Özet

Background: Myocardial infarction has been described as a frequent complication of carotid endarterectomy. Likewise, stroke has been seen as a major complication following myocardial revascularization. In this study, we aimed to evaluate mortality – morbidity, and early – and midterm results of the patients who underwent combined surgery for coronary and carotid artery disease.

Methods: A consecutive series of 30 patients with coexisting severe coronary and carotid artery disease were operated during the five year period. Standart combined surgical procedures were coronary bypass grafting and carotid endarterectomy in all of 30 patients. In the early and midterm follow up, risk factors, mortality and eventless survival rates were evaluated with this group of patients.

Results: There were one stroke (3.3%) and three reversible neurological deficits (9.9%) in the early perioperative period. There was no early mortality. Carotid and aortic mean clamping times were 22 ± 6.8 min and 50 ± 14 min, respectively. Patients were discharged after a mean length of stay in intensive care unit (Icu) of 51 ± 4.5 hour and 7.4 ± 1.2 days of post-ICU hospitalization. Six hundred twelve patient-month follow up was realized in 87% of patients. Overall late mortality was 10% with three patients. There was one major stroke (3.3%) in the follow-up period.

Conclusion: Combined interventions of carotid endarterectomy and aortocoronary bypass grafting can be performed with an acceptable morbidity and mortality when severe carotid stenosis is associated with advanced, symptomatic coronary artery disease.

Günümüzde miyokard enfarktüsü ve serebrovasküler atak kardiyovasküler ölüm nedenlerinin başında gelmektedir [1]. Bu nedenle, yalnız miyokard revaskülarizasyonu veya ekstrakraniyal arter rekonstrüksiyonu yapılması planlanan olgularda aynı zamanda koroner ve karotis arter hastalığına rastlama olasılığının her zaman yüksek olduğu kabul edilmektedir [2]. Koroner ve karotis arter hastalığı arasındaki ilişki iyi bilinse de, sıklık oranı birçok asemptomatik olgunun varlığı nedeni ile tam olarak belirlenememiştir. Ancak miyokard revaskülarizasyonu planlanan olgularda hemodinamik olarak belirgin (%70 üzerinde stenoz) çap daralması oranının %2.8-11.8 arasında olduğu çeşitli yayınlarda bildirilmiştir [3,4]. Bir başka çalışmada koroner aorta bypass grefti (KABG) uygulanan olgularda %60 üzerinde karotis stenozunun major serebrovasküler olay riskini arttırdığı bulunmuştur [5]. Koroner bypass operasyonları sonrasında ortaya çıkan strok, ciddi bir morbidite nedeni olarak %1-3 oranında görülebilmektedir [6]. Karotis arter hastalığı olan hastaların yarısında koroner arter hastalığı tespit edilmiştir [2,7]. Miyokard enfarktüsü, karotis endarterektomi (KEA) yapılan olgularda en önemli mortalite nedeni olarak kabul edilmektedir.

İzole karotis endarterektomi veya izole koroner arter bypass cerrahisi uygulandığında sorun çıkartabilecek olgularda, her iki lezyona yönelik kombine girişim uygulanmaktadır. Bu nedenle her iki arter hastalığı olan olgularda izlenecek cerrahi tedavi basamakları ve stratejisi kritik önem taşır. Bu kombine arter hastalığında birbirinden farklı iki cerrahi tedavi yaklaşımı mevcuttur. Risk faktörleri göz önünde tutularak uygun bulunan olgularda kombine stratejiyi savunanlar, kombine yaklaşımda riskin ve mortalitenin izole uygulanan koroner veya karotis cerrahisi ile aynı olduğunu söylemektedirler [1]. Basamaklı yaklaşımı savunanlar ise, hastalığın derecesi göz önünde bulundurularak ilk önce KABG ve ardından KEA yapılmasını önermektedirler. Bu yaklaşımın tercih edilmesinin nedeni, KABG sonrası görülen strok olaylarının asıl nedeninin karotis arterde vasküler obstrüksiyona bağlı akım yetersizliğinin değil de, emboli olduğunun gösterilmiş olması ve karotis arter hastalığı olup da nonkardiyak cerrahi prosedürlere giren olgularda perioperatif strok oranının düşük bildirilmiş olmasıdır [1].

