Özet

Although the methods like ECG exercise testing have been used routinely to estimate the cardiac complications that may occur during and after vascular surgical procedures, these may appear to be ineffective because of the presence of peripheral arterial diseases, older age, neurologic and locomotor problems. On the other hand, with the usage of dipyridamo le-thallium perfusion test, ischemic heart disease can be demonstrated. We have compared a group of vascular patients (Group 2:200) that have undergone dipyridamole-thallium test before operation with the group (Group 1:250) that was taken directly into the theatre wit hout the test. All of these patients have been operated in the Istanbul Medical Faculty, Tho racic and Cardiovascular Surgery Department and our results have proven that dipyrida mole-thallium testing diagnoses the preexisting coronary disease and thus reduces the operative mortality.

Vasküler cerrahi girişimlerde mortalite ve mor biditenin en onemli sebebi kardiyak komplikas yonlardır [1-3]. Ateroskleroz sistemik bir hastahk olduğundan periferik arteriyel hastalığı bulunan larda koroner arterlerin de tutulma oranı yüksek tir. Vasküler cerrahi prosedürler sırasında ve son rasında oluşan kardiyak komplikasyonları ön ceden belirlemede kullanılan EKG ve stres testi gibi yöntemler sıklıkla periferik arteriyel hastalık, ileri yaş, nörolojik ve lokomotor problemler ve Beta-bloker kullanımı nedeni ile genellikle yetersiz kalmaktadır [4]. Buna karşın dipyridamol perfüz yonu ile koroner vazodilatasyon ve ardından Thal lium 201 perfüzyonu ile miyokardiyal perfüzyon testi uygulayarak kalbin iskemik bölgeleri ortaya konabilmektedir [5,6].

Yöntem

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı'nda, 1985-1988 yılları arasında periferik damar ameli yatı uygulanan 250 hasta ile 1988-1991 yılları ara sında 200 hasta retrospektif olarak incelenmiştir. 1985-1988 yillan arasında vasküler cerrahi girişim yapılan 250 hastada (I. grup) preoperatif kardiyak değerlendirme anamnez ve EKG ile yapılmıştır. 1988-1991 yılları arasında vasküler girişim yapılan 200 hastada (II. grup) preoperatif kardiyak değer lendirmede EKG'de şüpheli iskemik degişiklikler saptanan hastalara Dipyridamol-Thallium perfüz yon testi yapılmıştır. Daha önce MI geçiren ve kar diyak hikayesi olan hastalar bu çalışmaya alınma mıştır.

Hastaların yaş dağılımı 24 ile 82 arasında olup, ortalama 55 idi. Bu grupta uygulanan cerrahi pro sedürler tablo I'de gösterilmiştir. II. gruptaki 200 hastanın 165'i erkek, 35'i kadın idi. Yaş dağılımı 33 ile 78 arasında olup ortalama yaş 57 idi. Bu grupta uygulanan cerrahi prosedürler tablo II'de gösteril mektedir.

