Özet

In a period between February 1985 - May 1992, 5168 open heart procedures were perfor- med at the Koşuyolu Heart and Research Hospital. Of these procedures 1963 were cardiac valve related operations and 1064 were isolated or mixed mitral valve lesions. In 502 of these patients, mitral valve replacement (MVR) was performed using 8 different types of mechanical prosthetic valves.

In this series the early mortality is 4.9% (25 patients). A total of 406 patients (81%) ,have been followed up for 3.811.3 years, late mortality is 5.9% (24 patients). Thromboembolic inci dents (7.8%), prosthetic valve endocarditis (PVE) (4.9%), hemorrhage (2.9%), paravalvular leakage (0.7%) and hemolysis (0.2%) were the encountered complications. In 24 patients redo valve surgery was performed because of thrombotic prosthesis dysfunction, PVE, para valvular leakage, and extensive hemolysis.

Comparison of early and late mortality and postoperative functional capacities has not shown any superiorities of one type of mechanical prosthesis over another.

Akut romatizmal ateşin henüz tam olarak eredi ke edilemediği gelişmekte olan ülkelerde romatik nedenlere bağlı kalp kapağı hastalığı sık olarak görülmektedir. Kardiyak yönden cerrahi müdahale gören hastaların çoğunu bunlar oluşturmaktadır. Buna yönelik ilk operasyonlar 1945'ten sonra kapalı mitral valvatomi olarak uygulanmaya başlanmıştır [1].

Harken [2]'in 1960 yılında ilk defa ortaya koydu ğu aort pozisyonundaki toplu-kafesli mekanik pro tez implantasyonundan sonra 1961'de Starr [3] yeni bir toplu kafesli protez geliştirmiş ve ilk başarılı mitral kapak replasmanını gerçekleştirmiştir. Bu tarihten sonra protez kapak giderek seri halde kul lanılır hale gelmiştir. Geçen 30 yıllık süre içinde ideal protezin geliştirilmesine katkıda bulunacak mekanik kapaklarda kullanılan ilaveten daha iler de tilting-disk kapaklar ve biliflet kapaklar geliştirilmiştir. İdeal kapağın sahip olması gereken özellikleri daha önce bildirilmiştir [4] Mekanik ka pakların avantajları yanında, tromboemboli, anti koagülasyon ihtiyacı ve onunla ilgili problemler, mekanik yapıda destrüksiyon gibi dezavantajları vardır. Onun için araştırmacılar bioprotezleri geliştirmişlerdir. 1968'de Porcino biyoprotez Car pentier tarafıdan ilk defa klinik uygulamaya so kulmuştur [5] Bugün düşük profil gluteraldehit ile fikse edilmiş bioprotez kapaklar yaygın olarak kul lanılmaktadır. Bioprotezlerin tromboemboli komp likasyonunun daha düşük olması, antikoagülasyon tedavisi gerektirmemesi ve sessiz çalışması gibi avantajları yanında, kalsifikasyon, primer doku yetmezliği ve daha yüksek gradient bırakması gibi de dezavantajları vardır.

1985'ten itibaren kliniğimizde 8 değişik tipte til ting-disk ve bileflet kapak implantasyonu yapıl mıştır. Değişik kapakların erken ve geç dönemdeki mortaliteleri ve morbiditeleri incelendi ve birbiriy le karşılaştırıldı.