Kombine cerrahi ile ilgili yayınların içeriğini üç başlık altında toplamak mümkündür: KABG cerrahisine alınacak hastalarda karotis artere girişimin gerekip gerekmediği, kombine ve aşamalı cerrahinin özellikle mortalite ve morbidite yönünden karşılaştırılması, kombine cerrahide uygulanacak güvenli yöntemin belirlenmesi. Yazımızda güvenli yöntem ve stratejiler olgularımız ışığında değerlendirildikten sonra, diğer başlıklar tartışılacaktır.

Yöntem

Ocak 1995 - Ocak 2001 tarihleri arasında hastanemizde iskemik kalp hastalığı ön planda olan 30 olguya kombine girişim (KABG + KEA) uygulandı. Olgular preoperatif risk faktörleri, operasyon tekniği, perioperatif morbidite ve mortalite ve orta dönem sonuçlar değerlendirildi. Hastaların yaş ortalaması 64 ± 7 olup; 8’i kadın (%26.6), 22’si erkek (%73.4) hastalardan oluşmaktaydı.

Preoperatif Değerlendirme

Olguların preoperatif incelenmesinde %53.3’ünün Kanada sınıflamasına göre II-III. sınıfta kronik anjina pektorisi olduğu, %60 hastanın preoperatif dönemde nörolojik yönden semptomatik olduğu saptandı. Sol ana koroner arterde 6 olguda %50 üzerinde stenoz belirlendi. Olguların preoperatif özellikleri Tablo 1 ve Tablo 2’de gösterildi. Preoperatif olarak karotis arterin değerlendirilmesi için Doppler ultrasonografi yanında 4 olguda manyetik rezonans anjiyografi, 4 olguda koroner anjiyografi sırasında selektif karotis anjiyografisi, 4 olguda dijital subtraksiyon anjiyografi tekniği kullanıldı.

Table 1. Kombine yaklaşım uygulanan olguların preoperatif özellikleri.

Table 2. Preoperatif risk faktörleri.

Anestezi Tekniği

Anestezi tekniği olarak hastalara bir gece önce 5 mg diazepam verildi, ameliyata alınmadan 30 dakika önce midazolam 0.07-0.1 mg/kg (im) ile premedikasyon yapılarak indüksiyonda propofol (0.2 mg/kg), fentanil (0.01 mg/kg) ve vekuronyum (0.1 mg/kg), devamında vekuronyum, izofloran (0.5-1 MAC), fentanil (0.005 mg/kg) ve propofol (0.1mg/kg) kullanıldı.

İzlem

Hastalara ait verilere, hastane kayıtlarından, hastaların kendilerinden veya yakınlarından ulaşıldı. Hastalardan 26 olgu (%87) geç dönemde izlenebildi.

İstatistik

Tüm istatistiksel analizler için SPSS analiz programı (SPSS for Windows, 10.00 version, SPSS Inc, Chicago) kullanıldı. P < 0.05 değeri anlamlı kabul edildi İstatiksel değerlendirmeye dahil edilen veriler ortalama ± standart sapma olarak verildi. Risk faktörlerinin mortalite ve morbiditeye etkileri multivaryans ve Cox lojistik regresyon analizi ile değerlendirildi. Orta dönem yaşam süresi ve olaysız yaşam oranı Kaplan-Meier testi ile analiz edilerek sonuçlar ortalama ± standart hata olarak verildi.

Bulgular

Postoperatif Bulgular

Olguların ortalama entübasyon süresi post-operatif 3. gün serviste solunum problemi gelişen ve uzun süre solunum desteği gereken bir olgu dışında ortalama 22 ± 2.2 saat idi. Yine bu bir olgu dışında ortalama yoğun bakım süresi 51 ± 4.5 saat ve toplam hospitalizasyon süresi 9 ± 1.6 gün olarak gerçekleşti. Operatif veriler Tablo 3’te, perioperatif komplikasyonlar Tablo 4’te gösterildi.

