Özet

Background: Saphenous vein grafts (SVG) are used widespread in coronary bypass surgery. Recently, due to higher incidence of competence, usage of arterial grafts become more widespread when compared with SVG. In our study, we compared the wound infection between radial artery graft incision and SVG incision during graft harvesting.

Methods: From February 1995 to May 2002, 961 patients who underwent two vessel aortocoronary bypass were divided into three groups according to graft incision area. Left internal mammarian artery was used in all patients. Radial artery graft was used in Group 1 (n = 274), SVG above the knee in Group 2 (n = 233) and SVG below the knee in Group 3 (n = 454). Patients’ graft incisions were evaluated postoperatively.

Results: In Group 1, wound infection was not observed in any of the patients contrary to Group 2 and 3 (wound infection developed in 22 of 687 patients) (3.2%) (p < 0.05). Superficial skin infection (5 patients), deep wound infection (4 patients), delayed wound healing (3 patients), skin necrosis(2 patients), hematoma (one patient) was observed in Group 2 which as superficial skin infection (3 patients), deep wound infection (1 patient), delayed wound healing (2 patients), skin necrosis(1 patient) was observed in group III. Debritment of wound area was done to 11 patients, later skin graft was done in 2 of the patients. In one patient flap rotation was done.

Conclusion: Arterial grafts have lots of advantage when compared with vein grafts due to results of long term competence. We believe radial artery grafts are superior, considering graft patency rates and graft incision line infection rates, keeping lower morbidity due to lower infection at radial artery graft incision lines and cost effectiveness because of lower hospital stay time, incision dressing, additional surgical procedures etc. in mind.

Koroner bypass ameliyatlarında temel olarak arteriyel ve safen ven greftler (SVG) kullanılmaktadır. Günümüzde kullanımı gittikçe yaygınlaşan arteriyel greftlere radiyal arter (RA) grefti de dahil olmuştur. Koroner bypass ameliyatları sonrasında greft alınan insizyon hatlarında, özellikle safen ven greft yerlerinde yara yeri enfeksiyonu insidansı %1 ile %24 arasında değişmektedir [1-3]. Bu oran bazı serilerde %43.8’e kadar çıkmaktadır [4]. Biz bu çalışmamızda son 7 yıl içinde yapılan koroner bypass ameliyatları sonrasında safen ven ile radiyal arter greft yerleri arasında enfeksiyon gelişme risklerini retrospektif olarak değerlendirdik.

Yöntem

Kliniğimizde Şubat 1995 – Mayıs 2002 tarihleri arasında 2279 koroner bypass ameliyatı gerçekleştirildi. Biz bu çalışmamızda yara yeri enfeksiyon gelişmesinde yapılan insizyonun uzunluğunun da bir risk faktörü olduğu göz önüne alarak 2’li koroner bypass yapılan sol internal mammaryan arter (LIMA) + RA (274 vaka ) ile LIMA + SVG (687 vaka) uygulanan vakaları değerlendirmeye aldık. Safen ven grefti kullanılan 454 hastada safen ven diz altı seviyeden, 233 hastada ise diz üstü seviyeden alındı. Oluşturulan bu üç gruptaki hastalar arasında periferik damar hastalığı bulunanlar, yoğun bakım sürecinde intraaortik balon pompası kullanılanlar, yaşı 70 üzerinde ve 40’ın altında olanlar, vücut kitle indeksleri ³ 30 kg/m² olanlar bu çalışmaya dahil edilmemişlerdi. Çalışmaya dahil edilen hastaların preoperatif özellikleri, demografik özellikleri ve peroperatif bulguları Tablo 1’de gösterildi. Hastalara operasyondan bir gece önce proflaktik 1 gr Ciproksin IV enjeksiyonu uygulanmış olup, hastaların tüm vücut kıllarının temizliği enfeksiyona yol açmaması amacı ile 3M Remington 9604 medikal traş makinası cihazı ile yapıldı. Hastalara, ameliyathaneye alındıktan sonra Allen testi sonucu ile RA grefti çıkarılmayacak olan kola periferik IV kateteri ve radiyal arter kateteri ile sağ internal juguler kateteri yerleştirildi. Daha sonra hastaların tüm vücutları %5 betadine solüsyonu ile temizlenip standart steril tek kullanımlık koroner örtü seti ile örtüldü. Hastalara standart medyan sternotomiyi takiben LIMA, RA ve SVG hazırlandıktan sonra heparinizasyon (3 mg/kg IV) ile birlikte asandan aortaya arteriyel ve sağ atriyum yoluyla iki yollu venöz kanülasyon yapılarak kardiyopulmoner bypassa girildi. Aortaya kros klemp yerleştirilerek kalp arreste sokuldu ve planlanan bypasslar gerçekleştirildi. Radiyal arter alınan kol ve safen ven çıkartılan bacak, protamin yapımını takiben sütüre edilip steril elastik bandaj ile sarıldı. Her üç gruba ait veriler Student t testi ile değerlendirilmiş olup p < 0.05 olan değerler istatistiki olarak anlamlı bulundu.

