Özet

Videothoracoscopy has reached a firm place in thoracic surgery and with the advantages of minimally invasive surgery applied in the diagnosis and treatment of thoracic diseases. 37 procedures were :, , conducted in 29 patients between June 1993 - June 1994 in our clinic. The procedure were: pleural biopsy (n=14), Thoracal sympatectomy (n=ll), bullectomy (n=4), parietal pleurectomy (n=3), Pericardial window (n=2), wedge resection (n=2), and nerilemmoma extirpation. Videothoracoscopy could not applied in öne cases because of dense adhesions. No emergency öpen thoracotomy was needed. Videothoracoscopy offers small insicion, less pain, and shorter hospital stay with the disadavantages of loss of 30 vision and palpation.

Videotorakoskopik cerrahi, günümüzde sağlam temellere ulaşmıştır. Uzun yıllar sınırlı uygulamalarda kullanılan torakoskopi 1980'lerin başında Toraks içi patolojilerin tanı ve tedavisinde yaygınlık kazanmış, 1990'ların başında endokamera ve video teknolojisindeki gelişmelere paralel, laparoskopinin ardından gelişme olanağı bulmuştur. Plevral biopsi, spontan pnömotoraksın tedavisi, torakal sempatektomi gibi başlangıç uygulamalarının yanı sıra, mediasten kitlelerinin ekstirpasyonu, özefagus cerrahisi, perikardial vvindovv ve lobektomi ve pnömonektomi dahil her türlü akciğer rezeksiyonu gibi cerrahi girişimler yapılır olmuştur[1].

Yöntem

Haziran 1993 - Haziran 1994 tarihleri arasında 29 hastaya 37 Videotorakoskopik girişim yapılmıştır. Yaşları 16-65 arasında ortalaması 39'dur. işlemler bir olgu dışında genel anestezi altında çift lümenli tüp uygulaması ve tek akciğer ventilasyo- nu ile gerçekleştirilmiştir. Videotorakoskopi uygulama endikasyonları Tablo I'de ve yapılan işlemler Tablo II de gösterilmiştir.

Bulgular

Tekrarlanan torasentez ve plevral biopsilere rağmen, tanı konulamayan 12 olguda ve ayrıca Intersitisyel fibrozisli bir olguda ve perikard tamponu ile birlikte plevral effüzyonu olan bir olguda olmak üzere 14 plevral biopsi alınmıştır. Plevral biopsi sonuçlan Tablo IU'de gösterilmiştir.

Bilateral olmak üzere Raynaud Hastalığında ve nörovasküler hastalık, Buerger ve hiperhidroz nedeniyle 11 torakal sempatektomi yapılmıştır. Dört Spontan pnömotoraks olgularının 2'sinde persistans ve 2'sinde rekürrens nedeniyle 4 Büllektomi ve 3 Apikal plörektomi yapılmıştır. Bir olguda malign perikardial tamponad ve tamponadla birlikte plevral effüzyonu olan bir olguda olmak üzere 2 perikardial pencere açılmıştır. İntersitisyel fibrozis düşünülen bir olguda akciğer biopsisi için ve bir olguda metastatik lezyon nedeniyle wedge rezeksiyon yapılmıştır. Arka mediastede lokalize kitlesi olan olguda nörilemmoma öntanısı ile kitle ekstirpasyonu yapılmıştır.

Bir olguda yoğun plevral yapışıklık nedeniyle planlanan Videotorakoskopik sempatektomi gerçekleştirilememiştir (%3.4). Videotorakoskopi uygulamamız sırasında acil açık torakotomi gereği doğmamıştır. Hiçbir olgumuza peroperatif ve postoperatif kan transfüzyonu yapılmamıştır. Operasyon süreleri işlem farklılığına göre değişmekle birlikte, gittikçe azalmakta ve torakal sempatektomi ve spontan pnömotoraks gibi işlemlerde yarım saatin altına inmiş durumdadır. Hastanede kalış süresi l ile 5 gün arasında ve ortalama 2.4 gündür. Bir olgumuzda posttorakotomi ağrısı gelişmiştir (%3,4).