Table 3. Operatif bulgular.

Table 4. Erken mortalite ve komplikasyon oranları (n = 30).

Ameliyat Tekniği

Kombine yaklaşımda olgularımızdan yalnız birinde kardiyopulmoner bypass (KPB) altında koroner bypass operasyonu yapılıp, ardından KEA uygulandı. Ancak bu hasta düşük debi ve major stroke nedeniyle kaybedildi. Diğer olgularda önce KEA yapılıp, daha sonra KABG uygulandı. Bütün olgularda elektrokardiyografik, arteriyel monitörizasyon ve anestezi indüksiyonundan sonra KPB’ye girilen olgularda medyan sternotomiyi takiben sol internal torasik arter ve safen greftler hazırlandı. Asandan aortadan arteriyel ve sağ atriyumdan “two-stage” venöz kanülasyon ile KPB’ye girildi. Kardiyopulmoner bypass süresince erişkin “hollow-fiber” oksijenatör (Dideco, Mirandola, Italy) kullanılmıştır. Kardiyopulmoner bypass süresince ortalama arteriyel basıncın 60 mmHg’nın altına düşülmemesine çalışıldı.

Hipotermi

Bizim serimizde, 24 olguda (%80) vücut ısısı 30°C’nin altına indirildi. Üç hasta “off-pump” tekniği ile normotermik şartlarda ameliyat edildi.

KEA Tekniği

İki taraflı kritik karotis stenozu olan 2 olguda ve ‘stump’ basıncı 50 mmHg’nın altında olan 1 olguda şant kullanıldı. Diğer olgularda karotis ‘stump’ basıncına bakılarak, 50 mmHg üstündeki basınç değerlerinde şant kullanmadan endarterektomi işlemi yapıldı. Nörolojik monitörizasyon bizim hastalarımızda kullanılmadı. Şant kullanılan olguların hiçbirinde minör veya major nörolojik defisit görülmedi. Üç olguda safen ven ile plasti uygulandı.

Strok ve Nörolojik Defisit

Kombine cerrahi yaklaşım uygulanan bir olguda (%3.3) major strok (sol hemipleji) ve aynı olguda geç dönemde ölüm görüldü. Diğer olgularda miyokard enfarktüsü ve kalıcı majör nörolojik defisit görülmedi. Sadece üç olguda postoperatif servis takibi esnasında geçici minör nörolojik defisit görüldü. Dört olguda ise servis takibi döneminde hipotansif atak sonucu geçici iskemik atak (GİA) gelişti. Bir olguda post-operatif 4. gün geçici görme kaybı ile beraber solunum sıkıntısı başladı ve hasta entübe edilerek 2 aylık solunum desteği ve bakımı sonrası şifa ile nörolojik sekel kalmadan taburcu edildi.

İzole KEA ve KABG Sonuçları

Aynı dönemde 209 hastada 250 izole KEA operasyonu uygulanmış olup, mortalite beş hasta ile %2.4 oranında (strok ve ölüm dört hasta ile %1.9; miyokard enfarktüsü ve ölüm bir hasta ile %0.48 oranında), major strok dört hasta ile %1.9 oranında görülmüştür. Bu dönem içinde birbirini izleyen 500 olguluk KABG serisinde ise mortalite 11 olguda (%2.2), major strok 2 olguda (%0.4), geçici strok ise 3 olguda (%0.6) saptanmıştır.

Uzun Dönem İzlem

Kombine cerrahi uygulanan hastaların postoperatif izlem süresinde yaşam oranı %88.89 (50.74 ± 2.94 - %95 güvenlik aralığı: 44.98-56.50), olaydan bağımsız yaşam beklentisi %77.78 (42.86 ± 4.24 -%95 güvenlik aralığı: 34.56 – 51.17) olarak saptandı. Preoperatif ve operatif risk faktörlerinden ileri yaş (60 yaş üstü), cins, hipertansiyon, diyabetes mellitus, aortik kros klemp zamanı, karotis klemp zamanı, koroner bypass sayısı, geçirilmiş serebrovasküler olay ve geçirilmiş miyokard infarktüsünün mortalite ve morbiditeye etkisi araştırıldı ve hastaların 60 yaş üstünde olması (p = 0.037, risk oranı = 0.403, %95 güvenlik aralığı = 0.153-0.440) mortalite ve morbiditeyi etkileyen tek faktör olarak saptandı.

