Özet

Background: The aim of the study is to review our experience in patients with vasculary injuries complicated by fracture or dislocation of extremities.

Metods: This study is included 20 patients with vasculary injuries complicated by fracture or dislocation of extremities, admiting to our hospital between February to September 1999. Nine penetrating wound and 11 blunt injuries occured in 16 men and 4 women the age of patients ranged between 8 and 47 years. Most of vasculary injuries were seen in lower extremities (80%). The mean time between injury and surgery was 5.8 ± 3.7 hours. Two preoperatif angiography was performed. Two primary amputation was performed without attempted salvage. Two legs were amputated secondarily from 2 days to 17 days after initial injury despite intensive efforts to save them.

Result: Totally 19 arterial and 15 venous reconstructions were performed. Vascular reconstructions was primarly performed in 3 of 11 patients in whom internally or externally fixation needed for orthopedic stabilization. Except for 1 patient with subclavian artery injury in whom 8 mm PTFE greft was used for reconstruction, saphenous vein was used for all the other reconstructions. Four fasciotomies were performed on the 16 lower extremity vascular injuries.

Conclusions: The patients, who have vascular injury associated with fracture and dislocation of extremity, should be operated on without arteriography. Orthopedic stabilization sould be performed first before revascularization in patient with no active bleeding and no ischemic sign in injured extremity. A fasciotomy should be performed in patients with the long ischemic time or if venous reconstruction has been performed, or if there has been large soft tissue injury, or if postoperative compartment syndrome has developed. Venous reconstruction should also be performed if injured vein has been sole and major source for venous return. Otogenic vein greft for vascular recontruction should be used primarly.

Vasküler yaralanma insidansının ortopedik fraktür veya dislokasyon nedeniyle hospitalize edilen hastalarda %6.5 olduğu bildirilmiştir [1]. Bu oranın hem üst, hem de alt ekstremitede kombine fraktürü bulunanlarda ve dizde dislokasyonu bulunan hastalarda daha yüksek olduğu belirtilmiştir. Ortopedik fraktür veya dislokasyonla birlikte bulunan vasküler yaralanmaların teşhisinde gecikme, ya da etkin tedavinin yapılamaması hasta ekstremitesinin ve hayatının kaybı gibi ciddi komplikasyonlara neden olmaktadır. Fraktür veya dislokasyonla birlikte vasküler yaralanması olan hastalarda amputasyon oranı %26 olarak bulunurken, izole vasküler yaralanması olan hastalarda bu oran sadece %0.6 olarak bulunmuştur [2]. Ekstremite ve hasta hayatının kurtarılması bakımından vasküler yaralanmanın hızlı tespiti, resüssitasyon ve revaskülarizasyon oldukça önemlidir. Fraktür veya dislokasyonla birlikte olan vasküler yaralanmaların tedavisinde hızlı bir gelişme kaydedilmesine rağmen halen bazı klinik problemler ve tartışmalı durumlar mevcuttur. Bunlar revaskülarizasyon veya primer amputasyon gerekli hastaların ayırımı, şüpheli durumlarda arteriyografi uygulama gerekliliği, ekstremitede birden fazla doku yaralanması olan hastalarda önceliğin hangisinde olacağı ve venöz yaralanmalarda seçilecek cerrahi yöntemin (ligasyon-rekonstrüksiyon) belirlenmesindeki zorluklardır.

Biz bu çalışmamızda, bu grup hastalardaki klinik uygulamalarımızı aktarmayı ve klinik sonuçlarımızı incelemeyi amaçladık.

Yöntem

İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi‘nde Şubat ve Eylül 1999 tarihleri arasında ortopedik fraktür veya dislokasyonla birlikte vasküler yaralanması olan 20 hasta çalışmaya dahil edildi. Aktif kanaması olan hastalarda kanama kontrolü direkt bası ile sağlandı, asla turnike kullanılmadı. Tüm hastalarda damar yolu açılarak uygun mayi replasmanı ile resüssitasyona başlandı. Mortaliteyi arttırabilecek diğer organ yaralanması olasılığı nedeniyle tüm sistem muayeneleri rutin ve sistematik olarak yapıldı.

