Özet

From 1988 through 1992,19 patients underwent operation for non small-cell carcinoma of the lung invading the chest wall. All patients were male with an average age of 56 years.

Chest pain was an initial symptom in 52.6%. Enbloc resection of the chest wall and lung was performed in 12 patients, partial resection in 4 patients and extrapleural resection in 3 pati ents. The median number of the ribs resected was two (range: 1-5) and only one patient re quired chest wall reconstruction. Pathologic staging was T3N0M0 in 47.3%, T3N1-2M0 in 31.5% and T4N0M0 in 21%. Radiation therapy was employed in 10 patients (52.6%) for posi tive mediastinal lymph nodes or positive resection margin. Patients who had incomplete re section (positive resection margin) had a one year median survival. 11 of 12 patients under went curative resection at follow up are disease free (range 9 to 59 months).

Kanserden ölüm nedenleri arasında ilk sırayı alan akciğer kanserinin tedavisinde rezeksiyon en etkili tedavi formu olarak yer almaktadır. Akciğer kanserinde cerrahi tedavinin başarısı büyük oran- da hasta seçim kriterlerine bağlıdır. Bu kriterleri tümörün histolojik tipi, hastalığın anatomik yaygınlığı ve hastanın fizyolojik durumu olarak sayabiliriz. Rezeksiyona aday olguların ekseriyeti ni, küçük hücreli dışı akciğer kanserli evre I ve II'deki olguların tümü ve evre III'e dahil olguların sınırlı bir grubu oluşturmaktadır [1,2,3]. Küçük hücreli akciğer kanserinde ise cerrahinin yeri soli- ter nodul dışındaki olgularda (limited disease kombine tedavi modelleri şeklinde denenmektedir [4] Akciğer kanseri, çoğu olgularda parankim ile sınırlı olmasına rağmen, olguların yaklaşık %5'inde toraks duvarı yayılımı mevcuttur [5]. 1986 yılında yapılan yeni uluslararası akciğer kanseri evrelen dirme sisteminde 4 ayrı evre oluşturulmuş ve evre III'e giren olgular evre IIIa ve IIIb olarak iki gruba ayrılmıştır [6]. Göğüs duvarı invazyonlu olgular evre IIIa'nın bir subgrubunu oluşturmaktadır. Bu olgulardan kot invazyonu veya göğüs duvarı yumuşak doku invazyonu olan olgularda, toraks duvarı rezeksiyonu tartışmasız kabul edilirken; yalnızca paryetal plevraya invaze ve endotorasik fasya'ya taşmamış olgularda uygulanacak cerrahi tedavi tartışmalıdır. Bazıları sadece ekstraplevral diseksiyonla pariyetal plörektomi uygulamayı önerirken [1,7], diğerleri bu olgularda da anblok re zeksiyonun gerekli olduğunu bildirmektedirler [8,9]. Bu çalışmamızda göğüs duvarı ile iştiraklı peri ferik yerleşimli 19 akciğer tümörü olgusunun ame liyat öncesi değerlendirilmesi, uygulanan rezeksi yonlar ve ameliyat sonrası sağkalım ve adjuvan te davi durumları araştırıldı.

Yöntem

Bu çalışmamız Ocak 1988 - Mayıs 1992 tarihleri arasında müracaat eden 560 akciğer tümörlü olgu arasından periferik yerleşimli akciğer tümörlerin den toraks duvarı ile iştiraklı olan ve preoperatif değerlendirme sonucu operabl kabul edilerek tora kotomi uygulanan 19 olguyu kapsamaktadır. Bu peryotta opere edilen akciğer kanserli olgu sayısı 115 idi. Nüks olgular, metastatik olgular ve süperior sulkus tümörlü olgular çalışmaya dahil edilmedi.

Hepsi erkek olan olgularda ortalama yaş 56 (en küçük 36, en büyük 66) olarak saptandı. En sıklıkla rastlanan başlangıç semptomu olarak sırt ağrısı ol guların %52.6'sında (10/19) mevcuttu. Diğer semp- tomlar olarak 5 olguda öksürük (%26.3) ve bir ol guda ise hemoptizi saptandı. Olguların klinik evrelendirilmeleri için fizik muayene, rutin laboratuar tetkikler (hemogram, karaciğer fonksiyon test- leri, kan proteinleri, kan kalsiyumu vs.) ve radyo lojik tetkikler yanında bilgisayarlı göğüs tomogra fisi, mediastinal tutulum şüphesi olan olgularda bronkoskopik transkarinal iğne aspirasyonu ve an terior mediastinotomi yapıldı. Klinik evrelendir meye göre mediastinal lenf nodu tutulumu ve ver tebra invazyonu bulgusu olmayan tüm olgular operabıl kabul edilerek torakotomi yapıldı. Ope rasyonda toraks duvarı invazyonu düşünülen ol- guların tümüne ekstraplevral diseksiyon yapıl- maksızın anblok rezeksiyon (toraks duvarı + akci- ğer parankimi) uygulandı. Toraks duvarı rezeksi- yonunda cerrahi sınır marji olarak alt ve üst sınır- da birer sağlam kot ve yanlarda 5'er cm sağlam doku rezeksiyonu esas alındı.