Bulgular

I. gruptaki 250 hastanın preoperatif kardiyak değerlendirilmesi anamnez ve EKG ile yapılmıştır. EKG'de infarkt bulgusu olan ve anlamlı iskemik kalp hastalığı olan hastalar bu çalışmaya alınma mıştır. Standart treadmill stress testi periferik damar hastalığı, nörolojik ve lokomotor problem ler nedeniyle uygulanamamıştır. Bu 250 hastanın 220 tanesinde EKG normal idi. 30 tanesinde 2 mm'den az deprese ST degişiklikleri ve bazı deri vasyonlarda T negatifliği vardı. Bu hastaların kar diyak şikayeti yoktu. Daha sonra bu hastalar ame- liyata alınmıştır. Bu hasta grubundan 7 tanesi peroperatif, 11 tanesi postoperatif kardiyak neden le olmak üzere 18 hasta kaybedilmiştir. (%7.2) Pe- roperatif MI tanısı, ST-T degişiklikleri, hemodina mik bozulma, kreatin kinaz ve kardiyak izoen zimlerin olçümüne dayanarak kondu. Postoperatif ise 30 dakikadan fazla süren goğüs ağrısı, total serum CPK ve CPKMB değerlerinde yükselme olması, ST- T degişikliklerine dayanarak MI tanım landı. II. gruptaki 200 hastanın 26 tanesinde kardi yak şikayet olmamasına rağmen, EKG'de şüpheli iskemik degişiklikler saptanmıştır. Bu hastalara di pyridamol-thallium perfüzyon testi yapılmıştır. Bu dipyridamol-thallium perfüzyon testi yapılan 26 hastanın 19 tanesinde degişik segmentlerde per füzyon defekti saptanmıştır (%73). Perfüzyon de fekti saptanan hastalar kardiyak kateterizasyon ve anjiografik çalışmaya alınmıştır. 19 hastanın 2 ta nesinde spesifik koroner arter lezyonu saptan mamıştır.

6 hastada koroner lezyonlar revaskülarizasyona uygun değildi. Geri kalan 11 hastaya, vasküler girişimden önce koroner revaskülarizasyon yapıl- dı. Bunlardan 5 tanesine koroner bypass, 6 tanesi ne perkütan transluminal anjioplasti (PTCA) yapıl dı. Daha sonra bu hastalara periferik vasküler girişim uygulandı.

Bu II. grupta vasküler girişimden sonra toplam 7 hasta kaybedilmiştir. Mortalite %3.6'dır. Bu has talardan 6 tanesi postoperatif periyodda myokard enfarktüsü (MI) nedeniyle kaybedilmiştir.

Daha once PTCA yapılan bir hasta, perop MI nedeniyle kaybedilmiştir. Koroner by-pass yapılan hastalardan, vasküler girişim nedeniyle kaybedi len olmamıştır.

Tartışma

Vasküler cerrahi prosedürlerinde mortalite ve morbiditenin en önemli sebebi kardiyak kompli kasyonlardır [1-3]. Periferik arteriyel hastalığı olan larda, koroner arter sisteminde tutulma olasılığı değişik çalışmalarda gösterilmiştir. Bundan dolayı periferik vasküler girişim yapılacak, anjina pekto ris ve MI öyküsü olmayan hastalarda, koroner arter hastalığını önceden ortaya çıkarmak mortali te ve morbiditeyi azaltmıştır. Preoperatif egzersiz testi periferik damar hastalannda, ileri yaş, nörolojik ve lokomotor problemler ve beta-bloker kullanımı yüzünden tamamlayıcı olmamaktadır [4]. Dipyridamol-thallium testi, koroner arter has talığını ortaya çıkarmada kullanılmaktadır [4,6,7,8]. Thallium 201 bolgesel miyokardiyal perfüzyon ve viyabilite hakkında bilgi sağlayan, miyokardi- yal perfüzyon tekniğinde kullanılan iyonik thalli umdur. İlk kez 1975'de potasyum (K+) analoğu ola rak K+den daha iyi olduğu gösterilmiş olup yarılanma ömrü 73 saattir. Miyokardiyal dağılımı iyonik sellüler influx ve efflux ile olmaktadır. Up take'i bölgesel kan akımının normal koroner kan akımına oranına bağlıdır. Kötü perfüze bölgelerde Th201 birikmesi yavaştır ve peak konsantrasyonu gecikir. Boylece normal perfüze bölgelerde efflux oluşurken, iskemik fakat canlı miyokardiyal bölgelerde influx olmaktadır.

Teknik olarak değerlendirmede 3 pozisyon kul lanılmaktadır. Bunlar anterior, left anterior oblik (45-50°), left lateral ya da 70° left anterior oblik po- zisyonlardır (Şekil 1).