Ekstremitede "crush" tipi yaralanma varlığı, motor-sensoriyel kayıp olması, kapiller venöz dönüş yokluğu, yüzeyel venlerin kollapsı, soğukluk ve paralizi olması, his olmaması, palpasyon yokluğu ile birlikte hiç perfüzyon olmaması ve iskemi süresinin 6 saatten fazla olması, sıvı resüssitasyonuna rağmen inatçı hipotansiyon varlığı, hayatı tehdit edebilecek diğer bir organ yaralanmasının varlığı revaskülarizasyon yerine primer amputasyon uygulanması için endikasyon olarak kabul edildi.

Distal nabızsızlık, kontrol edilemiyen veya pulsatil kanama, belirgin derecede soğukluk, yaralanmanın altında siyanoz, genişleyen veya büyük hematom, üfürüm veya tril varlığı major vasküler yaralanma bulguları olarak kabul edildi. Bu bulguları taşıyan hastalar arteriyografi yapılmaksızın operasyona alındı. Preoperatif arteriyografi, major bulgusu olmayan, ancak potansiyel vasküler yaralanma bulgusu, (palpasyonla nabzı olmayan, ancak perfüzyonu olan ekstremite varlığı) olan hastalarda tanı amacıyla yapılırken, aynı ekstremitede birden çok vasküler yaralanmaya bağlı vasküler patolojinin lokalize edilemediği ve hemodinamik olarak stabil olan hastalarda operatif plan amacıyla yapıldı [3]. Arteriyografide obstrüksiyon, ekstravazasyon, arteriyo-venöz fistül, dolma defekti / duvar düzensizliği veya anevrizmatik formasyona rastlanması major vasküler yaralanma bulguları olarak kabul edildi [4] .

İskemi süresi uzun olmayan vakalarda ortopedik fiksasyon revaskülarizasyondan önce yapıldı. Arteriyel ve venöz yaralanmanın birlikte olduğu hastalarda, yaralanan ven venöz dönüş için major ve tek ise venöz rekonstrüksiyon öncelikle yapıldı [5]. Ön kolda radiyal veya ulnar arterden biri salim ve elde iskemik bulgu yok ise, alt ekstremitede popliteal arter distalinde anterior ya da posterior tibial arterlerden biri salim ve iskemi bulgusu yok ise yaralanan artere ligasyon uygulandı. Bu arterler birlikte yaralandı ise her ikisine birden rekonstrüksiyon uygulandı. Total vasküler yaralanmalarda yaralanan segment çıkarılıp yerine greft interpozisyonu yapılarak, kısmi lezyonu olan yaralanmalarda ise yaralanan bölüm primer olarak veya safen “patchplasty” yöntemi kullanılarak onarıldı. Greft interpozisyonu için 1 vaka hariç tümünde safen ven kullanldı. Safen ven, vasküler yaralanma olmayan diğer ekstermiteden alındı.

Yeterli debritman mutlaka yapıldı. Doku defekti olan hastalarda rekonstrüksiyon uygulanan tüm vasküler yapılar mutlaka beslenmesi iyi olan dokularla örtüldü, gerekiyorsa muskulokutanöz greftler kullanıldı.

Fasyotomi iskemi süresi uzun olan, venöz rekonstrüksiyon uygulanan ve yaygın yumuşak doku yaralanması olan hastalara primer, klinik olarak postoperatif kompartman sendromu geliştiği düşünülen hastalara da sekonder olarak uygulandı. Fasyotomi iki taraflı insizyonla dört kompartmanı da kapsayacak şekilde yapıldı [4,6-8].

