Özet

Bronchopleural fistula after lobectomy is a rare complication and has a significant mortality. Management options include systemic antibiotics, adequate pleural drainage, removal of necrotic tissues and obliteration of residual pleural space. In this case report, the place of transsternal-transpericardial approach, especially in the management of bronchopleural fistulas associated with bleeding from the previous bilobectomy pulmonary arterial stump was evaluated.

Bronkoplevral fistül (BPF) gelişme insidansı pnömonektomi sonrasında %4.5-20 arasında değişirken, lobektomiyi takiben görülme oranı %0.5’dir [1]. Küçük fistüllerin kapatılması için fibrin yapıştırıcılar uygulanırken, geniş fistüllerin tedavisinde gerek açık, gerekse videotorakoskopik cerrahi yöntemler daha etkili olmaktadır. Bu yöntemlerden biri de, yeterli göğüs drenajı ve etkili pansumanlarla iyileşmeyen olgulara uygulanması önerilen transsternal-transperikardiyal yaklaşımla pnömonektomiye tamamlamadır [2]. Bu olgu sunumunda, aslında elektif olarak kullanılan bu yöntemin, acil ve yaşam kurtarmaya yönelik olarak da kullanılabileceği vurgulanmak istenmiştir.

Preoperatif dönemde Evre IIIA (T2N2M0) akciğer adenokarsinomu olarak değerlendirilip üç kür neoadjuvan kemoterapi sonrası sağ inferior bilobektomi (orta va alt lobektomi) uygulanan 65 yaşındaki erkek hastanın operasyon sonrası evresi IIA (T2N1M0) olarak belirlenmiştir. İki kür kemoterapi daha verilen Tip II diabetes mellituslu olgu, eksterne olduktan 4 ay sonra öksürük, bol miktarda ve kötü kokulu balgam çıkarma, yüksek ateş, kilo kaybı yakınmaları ile başvurmuştur. Göğüs oskültasyonunda sağ alt zonda solunum seslerinin alınamadığı, sağ üst ve orta zonlarda rallerin bulunduğu saptanmıştır. Rutin kan incelemesinde lökosit = 18.000/mm3 ve glisemi düzeyinin 260 mg/dL olduğu görülmüştür. Göğüs grafisinde, sağ hemidiyafram konturlarını silen hidropnömotoraksla uyumlu görünüm izlenen olguya tüp torakostomi uygulandığında bol hava ve ampiyem drene olmuştur. Göğüs bilgisayarlı tomografisinde (BT) intermediyer bronşun posteriorunda bronş duvar devamlılığının bozulduğu (fistül) ortaya konmuştur (Resim 1). Bronkoskopide, bronş güdüğünün yaklaşık 5 mm açılmış olduğu saptanmıştır. Ampiyemin mikrobiyolojik incelemesinde E. coli ile S. pyogenes üremesi üzerine kültür antibiyograma uygun tedaviye geçilmiştir. Yeterli drenajı sağlamak ve BPF iyileşmesini hızlandırabilmek amacıyla, torakostoma açılarak kavitenin pansumanlarına başlanmıştır.

Torakostomanın 14. günündeki pansumanda, aniden hastanın ağzından ve kaviteden abondan hemoraji olmuştur. Kanama ve hemoptizi, kavite içine baskılı tamponmanla kontrol altına alınmıştır. Ertesi gün kavite içine konan tamponlar çıkartıldığında, bronş güdüğündeki fistülün yaklaşık iki katına ulaştığı, yanındaki pulmoner arterin erode olup üzerinde pıhtı bulunduğu görülmüştür. Bu durumda, gerek enfekte toraks kavitesiyle mediasteni ilişkilendirmemek, gerekse önceki torakotomiye bağlı yapışıklıkların disseksiyonu güçleştireceği düşünüldüğünden transsternal-transperikardiyal yaklaşımla pnömonektomiye tamamlama işlemine karar verilmiştir. Ancak aynı gece hemoptizisi başlayan olgu acilen ameliyata alınmıştır.