Yöntem

1985'den Mayıs 1992'ye kadar kliniğimizde 1064 hastaya mitral kapak hastalığı nedeniyle cerrahi girişimde bulunulmuştur. Bu hastaların 502'sine (%47.1) mekanik protez kapak, 396'sına (%37.2) bi oprotez implantasyonu yapılmıştır. 166 olguda ise (15.7) mitral kapak rekonstrüksiyonu uygu lanmıştır. 217 hastaya tilting-disk mekanik protez ve 285 hastaya biliflet mekanik protez takılmıştır. Hastalann 172'sinde (34.2) hakim lezyon mitral stenoz, 105'inde (%20.9) mitral yetmezliği ve 225'inde (44.8) ise kombine lezyon mevcut idi. Has taların en genci 9, en yaşlısı 67 yaşında olup, ortala ma yaş 38 sene idi. Hastalann 220 (%43.8)'si erkek 282 (%56.2)'si kadın idi. Postoperatif klinik değer lendirmede; 148 hastada konjestif kalp yetmezliği, 232 hastada atriyal fibrilasyon, 58 hastada daha önce geçirilmiş, embolik olay mevcut idi. Ayrıca 50 hastada sol atriyal trombus vardı (Tablo 1). NYHA'a göre hastaların 137 (%29.6)sı class II, 265 (%57.3)'i class III ve 60 (%12.9)'i class IV idi. 70 hastaya daha önce kapalı mitral valvotomi, 22 has taya mitral kapak replasmanı ve 15 hastaya açık mitral rekonstrüksiyonu yapılmıştır. 18 hasta kar diyojenik şok tablosunda acil şartlarda operasyona alınmıştır.

Hastalardaki erken ve geç mortalite, geç komp likasyonlar (trombo embolik olaylar, protez kapak endokarditi, hemoraji, kapak kaçağı, hemoliz) reo perasyonlar değerlendirilmiş ve birbirleriyle karşılaştırılmıştır.

Operatif teknik: Operasyonlar standart kardiyo pulmoner bypass teknikleri uygulanarak yapıldı. Miyokard koruması, orta derecede hipotermi, St. Thomas II kristalloid kardiyoplejisi ve intermittant soğuk kan kardiyoplejisi ile sağlandı. Tüm olgular da mitral kapağa inter atrial aralıktan yaklaşıldı. Posterior leaflet 45 hastada, posterior leaflet bazal kordaları 32 hastada ve 3 hastada da her iki leaflet ve supvalvular aparatus korundu. Sütürler pledget destekli veya tek tek sütür tekniği ile konuldu. Hastaların tümünü postoperatif dönemde proflak tik olarak 30 günde bir benzatin penicilin, antiag regan tedavi, yeterli antikoagülasyon tedavisi uy gulandı. Hastalann ilk kontrolü postoperatif ikinci ayda ve daha sonra 6 aylık aralar ile yapıldı. 406 hasta (%81) 675.4 hasta yılı, her hasta için 1-81 ay ve ortalama 3.8±1.3 yıl takip edildiler.

Bulgular

Erken postoperatif dönemde 37 hasta kaybedil di. Ancak bu hastalardan 12'si kardiyak şok tablo sunda acil şartlarda ameliyata alınan hastalardı.Hastalardan, 24 (%64.8)'ü kardiyak nedenleri ile 4 (%10.8)'ü kapak ile ilgili problemler ile, 4 (%10.8)'ü serebral emboli, 3 (%8.1)'u akciğer ve 2 (%5.4)'si renal komplikasyonlar nedeni ile kaybedildi. Top lam 32 hastada tromboembolik komplikasyon meydana geldi. 23 olguda serebral ve 6 olguda pe riferik emboli oluştu. Bu hastalardan 9'u kaybedil di. 3 hasta kapak trombusu nedeni ile reoperasyo na alındı ve bunlardan 2'si kaybedildi. 20 hastada protez kapak endokarditi meydana geldi. Bu has talarda mikro organizmaya uygun antibiyotik te davisi uygulandı. Hemodinamik bozukluk gösteren 14 hasta yeniden operasyona alındı. Bu hastalardan 5'i kaybedildi. Degişik tip kapaklarda ki tromboembolik olay ve endokardit görülme 12 hastada genito üriner ve gastrointestinal sis temlerde antikoagülasyona bağlı hemoraji görül müştür. Ancak bu hastalardan hiçbiri mortaliteyi etkilemedi. 3 hasta paravalvular kaçak ve 1 hasta hemoliz nedeniyle reoperasyona alındı. Postopera tif dönemde; olguların %85'i class I, %10'u class II, %5'i class III olarak belirlenmiştir (Tablo III).