Kontrendikasyonu bulunmayan tüm hastalar operasyonda 50-100 Ü/kg heparin ile sistemik olarak heparinize edildi. Venöz rekonstrüksiyon yapılan vakalarda erken postoperatif dönemde heparinizasyona 500-1000 Ü/h intravenöz infüzyonla devam edildi. Alt ekstremite ortopedik fraktürü olan hastalarda derin venöz tromboz ve buna sekonder pulmoner emboli riskini minimalize etmek için antikoagülan proflaksisi uygulandı. Tetanoz, gazlı gangren ve antibiyotik proflaksisi gereğine uygun şekilde rutin olarak yapıldı.

Bulgular

Yirmi hastanın 16’sı erkek, 4’ü kadındı ve yaş ortalamaları 26 ± 6.5 yıl idi. Dört hasta geldiğinde şok tablosunda iken, 16 hasta hemodinamik olarak stabildi. Yaralanma ile cerrahi girişim arasındaki süre 12 hastada 6 saatin altında, 7 hastada 6-12 saat arasında, 1 hastada 12 saatin üzerinde ve ortalama 5.8 ± 3.7 saat idi.

Preoperatif arteriyografi subklavyan arter yaralanması şüphesi olan ve kolda iskemik bulgusu olmayan bir hastada tanı amacıyla yapılırken, alt ekstremitede multisegmenter kemik fraktürü bulunan bir hastada yaralanma seviyesinin tespiti ve operatif plan amacıyla yapıldı. Beş hastada izole arter yaralanması ve 2 hastada izole venöz yaralanma tespit edilirken 13 hastada hem arteriyel, hem de venöz yaralanmanın birlikte olduğu görüldü. Bir hastada ise 2 ayrı düzeyde arteriyel ve venöz yaralanma mevcuttu. Vasküler yaralanmalar en sık süperfisiyal femoral, popliteal, popliteal arter trifürkasyonu ve distalinde lokalizeydi (Tablo 1). Ortopedik stabilizasyon için 5 hastaya internal fiksasyon, 6 hastaya eksternal fiksasyon, 4 hastaya atel ile stabilizasyon, 3 hastaya ise traksiyon uygulandı.

Rekonstrüksiyonu mümkün olmayan "crush" tipi yaralanması olan 2 hastada primer amputasyon uygulandı. Popliteal arter ve distalinde 2 ayrı düzeyde hem arteriyel, hem de venöz yaralanma tespit edilen bir hastada çok parçalı kemik fraktürü, yumuşak doku ve kemik doku kaybı sebebiyle ortopedik fiksasyon öncesi vasküler rekonstrüksiyon yapılmasına ve reoklüzyon nedeniyle reoperasyon uygulanmasına rağmen ekstremite kurtarılamadı ve postoperatif 2. gün dizüstü amputasyon uygulandı. Başarılı vasküler rekonstrüksiyon uygulanan ancak postperatif kompartman sendromu gelişen bir hastada sekonder fasyotomi uygulanmasına rağmen ayak parmaklarında nekroz gelişmesi, bül formasyonu ve enfeksiyon nedeniyle post operatif 17. gün amputasyon uygulandı.

Arteriyel yaralanmanın 9’unda tam kesi, 4’ünde parsiyel kesi, 4’ünde kontüzyon ve 2’sinde multisegmenter yaralanma tespit edilirken, venöz yaralanmaların 6’sında tam kesi, 7’sinde parsiyel kesi, 2’sinde multisegmenter yaralanma tespit edildi. Vasküler rekonstrüksiyon uygulanan 18 hastada toplam 19 arteriyel ve 15 venöz rekonstrüksiyon uygulandı (Tablo 2). Bir hastada arteriyel reoklüzyon nedeniyle reoperasyon uygulandı. Subklavyan arter kontüzyonu nedeniyle arteriyel oklüzyon tespit edilen bir vakada arteriyel rekonstrüksiyon için sentetik greft (8 mm PTFE) kullanıldı. Vasküler rekonstrüksiyon için diğer tüm vakalarda safen ven grefti kullanıldı. Alt ekstremitede vasküler rekonstrüksiyon ile birlikte 3 hastada operasyonla eş zamanlı olarak, 1 hastada ise postoperatif kompartman sendromu gelişmesi nedeniyle sekonder olarak fasyotomi uygulandı.