Videotorakoskopi endikasyonlar

Yapılan işlemler

Plevral Biopsi Sonuçlan

Tartışma

Videotorakoskopi toraks içi patolojilerin tam ve tedavisinde minimal invaziv cerrahi olanaklarını sunarak çığır açmıştır[]. Plevral hastalıkların yaklaşık %25'inde tekrarlanan torasentez ve plevral biopsilere rağmen tanıya ulaşılamamaktadır[2]. Buna neden olarak plevral patolojinin adacıklar şeklinde dağılması ve uygun alandan ve yeterli materyal alınamaması gösterilebilir. VATS ile plevral yüzey geniş olarak gözlemlenmekte ve yerinden uygun biopsiler alınmakta ve tanı oranı %100'e ulaşmaktadır. Ayrıca ampiyem olgularında debritman ve irrigasyonlar ile dekortikasyona gidiş azaltılır. Spontan pnömotoraksta ve torakal sempatektomide VATS standart yaklaşık olmaktadır[3-4]. Bul rezeksiyonu endostaplerler ile gerçekleştirilmekte ve komplet apikal plörektomi yapılmaktadır[5]. Nörinom ve mediastinal kistlerin ekstirpasyon ve aspirasyonu rutin olarak yapılmaktadır[6-7]. Tümör cerrahisinde yeri tartışmalı olmakla birlikte, klasik cerrahi prensipler terk etmeden kullanımı geliştirilebilir. Ayrıca evrelemede yararlı olabilir[8]. Travmada artan oranda kullanma potansiyeli taşı- maktadır[8].

VATS küçük insizyona bağlı düşük postoperatif ağrı ve bunun sağladığı düşük atelektazi ve pnömoni insidansı ve kısa hastanede kalış avantajlarına sahiptir[10]. Posttorakotomi sendromu görül me sıklığı serimizde %3.4 gibi torakotomiye kıyasla 10 kere daha azdır[11].

Kliniğimizde başlangıç döneminde geniş hasta spektrumunda uygulanmıştır. En çok uyguladığımız işlemler olarak plevra biopsilerinde yüksek tanı değeri taşımaktadır. Torakal sempatektomilerde ve spontan pnömotoraksta klasik torakotominin kesin alternatifidir. Anestezi uyumu ile acil olgularda artan oranda kullanmayı planlamaktayız.

VATS uygularken klasik cerrahi temelleri yeni teknik adına feda etmemeliyiz. Uzun vadede fayda-maliyet açısından minitorakotomi ile prospektif randomize çalışmalar yapılmalıdır.

Kaynaklar

1) Mack MJ, et al: Present role of thoracoscopy in the diagnosis and treatment of disease of the chest. Ann Thorac Surg 54:403-9,1992.

2) Boutin C, Astoul P, Seitz B: The role of thoracoscopy in the evaluation and the management of pleural effusins. Lung 168:1113-21,1990.

3) Nathanson LK, Shimi SM, VVood RAB, Cuschieri A: Videothoracoscopic liation of bulla and pleurectomy for spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 52:316-19,1991.

4) Urschel HC: Dorsal sympatectomy and management of thoracic outlet syndrome vvith VATS. Ann Thorac Surg 56:717-20,1993.

5) VValler DA, Yörük Y, Morritt GN, Forty J, Dark JD: Videothoracoscopy in the treatment of spontaneous pneumothorax: an initial experience. Ann Roy Coll Surg Eng 75:237-40,1993.

6) Hazelrigg SR, Landreneau RJ, Mack JM, Acuff TE: Thoracoscopic resection of mediastinal cysts. Ann Thorac Surg 56:659-60,1993.

7) Naunhem KS: Videothoracoscopy for masses of the mediastinim. Ann Thorac Surg 56:657-8,1993.

8) Kirby TC: Thoracoscopic lobectomy. Ann Thorac Surg 56:1285-89,1993.

9) Goraeber GM, Jones DR: The role of Thoracoscopy in thoracic trauma. Ann Thorac Surg 56:6468,1993.

10) Conacher İD: Pain relief after thoracotomy. Bri J Anaes 65:806-12,1990.