Bulgular

Radiyal arter kullanılan vakaların hiçbirinde koldaki insizyon hattında yara yeri enfeksiyonu gelişmemiş ve elde herhangi bir fonksiyon kaybı olmamıştır. Safen ven greft kullanılan 687 vakanın 22’sinde (%3.2) yara yerinde komplikasyon gelişmiştir (p < 0.05). Bu 22 hastanın 7’si erkek, 15’i kadındır. Yara yeri komplikasyonu gelişen 22 hastanın 15’inde safen insizyon hattı diz üstü seviyede, 7’sinde ise diz altı seviyesindeydi.

Hastalarda en sık gelişen komplikasyon yüzeyel yara enfeksiyonu idi (8 hasta). Beş hastada derin yara enfeksiyonu, 5 hastada geç yara iyileşmesi, 3 hastada cilt nekrozu ve 1 hastada yaygın cilt altı hematom gözlemlenen diğer komplikasyonlardı. Hastalarda görülen enfeksiyon tablosu, genellikle ilk hafta içerisinde insizyon hattında lokal ısı artışı, ödem, kızarıklık ve ağrı ile karşımıza çıkmıştı. Hastalardan 11’ine yara yeri debritmanı uygulanmış olup, 2 hastaya daha sonra cilt grefti ve 1 hastaya da flep rotasyonu gibi ilave cerrahi girişim yapıldı (Tablo 2). Yara yeri enfeksiyonu olan hastalarda ortalama taburcu süresi 14.2 ± 3.4 gün olup, genelde 2279 hastanın ortalama taburcu süresi ise 7.9 ± 2.6 gündü (p < 0.05). Radiyal insizyonlu hastalarda taburcu süresi 7.2 ± 1.2 gün, safen insizyonlu hastalarda ise taburcu süresi 8.3 ± 2.5 gündü (p < 0.05). Radiyal alınan hastaların ortalama yara yeri pansuman sayısı 2.8 ± 0.5, safen vende ise 6.8 ± 1.3 adetti (p < 0.05). Postoperatif antibiyotik kullanım süresi radiyal arter alınan hastalarda 3.2 ± 0.5 gün , safen ven alınan hastalarada ise 5.1 ± 1.7 gündü (p < 0.05). Ortalama elastik bandaj kullanımı RA alınan hastalarda 1.2 ± 0.1 adet, safen ven alınan hastalarda ise 4.3 ± 1.7 adetti (p < 0.05).