Bir hastada hemopnömotoraks, 1 hastada visseral organ perforasyonu ve retroperitoneal hematom nedeniyle ek cerrahi girişim uygulandı.

Tartışma

Ortopedik yaralanma nedeniyle hospitalize edilen hastaların %6.5’inde vasküler yaralanma olduğu Bishara ve arkadaşları [1] tarafından bildirilmiştir. Amputasyon oranı ortopedik yaralanması olan vasküler yaralanmalı hastalarda bir hayli yüksek (%26) iken, ortopedik yaralanması olmayan vasküler yaralanmalı hastalarda sadece %0.6’dır [2]. Ortopedik fraktür ve dislokasyon ile birlikte olan vasküler yaralanmanın hızlı tespiti doğru ve etkin tedavisi (kanama kontrolü, hızlı sıvı resüssitasyonu, vasküler rekonstrüksiyon-revaskülarizasyon, debritman) hasta morbidite ve mortalitesinin azaltılması bakımından oldukça önemlidir.

Ciddi şekilde yaralanmış olan ekstremitede primer amputasyon veya revaskülarizasyon kararının verilmesi oldukça zordur. Amputasyon kararının verilmesinde objektif olarak yardım sağlayan skorlama sistemleri mevcuttur. Gregory ve arkadaşları [9] 1985 yılında MESS (Mangled Extremity Severity Score) , Howe ve arkadaşları [10] 1987 yılında PSI (Predictive Salvage Index), Johansen ve arkadaşları [11] 1990 Russell ve arkadaşları [12] ise 1991 yılında LSI (Limb Salvage İndex) skorlama sistemlerini tanımlamışlardır. Ertekin ve arkadaşları [13], primer amputasyon yapılabilecek hastaların seçilebilmesine olanak sağlayan Johansen skorlama sistemini kullandıkları bir çalışmada, skoru 7’nin üzerinde olan tüm hastalara amputasyon uygulandığını bildirmişlerdir. Ancak skoru 7 ve altında olan hastalarda da amputasyon oranının %35.4 düzeyinde olduğu da görülmektedir. Sonuç olarak Johansen skorlama sisteminin spesifitesinin yüksek olduğu (%100), ancak sensitivitesinin düşük olduğu (%78) görülmektedir.

Poole ve arkadaşları [14] yaptıkları bir diğer çalışmada ise, amputasyon ile yaş, yaralanma mekanizması, şok varlığı, yaralanma seviyesi, venöz yaralanma olması, venöz onarım yapılması, vasküler ya da ortopedik onarım sırası, fasyotomi, arteriyografi yapılması, iskemi süresi ve kan ihtiyacı yönünden istatistiksel olarak anlamlı korelasyon ilişkisi bulunmadığını göstermişlerdir. Aynı çalışmada arteriyel onarımda başarısızlık, ciddi yumuşak doku ve sinir yaralanması (Injury severity score = ISS skoru yüksek) varlığı ile amputasyon arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olduğu gösterilmiştir. Yine aynı çalışmada PSI, MESS, LSI sensitivitesinin sırasıyla %71, %77 ve %85 olduğu gösterilmiştir.

Crush tipi yaralamalarda yumuşak doku, adale ve kemik doku kaybı vardır ve sıklıkla sinir dokusu yaralanması da eşlik eder. Bu tip yaralanmalarda amputasyon oranının daha yüksek olduğu bildirilmektedir [15]. Bizim çalışmamızda primer amputasyon uygulanan her iki hastada crush tipi yaralanma mevcuttu ve bu iki hastanın Johansen skoru 7’nin üzerinde idi. Bir hastaya reoklüzyon nedeniyle uygulanan reoperasyona rağmen devam eden iskemi, ki bu hastada iskemi süresi 6 saatin üzerindeydi ve skoru 7’nin altında olmasına rağmen postoperatif 2. gün amputasyon uygulandı. Diğer bir hastaya ise yine skoru 7’nin altında olmasına rağmen postoperatif 17. gün enfeksiyon nedeniyle sekonder amputasyon uygulandı.