Tartışma

Simultane KABG - KEA mortalite oranının, çeşitli yayınlarda %2-12 ve bu hastalarda gelişebilen strok oranının ise %1-15 arasında değiştiği bildirilmiştir [1-7]. Koroner arter hastalarında %12’ye çıkan oranlarda hemodinamik önemi olan karotis stenozlarının saptanması [3,4] ve karotis arter hastalarının hemen hemen yarısında görülebilen koroner arter hastalığı [7], her iki hasta grubunda uygulanacak girişimler öncesinde diğer sistemin de incelenmesi gereğini ortaya koymuştur.

Kombine ve aşamalı cerrahinin karşılaştırıldığı çalışmalarda kliniklere ve yıllara göre çok farklı sonuçlar bildirilmektedir. Sekizyüz kırk dört kombine, 920 aşamalı cerrahi uygulanan 16 ayrı çalışmanın irdelendiği Borger ve arkadaşlarının [12] çalışmasında kombine grupta kararsız anjina %37, aşamalı grupta %21 olarak daha fazla bulunmuş, strok ve ölüm oranı ardışık olarak %9.5 ve %5.7 olarak kombine cerrahide yüksek olarak belirlenmiştir. Bu çalışmada strok oranı kombine cerrahide %6, aşamalı cerrahide %3.2; ölüm oranı sırasıyla %4.7 ve %2.9 olarak saptanmış ve anlamlı fark bulunamadığı bildirilmiştir. Ancak 16 çalışmadan ikisinde strok ve ölüm riskinin kombine grupta arttığı saptanmıştır. Bu çalışmalar içinde bir çalışma randomize edilmiş olup, asemptomatik karotis stenozu ve yüksek kardiyak riskli kombine grup 129 hasta ile randomize edilse de aşamalı iki grup randomize edilmediği için (Hertzer ve arkadaşlarının serisinde) daha geniş randomize serilere gereksinim olduğu bildirilmiştir. Amerika Birleşik Devletlerinde 10 eyaleti içine alan 1995-1996 yılları arasındaki kombine (KEA + KABG) cerrahi girişim (236 olgu) ve izole KEA (9945 olgu) operasyonlarının kayıtlarının incelendiği bir çalışmada strok ve ölüm oranı izole KEA için %5.2, kombine cerrahide %17.4 olarak bulunmuştur [13].