Ameliyat sonrası patolojik evrelendirmeye göre enkomplet rezeksiyonlu olgulara ve mediastinal lenf nodu metastazı olan olgulara küratif amaçlı postoperarif lokal radyoterapi yapıldı.

Bulgular

Preoperatif değerlendirmede hiçbir olguda ke- sin olarak kot destrüksiyonu veya vertebra invaz- yonu bulgusu yoktu. Transtorasik ince iğne aspi- rasyonu (TTİİA) uygulanan 17 olgudan 3 olgu ha- riç hepsinde pozitif sonuç alındı (%82.3). Sitolojik tetkik sadece iki olguda (%10.57) müspet olarak saptandı.

Akciğer rezeksiyonu olarak 12 olguya lobekto- mi (%63.), 3 olguya pnömonektomi (%15.), 3 olgu ya segmentektomi ve bir olguya ise wedge rezeksi yonu uygulandı. Rezeke edilen kot sayısı en az l, en çok 5 idi. Göğüs duvarı rezeksiyonu uygulanan 12 olgudan sadece birinde dakron greft ile re- konstrüksiyon yapıldı. Postoperatif ampiyem gelişen bir olgu hariç, hiçbir olguda önemli bir postoperatif komplikasyon gözlenmedi.

Patolojik incelemede skuamöz hücreli karsinom 12 olgu ile (%63.1) ilk sırayı alırken, adenokarsi nom 3 olguda (%15.7), adenoskuamöz karsinom bir olguda, miks tümör bir olguda ve bronkoalveo- lar karsinom bir olguda saptandı (Tablo I). Hücre tipi açısından ameliyat öncesi sitolojik sonuç ile ameliyat sonrası histopatolojik sonuç 4 olgu hariç değişmezken, ameliyat öncesi kesin hücre tipi be- lirlenemeyen 3 olgudan ikisi adenokarsinom ola- rak saptandı, iki olgu hariç toraks duvarı rezeksiy- onu uygulanan olguların tümünde cerrahi sınırlarda tümör saptanmadı (%84). Parietal plörektomi uygulanan 3 olgudan birinde histopa- tolojik inceleme sonucu tümörün parietal plevrayı aştığı saptandı.

Olguların patolojik evrelendirilmelerinde klinik evreleme sonucu T2N0M0 olarak yorumlanan 6 olgu T3N1-2M0 olarak saptandı (%31.7). Lenf nodu metastazı saptanan olgulardan (6 olgu) 3'ünde bölgesel lenf nodu (N1) diğer üçünde ise mediasti nal lenf nodu metastazı vardı. Lenf nodu metas tazlı olguların 5'inde hücre tipi skuamöz, birinde ise karsinosarkom idi.

Ameliyat sırasında vertebra invazyonu sapta- nan 4 olgu ile patolojik inceleme sonucu cerrahi sınırda mikroskopik invazyon saptanan 3 olgu ve mediastinal lenf nodu metastazı saptanan 3 olguya küratif amaçlı postoperatif lokal radyoterapi uygu landı.

Operatif mortalite izlenmeyen olgularımızdan biri ameliyatın 2. ayında postoperatif ampiyem so nucu, bir diğeri ise 8. ayda tümör dışı neden (myokard enfarktüsü) kaybedildi. Inkomplet re zeksiyon uygulanan olguların ekseriyetinin orta ma bir yıl içinde öldüğü saptandı. Komplet rezek siyon uygulanan 12 olgudan 12'ince ayda beyin metastazı saptanan bir olgu hariç, diğerleri 9 ila 59 ay arasında hastalıksız olarak izlenmektedir (Tablo II). Beyin metastazlı karsinosarkom olgumuza ise kranyal radyoterapi uygulanmaktadır.