Klinik olarak bu tip hastalarda multidisipliner (ortopedi, vasküler cerrahi, plastik ve rekonstrüktif cerrahi) yaklaşım uyguluyoruz. Hastada rekonstrüksiyonu mümkün olmayan crush tipi yaralanma olması, ekstremitede motor-sensoriyal kayıp olması, tümüyle soğuk olup ekstremitenin kapiller venöz dönüşünün olmaması, yüzüyel venlerin kollapsı, hastada sıvı resüssitasyonuna rağmen düzelmeyen ve ısrar eden hipotansiyon ve şok tablosunun bulunması, ya da hayatı tehdit eden birincil önceliği bulunan diğer bir organ yaralanmasının olması durumunda primer amputasyon uyguluyoruz.

Distal periferik nabızları veya aktif kanaması olmayan hastalarda dislokasyon, ya da kemik fraktürüne sekonder olarak ekstremite konfigürasyonunun bozulmasına bağlı arteriyel kıvrılma veya spazm olabileceği akılda bulundurulmalı, eğer iskemi süresi de uzun değilse öncelikle acil servis girişim odasında manuel traksiyon ve atel ile ekstremite stabilizasyonu sağlanmalıdır. Bu stabilizasyon sonrası fizik muayenede vasküler yaralanma bulguları sebat ediyorsa hastalar operasyona alınmalıdır. Ancak ekstremite viabilitesi yönünden sorunu olmayan, bununla birlikte şüpheli pozitif vasküler yaralanma bulguları olan hastalara preoperatif verifikasyon yönünden noninvaziv (ultrasonografi), ya da invaziv (anjiyografi) tanısal yöntemler mutlak uygulanmalıdır.

Applebaum ve arkadaşlarının [16] yaptıkları bir çalışmada, künt alt ekstremite yaralanması olan hastalarda rutin arteriyografik inceleme sonucunda, rekonstrüksiyon gerektiren arteriyel yaralanma oranının %7.5 olduğu gösterilmiştir. Üstelik bu hastalarda yaralanma varlığı ve lokalizasyonunun fizik muayene ve noninvaziv doppler ultrasonografi ile kolayca konabildiği, bu yüzden preoperatif anjiyografinin uygun vakalarda selektif olarak yapılması gerektiği belirtilmektedir. İskemi süresi uzun olan ve majör vasküler yaralanma bulgusu olan hastalar arteriyografi çekilmeksizin ameliyata alınmalıdır, aksi durumda cerrahi prosedürde oluşacak gecikme nedeniyle hasta morbiditesi artar. Üstelik arteriyografinin yanlış pozitif sonuçları da vardır [16]. Pasch ve arkadaşları [17], arteriyel tamir sonrası anjiyografi (completion angiography) ile hastaların %8’inde revizyon ihtiyacı olduğunu göstermişlerdir. Anjiyografinin rutin kullanımı ile ekstremite kurtarma oranının artacağını belirtmişlerdir. Bizim bu çalışmamızda preoperatif dönemde iki hastada arteriyografi yapıldı. Preoperatif arteriyografi subklavyan arter yaralanma şüphesi olan ve kolda iskemik bulgusu olmayan bir hastada tanı amacıyla yapılırken, alt ekstremitede multisegmenter kemik fraktürü bulunan bir hastada yaralanma seviyesinin tespiti ve operatif plan amacıyla yapıldı. Operasyon sırasında ise hiçbir hastaya arteriyografi yapılmadı. Preoperatif ve postoperatif dönemde ise, noninvaziv olması ve kolayca uygulanabilir olması nedeniyle doppler ultrasonografiden rutin olarak yararlanıldı.

