Bulgular

Hastaların yoğun bakım ünitesinde kalış süresi ortalama 26.8 ± 5.75 saatti. Yoğun bakımda en uzun kalan hasta, drenajının fazla olması nedeniyle, 39 saat süreyle KLL’li bir hasta oldu (Tablo 2).

Tablo 2: Perioperatif bilgiler.

Perioperatif enfarktüs hiçbir hastada gözlenmedi. Kronik lenfositik lösemili bir hastada postoperatif devrede drenaj miktarı 2800 cc oldu. Kronik lenfositik lösemili hastalarda NHL hastalara göre drenaj miktarları daha yüksek idi.

Kronik lenfositik lösemili hastalarda kan ve kan ürünlerinin kullanım miktarları diğer hastalara göre daha fazla idi (Tablo2).

Hiçbir hastada postoperatif devrede gelişen yara enfeksiyonu, safen ven yeri enfeksiyonu, ya da mediastinit görülmedi. Hatta kan ve kan ürünlerinin fazla kullanıldığı hastada bile akciğer kaynaklı bir sorun veya enfeksiyon bulgusu olmadı. Hastalar ortalama postoperatif 8. günde taburcu edildi. Oniki aylık takip döneminde sadece bir hasta kemoterapi aldı.

Tartışma

Klinik seyri belirlemede kan lenfosit sayısı, kan lenfosit sayısının iki kata çıkma süresi, kemik iliğindeki lenfositik infiltrasyon önemlidir. Kan lenfosit sayısı 50000 altında, kan lenfosit sayısının iki katına çıkış süresinin 12 aydan fazla olması, kemik iliğinde diffüz lenfositik infiltrasyonun olmaması uzun yaşam beklentisiyle ilişkilidir [7].

Hastalarımızın tamamı düşük riskli lenfositik malignansiler sınıfındandı. Takipleri sırasında KLL’li hastalarımızdan biri kemoterapi görmeye başladı. Diğer hastalarda 12 aylık takip devresinde bir progresyon gözlenmedi. Hastalığın progresyon göstermesi genelde uzun dönemli takiplerde (3 yıl ve daha fazla) olmaktadır. Finck ve arkadaşlarına [4] göre açık kalp cerrahisi sonrası hastaların %23.8’i kardiyopulmoner bypassa girdikten sonra malignite derecelerinde ilerleme olmaktadır. Ghosh ve arkadaşlarına [3] göre 4 yıllık takipte malignite derecesi ilerleyen hasta oranı, düşük dereceli lenfositik malignansisi olan hastalarda %27 olarak bulunmuştur.

Bizim takip süremiz literatürdeki diğer olgulara göre nispeten daha kısa, ancak açık kalp cerrahisine bağlı olabilecek bir progresyonu ortaya koyabilmek için yeterli bir süredir. Klinik prognoza göre olgularımız düşük riskli olgulardır ve literatürdeki diğer olgulara göre nispeten homojenite taşımaktadır. Ancak Rai sınıflamasına göre Evre II’ de olan hastamızda progresyon gözlenmiştir. Bunun da kardiyopulmoner bypassa bağlı olduğunu söylemek mümkün değildir. Diğer hastalarda herhangi bir evre ilerleme bulgusu olmamıştır. Hastalıkta malignite evresindeki ilerlemeyi kendi doğal seyrine bağlamak daha doğrudur. Kardiyak operasyona karar vermeden önce, malign neoplazmı olan bir hastanın metastazının olup olmadığını belirlemek önemlidir. Bu şekilde kalp cerrahisinin gerekliliği açısından hastanın malignite durumunu kesin olarak ortaya koymak mümkündür. Ayrıca takip evresinde, kardiyopulmoner bypassa bağlı olarak metastaz olup olmadığını anlamak da mümkündür. Takahashi ve arkadaşlarının [8] bildirdiğine göre, kritik koroner arter hastalığı ve malignensisi olan ve ameliyat edilen 19 hastanın 5 tanesinde 33 ± 23 aylık takip süresince 5 (%26) hastada malignite rekürrensine bağlı ölüm gözlenmiş, bu hastaların hiçbirisinde izlem sırasında kardiyak problem gözlenmemiştir. Non-small hücreli bronkojenik akciğer kanseri nedeniyle ameliyat edilip, daha sonra açık kalp cerrahisi yapılan hastaların 1/3’den fazlasında metastaz tespit edilmiştir [9]. Canver ve arkadaşları [1] yaptıkları çalışmada ise, değişik organ sistemlerine ait daha önceden bilinen metastazı olmayan ve rezektabl tümörü olan hastaların açık kalp cerrahisi sonrası tümör rekürrensine bağlı mortalite olmadığını saptamışlar. Bu çalışmada, tümörü 5 yıl veya daha önceden tedavi görenle, daha kısa süreli tedavi gören hastalar arasında yaşam beklentileri yönünden bir fark tespit edilmemiştir.

Kardiyopulmoner bypass kullanılarak yapılan kardiyak operasyonlarda postoperatif enfeksiyon riski yüksektir. Bu artış da, ekstrakorporeal sirkülasyonun bakteriyel invazyona karşı konağın gösterdiği rezistans üzerindeki etkisi rol oynar. Ekstrakorporeal sirkülasyona giren hastalarda postoperatif dönemde hücresel immun disfonksiyonun günlerce devam ettiği gösterilmiştir [10]. Ayrıca açık kalp cerrahisi sırasında kullanılan nispeten fazla orandaki kan ve kan ürünleri de immun sistemi baskılayabilmektedir [11].