Median sternotomi ile superior vena kava ve aort serbestleştirilip pulmoner arterin görülebilmesi için, sırasıyla laterale ve mediale ekarte edilmişlerdir (Şekil 1). Sağ pulmoner arter serbestleştirildikten sonra, arterin proksimali “nylon tape” ile, distali ipekle bağlanıp kesilmiştir. Daha sonra proksimal arter güdüğü 4/0 polypropylene ile kontinü dikilmiştir. Perikard içindeki üst ve alt pulmoner venler bağlanıp kesilmiştir. Perikardın arka yüzü kesilmiş pulmoner arter yatağından açılarak karinanın tamamen görülmesi sağlanmıştır. Sağ ana bronş karina düzeyinde diseke edilmiş, stapler konarak kesilmiştir. Proksimal uç (pnömonektomi güdüğü) 2/0 polypropylene ile kapatılmış ve sütür hattı vaskülarize perikard ile desteklenmiştir. Enfeksiyonuna tam hakim olunamamış toraks kavitesini mediastenle ilişkilendirmemek için, sekestre üst lobun çıkarılması başka seansa bırakılmıştır. Postoperatif dönemde sorunu olmayan hastanın kavite içi pansumanına devam edilmiştir. Transsternal-transperikardiyal yaklaşımdan 12 gün sonra, ilk torakotomi yeri üzerinden yapılan posterolateral torakotomi insizyonuyla sekestre üst lob çıkarılmıştır. Postpnömonektomi boşluğu küçültmek için torakoplasti uygulanmıştır. Postoperatif 10. günde hasta taburcu edilmiştir. Pnömonektomiye tamamlamanın 4. ayındaki göğüs BT’sinde sağ pnömonektomi güdüğünün salim olduğu izlenmiştir (Resim 2). Bilobektominin 10., pnömonektomiye tamamlamanın 5. ayında olan hasta sorunsuz yaşamını sürdürmektedir.

Resim 1. Sağda, intermediyer bronşun posteriorunda bronş duvar devamlılığının bozulduğu (fistül) izlenmekte.

Resim 2. Sağ pnömonektomiye tamamlama sonrası, bronş güdüğü salim olarak izlenmekte

Tartışma

İlk kez 1960 yılında, anterior torakotomi ve transperikardiyal yaklaşımla pnömonektomi sonrası gelişmiş kronik bir BPF tedavi edilmiştir. Bundan bir yıl sonra da transsternal-transperikardiyal yaklaşım tekniği tanımlanmıştır. Bu teknik, bazı göğüs cerrahları tarafından postpnömonektomi BPF tedavisinde ilk seçenek olarak tercih edilmektedir [2,3]. Olgumuzda ise sağ alt ve orta lobektomi sonrası gelişen, bronş güdüğü komşuluğundaki pulmoner arterin de olaya katıldığı BPF’de fistülün kapatılmasından öte, yaşamsal önem taşıyan kanamanın ortadan kaldırılması için transsternal- transperikardiyal yaklaşım uygulanmıştır.

Lobektomi yapılmış 1586 hastayı içeren bir çalışmada BPF insidansı %1.2 olarak bildirilirken, fistülün rezeksiyondan 7-14 gün sonra veya ayları takiben ortaya çıkabildiği belirtilmektedir [4].

Bronkoplevral fistül gelişme riskini arttıran birçok faktör bildirilmiştir. Bunlar preoperatif dönemde radyoterapi ve/veya kemoterapi uygulaması, immünite bozukluğu, sistemik steroid kullanımı, akciğerde inflamatuvar bir hastalık ve diabetes mellitus varlığıdır. Rezeksiyon sırasında bronş güdüğü uzun bırakılmamalı, güdüğün aşırı devaskülarizasyonundan kaçınılmalı, bronş güdüğündeki sütürler sık ve sıkı olmamalı, rezeksiyon sonrasında bronş cerrahi sınırında rezidüel tümör kalmaması için gerekli önlemler alınmalıdır.

Postoperatif dönemde ise reentübasyon ve uzamış ventilatör desteği gerekliliği, sistemik steroid uygulaması, sepsis, kötü beslenme, immünosupresyon, postrezeksiyonel boşluk BPF gelişiminde etkili olmaktadır [1].