Applebaum ve arkadaşları [16] arteriyel yaralanması olan hastalarda orta ve ortanca ABI’nin (Ankle-Brachial index) sırasıyla 0.78 ve 0.81 olduğunu, arteriyel yaralanması olmayan hastalarda ise bu değerlerin 0.85 ve 0.90 olduğunu göstermişlerdir.

Venöz yaralanmalarda cerrahi tedavide rekonstrüksiyon veya ligasyon uygulaması halen tartışmalıdır. Timberlake ve arkadaşları [18], izole venöz yaralanması olan hastalarda ister ligasyon, ister rekonstrüksiyon yapılsın erken postoperatif dönemde %35 oranında görülen geçici ekstremite ödemine rağmen geç dönemde hiçbir hastada venöz ödem görülmediğini bildirmektedirler. Kombine arteriyel ve venöz yaralanması olan hastalarda ise erken postoperatif dönemde hastaların %36’sında geçici ekstremite ödemi görülürken, sadece %2’sinde kalıcı venöz problem ile karşılaşıldığı bildirilmektedir. Venöz yaralanmalarda halen cerrahi olarak ideal olanın venöz rekonstrüksiyon uygulaması olması gerektiği bildirilirken, venöz ligasyonun ekstremitede kalıcı sorun yaratma olasılığının düşük olması nedeniyle, özellikle hemodinamik olarak instable olan, multisegmenter venöz yaralanması veya ek organ yaralanması olan hastalarda kabul edilebilir bir tedavi yöntemi olduğunu ileri sürmüşlerdir. Ancak Rich [19] venöz ligasyon uygulanan hastalarda geç dönemde alt ekstremitede belirgin ödem görülme oranının %51 olduğunu bildirirken, rekonstrüksiyon uygulanan hastalarda bu oranın sadece %13 olduğunu belirtmiştir. Venöz rekonstrüksiyon uygulanan hastaların %17.6’sında ise erken postoperatif dönemde tromboz gözlenmektedir [20]. Bizim çalışmamızda ise sadece 3 venöz yaralanmada venöz ligasyon uygulanırken, diğer 12 venöz yaralanmada rekonstrüksiyon yapıldı. Arter ve ven birlikte yaralandı ise, yaralanan ven venöz dönüş için major ve tek ise venöz rekonstrüsiyon öncelikle yapılmalıdır, aksi durumunda ise venöz ligasyon uygulanıp hızla arteriyel rekonstrüsiyon yapılmalıdır [5,8,21,22].

Aktif kanaması olan hastalarda ise öncelikle kanama kontrol altına alınmalı, bu sağlandıktan sonra hasta vakit kaybetmeksizin operasyona alınmalıdır.

Vasküler rekonstrüksiyon ve ortopedik stabilizasyondan hangisinin öncelikle yapılması gerektiği tartışmalıdır. İskemi süresi uzun ise vasküler rekonstrüksiyon öncelikle uygulanmalı veya intravasküler şant kullanılmalıdır. Geçici arteriyel şantlar ekstremitede ortopedik fraktür ve dislokasyonla birlikte olan vasküler yaralanması olan hastalarda yaralanmanın meydana getirdiği hasarın kontrol edilmesinde yararlıdır [23]. İntravasküler şantların sistemik antikoagülasyon yapılmaksızın 52 saat açık kalabildiği gösterilmiştir [24]. Ancak kemik mobilitesinin fazla olduğu, iskemi süresinin uzun olmadığı ve hemodinamik stabilitenin bulunduğu hastalarda ortopedik stabilizasyonun öncelikle yapılmasının uygun olduğunu düşünüyoruz, üstelik bu süre içerisinde yaralanma olmayan diğer ekstremiteden safen ven de temin edilebilir.