Tartışma

Akciğer kanserinin yeni uluslararası evrelendir me sisteminde göze çarpan en önemi değişikliklerden biri evre IIIa ve IIIb olarak iki ayrı subgrubun oluşturulmasıdır. Bunun esas nedeni evre III’deki bir grup olgunun cerrahi tedavi ile daha iyi prognoza sahip olmasıdır. Evre IIIa'ya göğüs invazyonu olanlar, karinaya 2 cm mesafede yerleşen tümörler, süperior sulkus tümörleri ve mediastinal lenf nodu metastazı (N2) olan olgular dahildir [2,3,10].Bu grup hastalardan toraks duvarı invazyonu olan olguların cerrahi tedavi ile kür şansının olduğu 25 yılı aşkın bir süredir bilinmekte idi. 1966 yılında Allen ve arkadaşları toraks duvarı rezeksiyonu uyguladıkları 33 olguluk serilerinde %19 oranında uzun süreli sağkalım ve %9'luk bir ameliyat mortalitesi bildirmişlerdir [10]. Göğüs duvarı invazyonlu olgularda genellikle ilk başlangıç semptomu göğüs ağrısıdır. Serimiz deki olguların yarıya yakınında göğüs ağrısı ilk başlangıç semptomu olarak saptandı. Persistan lo kalize göğüs ağrısı kot invazyonu için oldukça an lamlı olmasına rağmen aksi durum göğüs duvarı invazyonu olmamasını göstermez. Patolojik incele me sonucu kot invazyonu saptanan 8 olgudan 6'sında (%75) göğüs ağrısı olduğu saptandı. Toraks duvarı invazyonu için kot destrüksiyonu en önemli radyolojik bulgulardan biridir ve bazen PA grafi ile saptanabilmekte, fakat CT daha değerlidir. CT'nin toraks duvarı invazyonunu saptamadaki doğruluğu %40-70 arasında bildirilmektedir [11,12]. Toraksın magnetik rezonans görüntülemesi (MRI) toraks duvarı invazyonunu saptamada CT'den daha üstün olduğu bildirilmiştir [13,14,15]. Tam bir patolojik evrelendirmenin yapılması toraks duvarı invazyonlu olgularda son derece önemlidir. CT, bu olgularda rutin olarak kul lanılarak mediastinum, karaciğer ve sürrrenaller incelenerek operasyon için hasta seçimi cerrahiyi daha güvenli hale getirmektedir. CT ile mediasten de patolojik boyutta lenf nodu saptanan olgularda mediastinoskopi veya anterior mediastinotomi uy gulanarak histopatolojik düzeyde verifikasyon yapılmalıdır. Çünkü mediastinal lenf nodu metas tazı olan toraks duvarı invazyonlu olgularda uzun süreli sağkalım düşük olarak bildirilmiştir [1,2,3,9,10]. Bizim küratif mediastinal lenf diseksiyonu sonucu mikrometastaz saptadığımız 3 olgu ameliyat son rası lokal radyoterapiye rağmen ortalama bir yıl içerisinde kaybedildiler. Ancak Trastek ve arka daşları 73 olguluk serilerinde N1 ve N2 arasında 5 yıllık sağkalım açısından anlamlı bir farklılık olmadığını bildirmişlerdir [8]. Diğer önemli prog- nostik faktörler olarak yaş ve tümörün histolojik tipi olduğu bildirilmiştir [1,16]. Olgularımızın ekseri- yetinin hücre tipi açısından literatür verileri ile uyumlu bulunmuştur (Tablo III). Uzun süreli sağkalım etkileyen önemli faktörlerden biri uygulanan rezeksiyon tipidir. Bazı serilerde parietal plevra ile sınırlı olgularda dahi anblok rezeksiyon yapıldığı ve %75'lik 5 yıllık sağkalım elde edildiği buna karşın ekstraplevral diseksiyon uygulanan olgularda ise bu oranın %27.9 olduğu bildirilmiştir [8]. Bazı araştırmacılar ise aynı konuda ekstraplevral diseksiyon ile anb- lok rezeksiyon arasında önemli bir farklılık sapta- madıklarını ortaya koymuşlardır [17]. Allen ve arka- daşları 53 olguluk serilerinde toraks duvarı rezeksiyonunun anblok yapılması gerektiğini aksi halde yeterli cerrahi sınır sağlanamadığını ve lokal nüks görüldüğünü bildirmişlerdir [10]. Olgu larımızdan parietal plörektomi uyguladığımız 3 ol gudan birinde cerrahi sınırda mikroinvazyon sap tandı.

Toraks duvarı rezeksiyonundan sonra oluşan defektin kapatılması önemli bir problem oluştur mamaktadır. Üç kot ve daha az rezeksiyon yapılan olgularda defekt primer olarak kapatılabilmekte dir [18]. Olgularımızın ekseriyetinde (bir olgu hariç) defekt primer olarak kapatıldı.

