiyonel kapasitenini hastane mortalitesini önemli derecede etkilediğini çalışmalarında göstermişler ve New York Heart Association (NYHA) class IIII olan hastalarda %5.5 dolayındaki erken mortalitenin class IV hastalarad %18.8 gibi bir orana çıktığını ifade etmişlerdir [4].

Çalışmamızda; iskemik mitral yetmezliği bulu-nan hastalarda erken mortalite %18 (11 hastada 2 exitus) olmasına karşılık, iskemi dışı sebeplerle meydana gelen mitral kapak patolojilerinde bu oran %7.3 (41 hastadan 3’ü kaybedildi) olarak bulundu (Tablo VII). Bu sonuçlar Czer ve arkadaşlarının sonuçlarına uymaktadır. Ancak, serimizde iskemik mitral yetersizliği gösteren hasta sayısının düşük olması ve bu grupta kaybedilen 2 hastadan birinde aynı zamanda geniş bir sol ventrikül anevrizması bulunması anlamlı bir farkın ortaya çıkmasına sebep olmuş olabilir. Bununla birlikte peroperatiuar kaybedilen 3 hastanın ameliyat öncesinde NYHA class I efor kapasitesine sahip olmaları ve yine postoperatif erken dönemde düşük kalp debisi sonucu kaybedilen hastaların da NYHA class III-IV efor kapasitesi yanında ciddi sol ventrikül fonksiyon bozukluğu göstermeleri Gue-Wei He ve arkadaşlarının düşüncelerini de desteklemektedir.

Literatürde, AVR ile kombine ACBG ameliyatlarına ilişkin erken mortalite ortalama %6 olarak bildirimiştir [13,14,16]. Kirkin ve ark. ise kendi serilerinde bu oranı %3.6 olarak yayınlamışlar ve ACBG’nin, izole aort kapak girişimlerindeki erken mortalite riskini çok arttırmadığın ancak, geç dönem ölüm oranı üzerine olumsuz etkisi olduğunu ifade etmişlerdir[7].

Çalışmamızda, bu hasta grubuna ait erken mortalite %6.6 (30 hastada 2 exitus) olarak literatürde bildirilen değerlere paralellik göstermektedir. Ayrıca aort kapak patolojileri 28 hastada romatizmal (%93), 2 hastada ise dejeneratif nedenlere bağlı idi. 70 yaşın üzerindeki bir hastamız düşük kalp debisi nedeniyle kardiopulmoner by-pass’tan ayrılamayarak peroperatiuar kaybedildi. Bu hastada aort kapağının ileri derecede kalsifikasyon göstermesi ile birlikte koroner arter kalitesinin oldukça kötü olması ve LAD’ye açık endarterektomi uygulanması aort klemp zamanını uzamasına neden olmuştur. Diğer bir hasta ise postoperatif 8.gün serviste ani aritmi ile kaybedilmiştir.

Kirklin ve ark. aort kapak girişimi yapılan hastalarda arteriel greft kullanılmasını öner-mektedirler [7]. Biz AVR yaptığımız 30 hastadan 22’sine internal mamaria arter (İMA) kullandık. Böylelikle, aort duvar devamlılığı bozulan bu hastalarda proksimal anastomoz sayısı minimale indirilmektedir.

İki veya daha fazla kapak girişimi ile birlikte ACBG yapılan olgular literatürde sınırlı olup, bunlara ait erken mortalite %12 ile %17 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir [1,5,15]. Bizim serimizde 7 hastadan biri erken dönemde düşük kalp debisi ile kaybedilmiştir(%14.3).

Kapak girişimi ile birlikte ACBG yapılan hastalarda, mortaliteyi etkileyen önemli unsurlardan birinin de uzun iskemi zamanı olduğu çeşitli yayınlarda bildirilmiştir [9,14]. Bu hastaların myokard fonksiyonları genellikle sınırlı olup peroperatuar ciddi koruma yöntemlerini zorunlu kılmaktadır [1,9].