Melton ve arkadaşları [25] popliteal arter yaralanması olan hastalarda popliteal arter rekonstrüksiyonu ile birlikte intraoperatif sistemik antikoagülan, lokal ürokinaz veya her ikisinin birlikte kullanımının ekstremitenin kurtarılma oranını arttırdığını bildirmektedirler. Fu ve arkadaşları [26] ise yüksek dozda topikal olarak verilen heparin veya hirudinin maksimal düzeyde antitrombotik etki gösterdiğini, üstelik bu lokal antikoagülan tedavinin sistemik komplikasyonlarının da minimal düzeyde olduğunu göstermişlerdir Rekonstrüksiyon için hemen hemen daima otojen ven greft kullanılabilir, ancak sentetik greft kullanımı da mümkündür [6,7,12,27]. Önemli olan iyi bir debritman sonrası rekonstrükte edilen vasküler yapıların beslenmesi iyi olan adele ve cilt ile örtülebilmesidir. Açık bırakıldığı takdirde greft trombozu ve enfeksiyon sıklıkla gözlenir. Ekstremitede çoğu bölgede muskulokutanöz greft çevrilebilmesi mümkündür. Geniş doku defektinin bulunması, iskemi süresinin uzun olması, arteriyel ve venöz yaralanmanın birlikte buılunması kompartman sendromu gelişimi için büyük risk teşkil ettiğinden bu tip hastalarda fasyotomi mutlaka operasyona eş zamanlı olarak yapılmalıdır [6,9-11].

Sonuç olarak ortopedik fraktür ve dislokasyonla birlikte major vasküler yaralanma bulguları olan hastalar arteriyografi çekilmeksizin ameliyata alınmalı, sistemik komplikasyonların engellenmesi amacıyla resüssitasyon mutlak uygulanmalı, diğer sistem muayeneleri muntazaman yapılarak hasta morbidite ve mortalitesini arttırma olasılığı bulunan diğer organ yaralanmaları atlanmamalıdır. Bu tip ortopedik yaralanmalar ile birlikte olan vasküler yaralanmalarda multidisipliner yaklaşım uygulanmalı, eğer revaskülarizasyon yerine primer anputasyon yapılma endikasyonu var ise amputasyon vakit geçirmeksizin uygulanmalıdır. Ortopedik yaralanma için internal veya eksternal fiksasyon gerekiyorsa iskemi süresi kısa ve hemodinamisi stabil olan hastalarda ortopedik stabilizasyon öncelikle yapılmalıdır. İskemi süresini uzatmamak için intravasküler şant kullanılabilir. Arter ve ven birlikte yaralanmış ise venöz rekonstrüksiyon öncelikle yapılmalıdır. Yaralanan ven, venöz dönüş için majör ve tek değil ise ligasyon uygulanmalıdır. Vasküler rekonstrüksiyon için öncelikle otojen ven greftleri tercih edilmelidir. Fasyotomi endikasyonu geniş tutulmalı, mümkün olduğunca operasyona eş zamanlı yapılmalıdır. Venöz rekonstrüksiyon yapılmış ise ekstremite elevasyonu ile birlikte erken postperatif dönemde antikoagülasyon uygulanmalıdır. Alt ekstremitede ortopedik fraktürü olan hastalarda derin ven trombozu ve buna sekonder pulmoner emboli insidansı oldukça yüksek olduğundan antikoagülan proflaksi yapılmalıdır. Gazlı gangren, tetanoz, antibiyotik proflaksisi uygulanmalıdır.

Kaynaklar

1) Bishara RA, Pasch AR, Lim LT, et al. Improved results in the treatment of civilian vascular injuries associated with fractures and dislocation. J Vasc Surg 1986;3:707-11.

2) Shah PM, Ivatury RR, Babu SC, et al. Is limb loss avoidable in civilian vascular injuries? Am J Surg 1987;154:202-5.

3) Anderson RJ, Hobson RW, Padbert FT, et al. Penetrating extremity trauma: Identification of patients at high-risk requiring arterioraphy. J Vasc Surg 1990;11:544-8.

4) ThaI ER, Snyder III WH, Perry MO. Vascular injuries of the extremities. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. Pennsylvania: WB Saunders Company, 1995:713-35.

5) Rich NM, Huges CS, Baugh JH. Management of venous injuries. Ann Surg 1970:171:724-30.