Yashar ve Weitberg [5] radyoterapinin BPF meydana gelme olasılığını arttırdığını göstermişlerdir. Yamamoto ve arkadaşları [6] yaptıkları çalışmada, preoperatif kemoradyoterapinin bronşiyal mukozanın kanlanmasını azaltarak fistül gelişim riskini artırdığını vurgulamaktadırlar. Asamura ve arkadaşları [4], diabetes mellitus’un adeta “bronş güdüğündeki rezidüel bir kanser gibi” BPF için predispozisyon yarattığını bildirmişlerdir. Olgumuzda hem preoperatif kemoterapi uygulaması, hem de diabetes mellitus olması bu görüşü desteklemektedir.

Ginsberg [2], 1985-2000 yılları arasında, bronkoplevral fistül nedeniyle transsternal-transperikardiyal girişim yapılmış 116 olguyu içeren 6 serinin sonuçlarını özetlediği araştırmasında, hastaların %91’inin erkek olduğunu ve fistüllerin %81’inin sağda yerleştiğini saptamıştır. Bu gruptaki rezeksiyon endikasyonları olguların %84’ünde karsinom ve %16’sında benign hastalıklardır. İntraoperatif komplikasyon olarak 3 hastada pulmoner arterden kanama görülmüş ve bir hasta yaşamını yitirmiştir. Olgumuzda da pulmoner arter ve asandan aortun retraksiyonuna bağlı gelişen intraoperatif hipotansiyon, normal hemodinamik koşullar sağlanana kadar, cerrahi manuplasyonun aralıklı olarak durdurulmasına neden olmuştur. Vurgulanması gereken bir diğer konu da, sol pnömonektomi sonrası oluşan mediasten kaymalarının, median sternotomiyi tercih edilen insizyon olmaktan çıkarabilmesidir. Bu olgularda, anterior torakotomi yaklaşımı daha uygun gözükmektedir [2]. Lobektomi sonrası gelişen BPF’lerde ilk seçilmesi gereken yaklaşım, önce plevral boşluğun drenajı ve steril hale getirilmesi, daha sonra da kapanmamış ise BPF’nin kapatılıp boşluğun kas flepleri ile kapatılması olmalıdır [2]. Ancak olgumuzda torakostoma sonrası dönemde gelişen abondan hemoraji, bu standart yaklaşımdan vazgeçmemize ve yaşam kurtarıcı radikal bir girişime yönlenmemize neden olmuştur.

Trakea karinasına transsternal yaklaşım, diğer kapatma girişimlerinin başarısız olduğu kronik postrezeksiyonel BPF’lerde ya da karinal rezeksiyonun gerektiği olgularda tercih edilmelidir. Transsternal yaklaşımın en önemli avantajı, cerrahın patolojinin olduğu bölgeye, kronik inflamasyon ve fibrozisten uzak, sağlıklı dokular yoluyla ulaşabilmesini sağlamasıdır. Bu olgu sunumunda aslında elektif ve rutin olarak kullanılan bu yöntemin, acil ve yaşam kurtarmaya yönelik olarak da kullanılabileceğinin önemi vurgulanmaya çalışılmıştır.

Kaynaklar

1) Cerfolio RJ. The incidence, etiology, and prevention of postresectional bronchopleural fistula. Sem Thorac Cardiovasc Surg 2001;1:3-7.

2) Ginsberg RJ, Saborio DV. Management of the recalcitrant postpneumonectomy bronchopleural fistula: Transsternal transpericardial approach. Sem Thorac Cardiovac Surg 2001;1:20-6.

3) Topçuoglu MS, Kayhan C, Ulus T. Transsternal transpericardial approach for the repair of bronchopleural fistula with empyema. Ann Thorac Surg 2000;69:394-7.

4) Asamura H, Naruke T. Bronchopleural fistulas associated with lung cancer operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1456-64.

5) Yashar J, Weitberg AB. Preoperative chemotherapy and radiation therapy for stage IIIa carcinoma of the lung. Ann Thorac Surg 1992;53:445-8.

6) Yamamoto R, Tada H. Effects of preoperative chemotherapy and radiation therapy on human bronchial blood flow. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:939-45.