Hasta seçimindeki farklılıklar ve teknik uygulamadaki değişiklikler mortalite ve morbiditeyi etkileyebileceği için farklı çalışmalar bu yönde değerlendirildiğinde yine randomize çalışmaların eksikliği ortaya çıkmaktadır. Minami ve arkadaşlarının [14] retrospektif olarak yapılan 340 olguluk çalışmalarında KEA için kombine ameliyat endikasyonunu karotis arterde %75 üzerinde stenoz saptanması ve trombojenik morfoloji olarak bildirdiler. Hafif hipotermi, hemodilusyon, sistemik heparinizasyon ve pulsatil perfüzyon ile kontrollü hemodinaminin sonuçları olumlu etkilediğini savunmuşlardır. Bu teknikle %2.6 mortalite, %4.7 nörolojik defisit, %3.2 kalıcı defisit, %2.6 kardiyak komplikasyon bildirilen çalışma grubunda 5 yıllık sürvi %78.9, ipsilateral strok veya kardiyak olaylardan uzak kalma oranı sırasıyla %93.2 ve %87.5 olarak saptamışlardır. Evagelopoulos ve arkadaşlarının [15] kombine cerrahiyi uyguladıkları 313 hastada önce karotis arter hazırlanmış, medyan sternotomi, sistemik heparinizasyon, standart kanülasyon ve KPB ile 30°C’ye soğuduktan sonra KEA ve venöz yama ile onarım yapılmışdır. Bu teknikle erken mortaliteyi %8.9 (%4.2 kardiyak nedenli) olarak bulunmuştur. Khaitan ve arkadaşları [16] 25°C hipotermi ile serebral korumanın güvenle uygulanabileceğini bildirmişlerdir. Tek aortik kros klemp ve devamlı retrograd kan kardiyoplejisi metoduyla yaptıkları çalışmalarında pulsatil perfüzyon altında KEA uygulanmasına ait %5.8 mortalite ve %5.8 perioperatif serebrovasküler olay saptamışlardır. Kombine yaklaşımda, KPB süresince pompa akımı perfüzyon basıncı 70 mm Hg’nın altına düşmeyecek şekilde tutularak, olgularda gelişebilecek ciddi serebral hipoperfüzyon önlenebilir. “Hollow fiber” oksijenatör ve filtreler kullanılarak inert veya organik materyallerin emboli riski en aza indirilmelidir [8].İzovolemik hemodilüsyon ile kan viskositesi düşürülerek, mikrosirkülasyon ve hatta iskemik bölge perfüzyonu arttırılarak sonuçlar optimize edilir ve kan kaybı azaltılır. Orta derecede bir hipergliseminin bile laktik asidoz miktarını yükselterek iskemik serebral hasar riskini arttırdığını gösteren çalışmalar mevcut olduğu için bu olgularda, genellikle dekstroz ve laktat solüsyonlarından kaçınılması, kristalloid veya kolloidlerin tercih edilmesi önerilmektedir [11]. Vücut ısısı 2-3°C bile düşürülse olası nörolojik hasarın azaldığı gösterilmiştir [8,9]. Orta derecede hipotermi ile KPB uygulamasının optimum nöral koruma için effektif bir metod olduğu savunulsa da bir çalışmada; KEA sırasında hipotermiden yararlanmak için karotis arterin hazırlanmasının ardından medyan sternotomi, heparinizasyon ve kanülasyonu takiben 30°C hipotermi uygulanarak KEA yapılıp, 22-27°C’de intermitan klemp tekniği ile yapılan bypass operasyonu erken mortalite oranı yüksek (%8.9) bulunmuştur [10].

Mortalite ve morbidite için risk faktörleri yayınlarda ileri yaş, daha önceden geçirilmiş miyokard enfarktüsü veya strok, hipertansiyon olarak bildirilmiştir. Plestis ve arkadaşları [17] erken mortaliteyi %5.6 olarak bildirdiler. Mortalite için risk faktörlerini 62 yaş üstünde olmak, hipertansiyon ve postoperatif strok olarak saptayıp 5 ve 10 yıllık yaşam süresini %75 ± 4 ve %52 ± 6.9, 10 yıllık ipsilateral nörolojik morbiditeden uzak kalma oranını %90 ± 4 olarak saptadılar. Bu sonuçlarla kombine cerrahinin yüksek riskli gruplarda güvenle uygulanabileceğini ve uzun dönemde strok riskini azalttığını bildirdiler. Minami ve arkadaşlarının [14] çalışma grubunda hastaların 70 yaş üzerinde olması, önceden miyokard infarktüsü veya strok geçirmesi, bilateral %90 üstünde karotis stenozunun olması risk faktörü olarak saptanmıştır.

Kardiyopulmoner bypass ve karotis kros klemp zamanının koroner bypass cerrahisinde perioperatif strok gelişiminin en önemli belirleyicileri olduğu çeşitli yayınlarda bildirilmiştir [8,18]. Bu iki periyodun herbiri kombine cerrahide ayrı önem taşımaktadır. Koroner arter cerrahisine alınmış 2211 olguluk bir çalışmada, pompa süresinin ancak 120 dakikayı aştığı durumlarda perioperatif strok belirleyicisi olduğu bildirilmiştir [18]. Bizim olgularımızda ortalama karotis klemp zamanı 22 ± 6.8 dakika ve KPB zamanı ortalama 100 ± 23 dakika kombine cerrahi süre 196 ± 34 dakika olarak bulunmuştur. Sol hemipleji gelişen ve uzun süre respiratuvar desteği alan bir hastanın kros klemp süresi 96 dakika, bypass süresi 123 dakika olup, hasta postoperatif 3. ayında kaybedilmiştir. Kombine cerrahi ile ilgili literatürlerde bildirilen mortalite ve morbidite oranları Tablo 5’te verilmiştir.