Bizim hasta grubumumuzda da erken dönemde kaybedilen 8 hastadan 6’sı 90 dakikanın üzerinde iskemi zamanına sahipti. Bu nedenle, çok iyi bir myokard korunması için distal anastomazların öncelikle lapılıp, her biir tamamlandığında bu yollada kardiopleji vermek imkanı sağlanmıştır. Ayrıca tüm hastalarda 20 dakikalık aralarla santral kardiopleji ile birlikte topikal soğuk uygulama tekrarlandı. İlave olarak, reperfüzyon hasarını önlemek amacıyla, aort klempi açılmadan önce terminal sıcak kan kardioplejisi (TSKK) uygulandı. Bununla beraber ideal bir myokard koruma tekniği konusunda henüz tam bir fikir birliğine varılamamıştır. Sonuç olarak, çeşitli yayınlarda da belirtildiğ gibi kapak ile kombine ACBG girişimlerinde sonra tatmin edici bir yaşam oranı sağlanmaktadır. Etkili myokard koruma yöntemleri ile bu ameliyatların riski önemli derecede azalmıştır. Ancak bu hastalarda, ameliyat öncesi fonksiyonel kapasite ile sol ventrikül fonksiyonları erken ve geç mortalite dışında postoperatif yaşam kalitesini de etkileyen en önemli faktörlerdir.

Kaynaklar

1) Akins CW, Buckley M], Daggett WM, et al: Myocardial revascularization with combined aortic and mitral valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 90:272-277,1985.

2) Czer LS, GRay RJ, De Robertis MA, et al: Mitral valve replacement impact of coronary artery disease and determınants of prognosis after revascularization. Circulation 70 (Suppl 1): 1-198,1984.

3) DiSeSa VJ, Cohn LH, Collins JJ, et al: Determinants of operative survival following combined mitral valve replavement and coronary revascularization. Ann Thorac Surg 34:482-489,1982.

4) He GW, Hughes CF, Mc Caughan B, Thomson DS, Leckie BD, Yang CQ: Mitral valve replavement combined with coronary artery operation determınants of early and late results. Ann Thorac Surg 51(6):916-22, discussion 923.1991 June.

5) Jack M, Matloff, Lawrence C. Czer: Cardiac valve replacement in the presence of coronary atherosclerosis. Jack M Matloff, Cardiac Valve Replacement, Boston/Martinus Nijhoff Publisling p. 121,1984.

6) Kirklin JW, Barrott-Boyes BG: Cardiac Surgery New York, John D. Wiley p. 472,1993.

7) Kirklin JW, Barrott-Boyes BG: Cardiac Surgery New York, John D. Wiley p. 525-577,1993.

8) Lytle BW: impact of coronary artery disease on valvuler heart surgery. Cardiol Clin 9(2):301-14,1991.

9) Lundlell DC, Laks H, Geha AS, et al: The importance of myocardial protection in combined aortic valve replacement and myocardial revascularization. Arin Thorac Surg 28:591-608,1978.

10) Lytle BW, Cosgrowe DM, Çili CC, et al: Mitral valve replacement combined with myocardial revascularization: early and lateresults for 300 patinets, 1970 to 1983. Circulation 71:1179-90,1985.

11) Pinson CW, Çobanoğlu A, Metzdorff MT, GRunkemeir GL, Kay PH, Starr A: Late surgical results for ischemicmitral regurgitation. Role of wall motion score and severity of regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 88:663-72,1984.

12) Rankim JS, Hickey MS, Smith LR, Debruijn NP, Clements FM, et al: Current management of mitral valve incompetence associated with coronary artery disease. J Card Surg 4(l):25-42,1989.

13) Reed GE, Sanondos GM, Pooley RW, et al: Resuets of combined valvuler and myocardial reascularization operations. J Thorac Cardiovasc Surg 85:422-426, 1983.

14) Stahle E, Bergstrom R, Nystrom S, Hansson HE: Early results of aortic valve replacement with or without connomitant coronary artery bypass grafting. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 25(1):29-35, 1991.

15) Stephenson LW, Edie RN, Harken AH, et al: Combined aortic and mitral valve replacement: Changes in practiceand prognosis. Circulation 69:640-644,1984.

16) Wisoff BG, Fogel R, Weisz D, et al: Combined valve and coronary artery surgery. Ann Thorac Surg 29:440-43,1980.