Tartışma

Protez kapakların seçiminde iki temel faktör gözönüne alınmalıdır. Bunlar; uygulanacak cerrahi prosedür ile ilgili faktörler ve hasta ile ilgili olan özelliklerdir. Erken mortalite seçilen protezin tipi ne bağlı değildir. Uzun dönem sonuçlarını belirle yen faktörler ise bioprotez veya mekanik protez arasındaki seçimi belirleyen veya geniş ölçüde hasta ile ilgili faktörler ve proteze bağlı komplikas yonlardır. Antikoagülasyon tedavisine karşı riski olan, gebelik beklentisi içerisindeki kadın hastalar, ileri yaş hastaları ve coğrafi zorluk nedeni ile takip ten yoksun kalacak hastalar için bioprotezi seçmeyi uygun görmekteyiz. Bioprotezlerin en önemli dez avantajı primer doku yetmezliği olarak görülmek tedir [6]. Aynca bioprotezlerde transvalvuler gradi entin de daha fazla olduğu gösterilmiştir [5,7,8].

Bileflet ve tilting-disk kapaklar arasında önemli bir hemodinamik farklılık görülmemektedir. Bu tür kapakların ikisi de düşük profilli olup özellikle biliflet kapaklar küçük numaralarda daha düşük transannuler gradient oluşturmaktadır. Edmunds bütün mekanik kapaklar ile ilgili komplikasyonların %75'ini trombo embolik ve he morajik nedenlere bağlamıştır [9]. Bu nedenle anti koagülasyonun yeterli ve düzenli olmasının önemi büyüktür. Tromboembolizm komplikasyonu, has taların çoğunda takip yetersizligi veya antiko agülasyonun kesilmesi sonucu oluşmaktadır. Bizim belirlememize göre mekanik kapak tiple rinin mortalite ve morbiditeye etkileri olmamak tadır. İlerideki yıllarda, hastalar üzerindeki takip süremiz arttıkça, bu konuda daha detayh bilgi sa hibi olacağımıza inanmaktayız. Değişik grupların yaptığı çalışmalarda kapaklar ile ilgili sonuçların çoğunun birbirine benzer olması ile birlikte yine de bazı farklılıklar gözlenmektedir [10,11,12,13].

Kaynaklar

1) Bailey CP; The surgical treatment of mitral stenosis: Valvuloplasty. N Eng Med J, 239:801,1948.

2) Harken DE, Saroff HS, Taylar WJ al: Partial and complete prosthesis in aortic in sufficiency. J Thorac Cardiovasc Surg, 40:744,1960.

3) Starr A, Edwards ML: Mitral replacement: Clinical experiences with a ball-valve presthesis. Ann Surg, 154:726,1961.

4) Harken DE, et al: Aortic valve replacement with a caged ball valve. Am J Cardiol 9:292,1962.

5) Carpentier A, Lemaige G, Robert L, et al: Biological factors effecting long-term resulst of valvular hete- rografts. T Thorac Cardivosc Surg, 58:467,1969.

6) Cohn LH, Galluci V (eds): Cardiac Biopostehesies. New York, Yorke Medical Books, 1982.

7) Stein SB, Sabbah HN, Lahier JB, et al: Frequency spectra of the first heart sound and of the aortic component of the second heart sound in patients with degenerated porcine bioprosthetic valves. Am J Cardiol, 53:5771984.

8) Işık Ö, Bayezıd Ö, Yakut C, et al: Experiences with different types of biopresthetic. Heart valves in the mitral position. Koşuyolu Heart Journal 1:18,1990.

9) Edmunds LH Jr: Thrombotic and bleeding compli- cations of prosthetic heart valves. Ann Thorac Surg, 44:430 1987.

10) Pellegrine A et al: Mitral valve replacement with the sorin valve. Texas Heart Inst J 18:16,1991

11) Miller DC, Oyer PE, Stinson EB, et al: Ten to fifteen year reassessment of the performance characteristics of the Starr-Edwards Model 6120 mitral valve prost- hesis. J Thorac Cardiovasc Surg 85:1-20 1983.

12) Lindblom D. Long-term clinical results after mitral valve replacement with the Bjork-Shiley prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg, 95:3211988.

13) Arom KV, Nicoloff DM, Kersten TE, Lindsay WG, et al: St. Jude Medical prosthesis: Valve related deaths and complications. Ann Thorac Surg, 45:5911987.