Periferik damar hastalığı olup anjina pektoris öyküsü olmayan hastalarda hastanın kardiyak du rumunu ortaya çıkarmak, çeşitli kısıtlayan faktör ler yüzünden güçtür. Goldman kardiyak risk index: Detsky modifiye risk index, Eagles kriteri, Yeager kriteri, Cooperman equation ve Eagle equa tion gibi klinik skorlama sistemleri, preoperatif kli nik tanımlayıcıları olarak kullanılmıştır. Bu değiş ken modellerin belirli merkezlerde yaygın olarak kullanılmadığı, klinik istatistiki sonuçlarının her sene değiştiği çeşitli çalışmalarda österilmiştir [6,10,14] Jean Lette ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, vasküler cerrahi girişim yapılan 125 hastada 10 kardiyak nedenle ölüm, 3 nonfatal MI belirtil miştir [15]. Bu 125 hastanın 62 tanesinde dipyrida mol-thallium testinde reversible defekt saptanmış olup, bunların da 13 tanesinde (%21) postoperatif kardiyak komplikasyon gelişmiştir. Bu yazarlar re versibil defekt saptanan hastaların postoperatif yüksek risk taşıdığını saptayarak bunlara koroner anjiografi önermişlerdir. Bunlardan önce yapılan 6 çalışmada benzer sonuçlar alınmıştır [6,16,17,18].

Eagle ve arkadaşları reversibil defekt saptanan 160 hastanın 47sinde postoperatif kardiyak olay olduğunu (%29.4) bildirmişlerdir. R.N. Sacks ve ar kadaşlarının yaptığı çalışmada, thallium testinde reversibil defekt saptanan hastalann %27'sinde kardiyak komplikasyon geliştiği bildirilmiş olup, mortalite %18 olarak saptanmıştır. Bizim çalışma mızda kardiyak şikayet ve bulgusu olmayan I. grup 250 hastamızda, kardiyak nedenle 19 hasta kaybedilmiştir (mortalite %7.2). II. grubumuzda dipyridamol thallium sintigrafisinde reversibil de fekt saptanan 19 hastaya, preoperatif koroner anji ografi yapılmıştır. Bunlann 17 tanesinde koroner arter lezyonu saptanmıştır (%89.4). Güvenirliği çeşitli çalışmalarda %82-92 arasında gösterilmiştir. Bu hastalardan 11 tanesinde elektif vasküler girişimden önce koroner revaskülarizasyon daha sonra vasküler cerrahi girişim yapıldı. Toplam 200 hastalık 2. grubumuzda kardiyak nedenle 7 hasta kaybedilmiştir (mortalite %3>5) Dipyridamol thallium testi yapılan ve sonra koroner revasküla rizasyon yapılan 2. grubumuzda mortalitenin azaldığı görülmüştür.

Bazı yazarlar, vasküler cerrahiye gönderilen ve thallium testinde reversibil defekti olan hastaların, ortalama %60'ına koroner revaskülarizasyon yapı labileceği ve mortalitenin %5'in altına düşeceğine inanmaktadırlar(19,20). Fakat karotis arter hastalığı olanlarda koroner revaskülarizasyondan sonra postop stroke olasılığının yüksek olabileceği ileri sürülmektedir [21].

Sonuç olarak vasküler cerrahi girişim yapılacak ve kardiyak hikayesi ve şikayeti olmayan ancak risk faktörleri fazla olan hastalarda, dipyridamol thallium sintigrafisi sessiz koroner arter hastalığını ortaya çıkarabilir. Bu reversibil defektli hasta gru bunda postop MI olasılığı fazladır. Bundan dolayı bu olgularda periferik arteriyel girişimden önce koroner anjiografi gerekirse koroner revasküla rizasyon yapılmalıdır.

Kaynaklar

1) Calvin JE, Kieser TM, Walley VM, McPhail NV, Bar- ber GG, Scobie TK. Cardiac mortality and morbidity after vascular surgery. Can J Surg 29:93-7,1986.

2) Deron SJ, Kotler MN. Noncardiac surgery in the car- diac patient. Am Heart J 116X831-8,1988.