Tartışma

Koroner bypass cerrahisi sonrası safen insizyon hattında komplikasyon gelişme insidansı %1 ile %44 arasında değişmektedir. DeLaria ve arkadaşlarının [2] safen ven kullanarak gerçekleştirdikleri 2545 koroner bypass vakası ile yaptıkları retrospektif çalışmalarında safen ven greft yara yeri komplikasyon insidansı %1 olarak bildirilmiştir. Yara yeri komplikasyonu gelişen hastalarda özellikle ileri yaş, kadın cinsiyet, obezite, periferik damar hastalığı, diabetes mellitus, yoğun bakım periyodu sürecinde intraaortik balon pompası kullanımının komplikasyon oluşumunda önemli rol oynadığı tespit edilmiştir [1-3]. Yara yeri komplikasyonları en sık karşımıza dermatit, selülit, nöropati, kronik iyileşmeyen yara, lenfosel tablolarıyla çıkmakta ve nadir olarak cerrahi girişime ihtiyaç duyulmaktadır. Fakat bazı serilerde debritman veya ekstremitenin farklı seviyelerden amputasyonu bildirilmiş olup, çok nadir de olsa ölüm bildirilen çalışmalar da mevcuttur [5]. Yara yerinde komplikasyon gelişmesi hastaların morbiditesini arttırmakta, hastanede kalış süresini uzatmakta ve hastane masraflarını yükseltmektedir. Bizim çalışmamızda yara yeri enfeksiyonu gelişen hastalarda klinik tablo yüzeyel cilt enfeksiyonu, derin cilt enfeksiyonu, cilt nekrozu, yaygın hematom, nöropati ve geç yara iyileşmesi (14 gün sonrası) olarak karşımıza çıkmış ve hastalara debritman (8 vaka), cilt grefti (2 vaka) ve flep rotasyonu (1 vaka) uygulanmış, diğer vakalarda ise antibiyoterapiye devam edilmiştir. Radiyal arter alınan hastalarla safen ven alınan hastalar arasında yara yeri enfeksiyon gelişme riski açısından belirgin olarak anlamlı farklılık vardır [6]. Özellikle obez hastalarda ve vücüt kitle indeksleri yüksek olan hastalarda safen ven insizyon hattındaki yara yeri komplikasyonu önemli bir postoperatif morbidite olmaktadır. Hasta rahat mobilize olamamakta ve başta akciğerler olmak üzere diğer sistemlere ait komplikasyonlar, ortaya çıkarmaktadır. Mobilize olamayan obez hastalarda sıklıkla dekübitis ülserleri gelişmektedir. Postoperatif dönemde transfüzyon ihtiyacını arttırmaktadır. Yara yeri enfeksiyonu ve rahat mobilize olamamak, hastayı psikolojik olarak da etkilemekte ve erken postoperatif dönemde asıl problemi oluşturmaktadır. İyileşememe psikozu zaten zor bir dönem olan açık kalp cerrahisi postoperatif dönemini daha da zorlaştırmaktadır. Safen ven insizyon hattında hiçbir problemi olmayan hastalarda bile hasta mobilizasyonu, radiyal insizyonlu hastalara göre daha güçtür. Radiyal insizyonlu hastalarda postoperatif 1’nci günden sonra pansuman ve elastik bandaj gereksinimi olmamıştır. Hastalar radiyal arter alınan kollarını rahatça kullanmakta ve herhangi bir fonksiyon kaybı oluşmamaktadır. Safen ven çıkartılan bacakta sıklıkla ödem oluşmakta ve hasta uzun süre bandaj kullanmaktadır. Geç dönemde bacak insizyonunda sellülitis, ayak parmaklarında mantar ve pişik sık gözlenen komplikasyonlardır. Diz altı bölgede yara iyileşmesi diz üstüne göre daha az problemli olup bizim sonuçlarımız da bunu desteklemektedir. Arteriyel greftlerin uzun dönem açıklık oranı tartışmasız olarak ven greftlerden daha üstündür. Bu çok önemli özelliğin yanı sıra insizyon bölgelerinde hiçbir problemin olmaması da radiyal arter kullanımı için ilave bir tercih nedenidir. Özellikle şişman ve yara iyileşmesi uzamış yaşlı hastalarda radiyal arter grefti , safen ven greftine göre öncelikli greft olarak tercih edilmelidir.

Kaynaklar

1) L’Ecuyer PB, Murphy D, Little JR, Fraser VJ. The epidemiology of chest and leg wound infections following cardiothoracic surgery. Clin Infect Dis 1996;22:424-9.

2) DeLaria GA, Hunter JA, Goldin MD, Serry C, Javid H, Najafi H. Leg wound complications associated with coronary revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1981;81:424-9.

3) Utey JR, Thomason ME, Wallace DJ. Preoperative correlates of impaired wound healing after saphenous vein excision. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;98:147-9.

4) Wipke-Tevis DD, Stotts NA, Skov P, Carrieri-Kohlman V. Freguency manifestations, and correlates of impaired healing of saphenous vein harvest incisions. Heart Lung 1996;25:108-16.

5) Paletta CE, Huang DB, Fiore AC, Swartz MT, Rilloraza FL, Gardner JE. Major leg wound complications after saphenous vein harvest for coronary revascularization. Ann Thorac Surg 2000;70:492-7.

6) Hata M, Raman J, Matalanis G, et al. Post harvest wound infection and patient’s perception: Comparative study between radial artery and saphenous vein harvest sites. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2002;8:97-101.