Tablo 5. Kombine girişim (KABG + KEA) uygulamaları ve sonuçları.

Koroner arter bypass cerrahisinde karotis arterin değerlendirilmesi gerektiğini savunan pekçok yayın vardır. Profilaktik KEA uygulanmasının özellikle uzun dönemdeki serebrovasküler olaylar üzerindeki etkisi konusunda izlem süremizin kısalığı nedeniyle bir yorum mümkün değildir. Bu konuda yapılan çalışmalardan Kaul ve arkadaşlarının [19] 408 olguluk kombine serilerinde karotis arter lezyonununa göre bilateral stenoz, kontralateral oklüzyon ve kontralateral subkritik darlık şeklinde üç grupta inceledikleri olgularında kombine yaklaşımın bütün olgularda kullanılabileceğini savunarak, profilaktik KEA ile 7-8 yıl strok riskinin azaldığını ileri sürmüşlerdir. Ancak, asemptomatik yüksek dereceli karotis stenozu olan 94 olgunun incelendiği tek merkezli bir çalışmada karotis girişimi yapılmaksızın kalp cerrahisi uygulanan serilerinde perioperatif ölüm ve strok görülmediği, kalp cerrahisi girişimi sırasında karotisin ihmal edilebileceği de savunulmaktadır [20].

Kombine cerrahi yaklaşımın daha kısa hastane yatış süresi [21], daha az maliyet [22], kabul edilebilir erken mortalite ve morbidite [16,17], uzun dönemde stroke riskinin azalması [17,19] gibi avantajları bildirilmektedir. Ancak kombine cerrahinin dezavantajı olarak strok ve ölümün aşamalı cerrahiden fazla olduğunu bildiren yayınlar da vardır [12]. Bu konudaki yayınlarda prospektif randomize çalışmaların olmaması nedeniyle halen kesin bir görüş birliği sağlanamamıştır. Borger ve arkadaşları [12] randomize çalışmalarda yeterli sonucun alınabilmesi için beklenen strok veya ölüm insidansı %7.5 olarak kabul edilirse 1500 kişilik gruplarda çalışmanın yürütülmesi gerektiğini ileri sürmüşlerdir.

Son yıllarda hızla gelişmekte olan karotis anjiyoplasti ve stent uygulamaları da özellikle riskli kardiyak gruplarda alternatif yöntemler olarak akla gelmelidir.

Sonuç olarak, kombine KEA ve KABG girişimini, ciddi karotis stenozu beraberinde ileri semptomatik koroner arter hastalığı varlığında önerilebilir. Hastaya göre hazırlanmış bir protokol dahilinde yapıldığında bu büyük cerrahi girişimin sonuçlarının tatmin edici ve yüz güldürücü olacağı söylenebilir.

Kaynaklar

1) Jones EL, Craver JM, Michalik RA, et al. Combined carotid and coronary operations: When are they necessary? J Thorac Cardiovasc Surg 1984;87:7-16.

2) Hertzer NR, Loop FD, Taylor PC, Beven EG. Combined myocardial revascularization and carotid endarterectomy: Operative and late results in 331 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;85:577-89.

3) Akins LW, Moncure AC, Daggett WM. Safety and efficiency of concomitant carotid and coronary artery operations. Ann Thorac Surg 1995;60:311-8.

4) Faggioli GL, Curl GR, Ricotta JJ. The role of carotid screening before coronary artery bypass. J Vasc Surg 1990;12:724-31.