Toraks duvarı ile iştiraklı akciğer tümörlerin den özellikle vertebra invazyonu şüphesi olan ol gularda MRI ile inceleme yapılmalıdır. Preoperatif sitolojik veya histopatolojik teşhis için TTİİA en et- kili tanı yöntemidir. Balgam sitolojisi ve bronkos- kopik tetkik tanıda önemli bir katkı sağlamaz ancak mediastinal patolojileri aydınlatmada bron koskopik transkarinal veya transtrakeal iğne aspi rasyonu evrelendirmede kullanılabilir. Operabl ol gularda tümör parietal plevra ile sınırlı dahi olsa anblok rezeksiyon yapılması gerekir. Çünkü mor bidite ve mortaliteye çok olumsuz bir katkısı olma makta, buna karşın daha küratif bir rezeksiyon yapılarak lokal nüks şansı azaltılmaktadır. Inkomplet rezeksiyon ve mediastinal tutulumu olan olgularda prognoz kötüdür.

Kaynaklar

1) Baing MS: Surgical treatment of lung cancer. Chest 100:826-37,1991.

2) Burt M, Martini N: Surgical treatment of lung carci- noma. in Baue AA, Geha AS, Hammond GL, Laks H and Naunheim KS (eds); Glenn's Thoracic and Cardiovascular Surgery, 5th Ed, vol l USA, Prenti- ce-Hall Int, pp:355-373,1991.

3) Pairolero PC, Trastek VF, Payne WS: Treatment of bronchogenic carcinoma with chest wall invasion. Surg Clin North Anı 67:959-964,1987.

4) Bunn PA: Treatment of small cell lung cancer. In Paul A Bunn (Eds); Lung Cancer: Current Unders- tanding of the Biology, Diagnosis, Staging and Pre atment, USA, A Bristol-Myers-Squibb Company, pp:63-68,1992.

5) Paone JF, Spees EK, Newton CG, Lilleomoe KD, Ki- effer RF, Gadacz TR: An apprasiel of en block resec- tion of peripheral bronchogenic carcinoma invol- ving the thoracic wall. Chest 81:203-207,1982.

6) Mountain CF: A new international staging system for lung cancer. Chest 89:225S-32S, 1986.

7) McCaughan BC, Martini N, Bains MS, McCormock PM: Chest wall invasion in carcinoma of the lung: Therapeutic and prognostic implications. J Thorac Cardiovasc Surg 89:836-841,1985.

8) Trastek VF, Pairolero PC, Piehler JM, Weiland LH, O'Brient Pc, Payne WS, Bernatz PE. En block (non- chest wall) resection for bronchogenic carcinoma with parietal fixation. J Thorac Cardiovasc Surg 87:352-358,1984.

9) Albertucci M, De Meester TR, Rothberg M, Hagen JA, Santoscoy R, Smyrk TC: Surgery and the mana- gement of peripheral lung tumors adherent to the parietal pleura. J Thorac Cardiovasc Surg 103:8-13, 1992.

10) Allen MS, Mathisen DJ, Grillo HC, Wain JC, Mon- cure AC, Hilgenberg AD: Bronchogenic carcinoma with chest wall invasion. Ann Thorac Surg 51:948- 951,1991.

11) Pennes DR, Glazer GM, Wimbish KJ, Gross BH, Long RW, Orringer MB: Chest wall invasion by lung cancer: Limitation of CT evaluation. AJR 1985,144:507-511..

12) Rendina EA, Bognolo DA, Minea TL, Gualdi GF, Caterino M, Di Biasi C, Facciolo F, Ricci C: Compu- ted tomography for the evaluation of intrathoracic invasion by lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 94:57-63,1987.

13) Gamsu G, Sostman D: Magnetic resonance imaging of the thorax. Am Rev Respir Dis 139:254-274,1989.

14) Fisher MR: Magnetic resonance. for evaluation of the thorax. Chest 95:166-173,1989.

15) Heelan RT: Advances in noninvasive chest ima- ging. in Martini N and Maykopf IV (eds): Thoracic Surgery; Frontiers and Uncommon neoplasms, Vol 5, St Louis, The CV Mosby Comp, pp:87-96,1989.

16) Ratto GB, Piacenzo G, Frola C, Musante F, Serrano I, Giva R et al: Chest wall involvement by lung can- cer: Computed tomographic detection and results f of operation. Ann Thorac Surg 51:182-8,1991.

17) Casillas M, Paris F, Tarrenzona V, Padilla J, Penia- quo M, Golen G: Surgical treatment of lung carcino- ma involving the chest wall. Eur J Cardio-Thorac Surg 3:425-9,1989.

18) Hasse J: Surgery for primary, invasive and metasta- tic malignancy of the chest wall. Eur J Cardio- thorac Surg 5:346-351,1991.