6) Martin LC, Mckenny MG, Sosa JL, et al. Manegement of lower extremity arterial trauma. J Trauma 1994;37:591-8.

7) Austin OM, Redmond HP, Burke PE, et al. Vascular trauma: Collective review. J Am Coll Surg 1995;181:91-108.

8) Shah PM, Wapnir I, Babu S, et al. Compartment syndrome in combined arterial and venous injuries of the lower extremity. Am J Surg 1989;158:136-40.

9) Gregory RT, Gould RJ, Peclet M, et al. The Mangled extremity syndrome (MES): A severity grading system for multisystem injury of the extremity. J Trauma 1985;25:1147-50.

10) Howe HR Jr, Poole GV Jr, Hansen KJ, et al. Salvage of lower extremities following combined orthopedic and vascular trauma. A predictive salvage index. Am Surg 1987;53:205-8.

11) Johansen K, Daines M, Howey T, et al. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma 1990;30:568-72.

12) Russell WL, Sailors DM, Whittle TB, et al. Limb salvage versus traumatic amputation. A decision based on a seven- part predictive index. Ann Surg 1991;213:473-80.

13) Ertekin C, Aydın AE, Dibekoğlu C, Kurtoğlu M. Alt ekstremitelerin damar lezyonu ile komplike ortopedik travmalarına yaklaşım. Amputasyon? Rekonstrüksiyon? Ulusal Travma Dergisi 1995;1:135-8.

14) Poole GV, Agnew SG, Griswold JA, et al. The mangled lower extremity: Can salvage be predicted? Am Surg 1994;60:50-5.

15) Odland MD, Gisbert VL, Gustilo RB, et al. Combined othopedic and vascular injury in the lower extremities: Indications for amputation. Surgery 1990;108:660-4.

16) Applebaum R, Yellin AE, Weaver FA, Oberg J. Role of routine arteriography in blunt lower-extremity trauma. Am J Surg 1990;160:221-4.

17) Pasch AR, Bishara RA, Lim LT, et al. Optimal limb salvage in penetrating civilian vascular trauma. J Vasc Surg 1986;3:189-95.

18) Timberlake GA, Kerstein MD. Venous injury: To repair or ligate, the dilemma revisited. Am Surg 1995;61:139-45.

19) Rich NM. Principles and indications for primary venous repair. Surgery 1982;91:492-6.

20) Tonkovic I, Petrunic M, Sosa T, Schmidt S, Kruzic Z, Luetic V. Surgical treatment of war injuries of the veins. Lijec Vjesn 1998;120:1-3.

21) Timberlake GA, O'Connel RC, Kerstein MD. Venous injuries: To repair, to ligate-the dilemma. J Vasc Surg 1986;4:553-8.

22) Phifer TJ, Gerlock AJ Jr, Rich NM, et al. Amputation risk factors in concomitant superficial femoral artery and vein injuries. Ann Surg 1984;199:241-3.

23) Granchi T, Schmittling Z, Vasquez J, Schreiber M, Wall M. Prolonged use of intraluminal arterial shunts without systemic anticoagulation. Am J Surg 2000;180:493-6.

24) Dawson DL, Putnam AT, Light JT, et al. Temporary arterial shunts to maintain limb perfusion after arterial injury: An animal study. J Trauma 1999;47:64-71.

25) Melton SM, Croce MA, Patton JH Jr, et al. Popliteal artery trauma. Systemic anticoagulation and intraoperative thrombolysis improves limb salvage. Ann Surg 1997;225:518-27.

26) Fu K, Izquierdo R, Walenga JM, Fareed J. Comparative study on the use of anticoagulants heparin and recombinant hirudin in a rabbit traumatic anastomosis model. Thromb Res 1995;78:421-8.

27) Shah DM, Leather RP, Corson JD, et al. Polytetrafluoroethylene grefts in the rapid reconstruction of acute contaminated peripheral vascular injuries. Am J Surg 1984;148:229-33.