5) Birincioglu CL, Bayazıt M, Ulus AT, Bardakcı H, Kucuker SA, Tasdemir O. Carotid disease is a risk factor for stroke in coronary bypass operations. J Card Surg 1999;14:417-23.

6) Davilla-Roman VG, Barzilai B, Wareing TH, et al. Intraoperative ultrasonographic evaluation of the ascending aorta in 100 consecutive patients undergoing cardiac surgery. Circulation 1991;84:III 47-53.

7) Ennix CL Jr, Lawrie GM, Morris GC Jr, et al. Improved results of carotid endarterectomy in patients with symptomatic coronary disease: An analysis of 1546 consecutive carotid operations. Stroke 1979;10:122-5.

8) Borger MA, Fremes SE, Weisel RD, et al. Coronary bypass and carotid endarterectomy: Does a combined approach increase risk? A metaanalysis. Ann Thorac Surg 1999;68:14-20.

9) Kresowik TF, Bratzler D, Karp HR, et al. Multistate utilizution, processes, and outcomes of carotid endarterectomy. J Vasc Surg 2001;33:227-34.

10) Minami K, Fukahara K, Boethig D, Bairaktaris A, Fritzsche D, Koerfer. Long-term results of simultaneous carotid endarterectomy and myocardial revascularization with cardiopulmonary bypass used for both procedures. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:764-73.

11) Evagelopoulos N, Trenz MT, Beckmann A, Krian A. Simultaneous carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting in 313 patients. Cardiovasc Surg 2000;8:31-40.

12) Khaitan L, Sutter FP, Goldman SM, et al. Simultaneous carotid endarterectomy and coronary revascularization. Ann Thorac Surg 2000;69:421-4.

13) Tunio AM, Hingorani A, Ascher E. The impact of an occluded internal carotid artery on the mortality and morbidity of patients undergoing CABG. Am J Surg 1999;178:201-5.

14) Birdi I, Bashar Izzat M, Bryan JA. Normothermic techniques during open heart operation. Ann Thorac Surg 1996;61:1573-80.

15) Dylewski M, Canver CC, Chanda J, Darling RC 3rd, Shah DM. Coronary artery bypass combined with bilateral carotid endarterectomy. Ann Thorac Surg 2001;71:777-81.

16) Gaudino M, Glieca F, Alessandini F, et al. Individualized surgical strategy for the reduction of stroke in patients undergoing CABG. Ann Thorac Surg 1999;67:1246-53.

17) Plestis KA, Ke S, Jiang ZD, Howell JF. Combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass: Immediate and long-term results. Ann Vasc Surg 1999;13:84-92.

18) Diagostino RS, Svenssson LG, Neuman DJ. Screening carotid ultrasonography and risk factors for stroke in coronary artery surgery patients. Ann Thorac Surg 1996;62:1714-23.

19) Kaul TK, Fields BL, Riggins LS, Wyatt DA, Jones CR. Coexistent coronary and cerebrovascular disease: Results of simultaneous surgical management in specific patient groups. Cardiovasc Surg 2000;8:355-65.

20) Safa TK, Friedman S, Mehta M, et al. Management of coexisting coronary artery and asymptomatic carotid artery disease: A report of a series of patients treated with coronary bypass alone. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:249-52.

21) Brow TD, Kakkar VV, Pepper JR, Das SK. Toward a rational management of concomitant carotid and coronary artery disease. J Cardiovasc Surg (Torino) 1999;40:837-44.

22) Daily PO, Freeman RK, Dembitsky WP, et al. Cost reduction by combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:1185-92.

23) Gugulakis A, Kalodiki E, Nicolaides AN. Combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting. A literature review. Int Angiol 1991;10:167-72.

24) Snider F, Rossi M, Manni R, et al. Combined surgery for cardiac and carotid disease: Management and results of a rational approach. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20:523-7.

25) Bilfinger TV, Reda H, Giron F, Seifert FC, Ricotta JJ. Coronary and carotid operations under prospective standardized conditions: Incidence and outcome. Ann Thorac Surg 2000;69:1792-8.