3) Hertzer NR, Beven EG, Young JR, et al. Fatal myo- cardial infarction following peripheral vascular ope- rations. A study Clin Q 49:1-11,1982.

4) Cutler BS, Wheeler HB, Paraskos JA, Cardullo PA. Applicability and interpretation of electrocardiog- raphic stress tests in patients with peripheral vascu- lar disease. Am J Surg 141-501-6,1981.

5) Eagle KA, Strauss HW, Boucher CA. Dipyridamole myocardial perfusion imaging for coronary heart di- sease. Am J Card Imag 2:292-303,1988.

6) Eagle KA, Singer DE, Brewster DC, Darling RC, Mulley AG, Boucher C. Dipyridamole-thallium scanning in patients undergoing vascular surgery. . JAM 257:2185-9,1987.

7) Sachs RN, Tellier P, Larmignat P, et al. Assessment by dipridamole-thallium - 201 myocardial scintig- raphy of coronary risk before peripheral vascular surgery. Surgery 5:584-7,1988.

8) Cutler BS, Leppo JA. Dipyridamole thallium-201 scintigraphy to detect coronary artery disease before abdominal aortic surgery. J Vasc Surg 5:91-100, 1987.

9) Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al. Multi- factorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engi J Med 297:845-50,1977.

10) Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR. Predicting cardiac complications in patients undergoing non- cardiac surgery, J Gen Intern Med 1:211-9,1986.

11) Yeager RA, Weigel RM, Murphy ES, McConnell DB, Sasaki TM, Vetto RM. Application of clinicialy valid cardiac risk factors to aortic aneurysm surgery. Arch Surg 121:278-81,1986.

12) Cooperaman M, Pfluf B, Martin EW, Evans WE. Cardiovascular risk factors in patients with periphe- ral vascular disease. Surgery 84:505-9,1978.

13) Aagle KA, Coley CM, Newell JB, et al. Combining clinical and thallium data optimizes preoperative assesment of cardiac risk before major vascular sur- gery. Ann Intern Med 110-859-66,1989.

14) Lette J, Waters D, Dassonde J, Dube S, Picard M, Morin M. Postoperative myocardial infarction and cardiac death: Predictive value of dipyridamole- thallium imaging and five clinical scoring systems based on multifactorial analysis. Ann Surg 211:84- 90,1990.

15) Lett J, Waters D, Dassonde J, et al. Multivariate clini- cal models and quantitative dipyridamole-thallium imaging to predict cardiac morbidity and death after vascular reconstruction. J Vasc 5:160-169,1991.

16) Boucher CA, Brewster DC, Darling RC, Okade RD, Strause HW, Pohast GM: Determination of cardiac risk by dipyridamole-thallium imaging before pe- ripheral vascular disease. N Engl J Med 312:389-94, 1985.

17) Brewster DC, okada Rd, Strauss J, Abbott WM, Dar- ling RC, Boucher C. Selection of patients for preope- rative coronary angiography: use of dipyridamole- Stress-thallium myocardial imaging J Vasc Surg 2:504-10,1985.

18) Leppo J, Plaja J, Gionet M, Tumolo J, Paraskos JA, Cutler BS. Noninvasive evalution of cardiac risk be- fore elective vascular surgery. J Am Coll Cardiol 9:269-76,1987.

19) Blombery PA, Ferguson IA, Rosengarten DS, et al. The role of coronary artery surgery in complications of abdominal aortic aneurysm surgery. Surgery 101:150-5,1987.

20) Hertzer NR, Beven EG, Young JR, et al. Coronary ar- tery disease in peripheral vascular patient: A classi- fication of 1.000 coronary angiograms and results of surgical management. Ann Surg 199:223-33,1984.

21) Gardner TJ, Horneffer PJ, Manolio TA, et al. Stroke following coronary artery bypass grafting: A ten year study. Ann Thorac Surg 40:574-81,1985.