Kardiyak operasyon geçiren KLL’li hastalarda mortalite ve morbidite oldukça yüksektir. Enfeksiyon en sık görülen komplikasyondur ve hastane ölümlerinin en sık nedenidir. Enfeksiyon oranı bu tür hastalarda %7-23 arasında değişebilmektedir. Elektif açık kalp cerrahisi operasyonlarından sonra bu oran %1.6-8.6’dır. Lenfositik malignensisi olan hastalarda postoperatif akciğer enfeksiyonu riski %11.5, elektif vakalarda bu oran %1-5 arasında değişmektedir. Akciğer enfeksiyonu, bu tip hastalarda daha sıklıkla görülen bir enfeksiyon tipi olmasına rağmen, diğer elektif olgularda yara yeri ve üriner enfeksiyon olasılığı daha sıktır. Sternal enfeksiyon riski %3.8’e karşılık %0.8-2 civarındadır [4,7,12]. Enfeksiyonu olan hastalarda absolu nötrofil sayılarında enfeksiyon gelişmeyen hastalara göre anlamlı ölçüde düşüş olmaktadır. Gamma globülin değerleri enfekte hastalarda olmayanlara göre daha düşük, lökosit ve lenfosit sayıları ise enfekte hastalarda daha yüksek olmaktadır [4]. Gamma globülin seviyeleri preoperatif devrede daha düşük olan lenfoid malignensisi olan hastaların enfeksiyona yakalanma olasılığı normal gamaglobülin seviyesi olanlara göre 2 kat daha fazladır. Gama globülin seviyesi düşük bu grup hastalar herhangi bir cerrahi işlem geçirmeseler bile bakteriyel enfeksiyon olasılığı daha yüksektir [14]. Bu sebeple preoperatif evrede gamaglobülin seviyelerinin bakılması enfeksiyon yönünden klinisyeni uyaracak bir bulgudur. Ancak çalışmamızda hastaların tamamı düşük risk grubuna dahil olduklarından, gamaglobülin değerlerine bakılmamıştır. Hastalığın süresinin postoperatif enfeksiyon gelişim üzerine bir etkisi bulunmamıştır [4]. Bu tip hastalarda en önemli ölüm nedeni enfeksiyon olduğu için hastalığın süresinin mortalite ve morbiditeyle ilişkisi olmadığını dolaylı yoldan söylemek mümkündür. Enfeksiyon riski yüksek olan bu hasta popülasyonunda, cerrahi profilaksi de ayrı bir sorun olmaktadır. Risk grubu düşük olan evre 0’da cerrahi profilaksi diğer hasta gruplarından pek farklı değildir. Ancak orta riskli olan Rai I-II ve yüksek riskli olan Rai III-IV hasta grubunda daha dikkatli olunmalıdır. Intravenöz immunoglobulin (0.4 g/kg) ve geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi önerilmektedir [7]. Immun cevabın KLL’li hastalarda bakteriyel enfeksiyonlara karşı duyarlığının olmaması nedeniyle, IV immunoglobulin tedavisini önerenler de bulunmaktadır [13].

Kronik lenfositik lösemili hastalarda açık kalp cerrahisine ilişkin deneyimlerini ilk olarak Almassi yayınlamıştır [14]. Almassi 2 hastada erken ven greft oklüzyonu görüldüğünü bildirmiştir. Prokoagülan maddelerin varlığı, fibrinolitik aktivitenin yokluğu ve düşük antitrombin aktivitesi safen ven greft oklüzyonu nedeni olarak belirtilmiştir [14]. Bizim olgularımızın hiçbirisinde postoperatif erken devrede peroperatif miyokard enfarktüsü veya erken greft yetersizliğini düşündürecek enzim yüksekliği ve anlamlı elektrokardiyografi değişikliği gözlenmemiştir. İlk 1 yıllık takiplerde hastalarda belirgin bir koroner arter hastalığı şikayetine rastlanmamıştır. Literatürdeki vakaların incelemesinde erken postoperatif koroner arter hastalığı veya greft yetersizliğine yol açabilecek önemli bir bulguya Almassi’nin verilerinin dışında rastlanamamıştır. Erken mortalitenin kısmi olarak yüksekliğinin (%7.2-8.3) yanı sıra, geç mortalite de bu grup hastalarda yüksektir. Bunun nedeni, az sayıda hasta grubunun incelenmesi olabilir [4,7]. Takiplerde geç dönem ölüm nedeni olarak daha sıklıkla hastalığın doğal seyrinden kaynaklanan bağışıklık sistemindeki bozukluk neticesi sepsis belirtilmektedir.

Kardiyopulmoner bypass tekniklerindeki son gelişmeler, bu hastalarda enfeksiyon riskini azaltmıştır. Heparin kaplı kardiyopulmoner bypass sistemleri ve azaltılmış sistemik heparinizasyon kompleman aktivasyonunda önemli bir düşüşe neden olur [15,16]. Kardiyopulmoner bypass öncesinde lökosit plazmaferez tekniği ve bypass sonrası konsantre plazma reinfüzyonu beyaz hücre fonksiyonunu korur ve bypassa bağlı olası multipl organ disfonksiyonunu azaltır [16,17].

Merkezimizde opere edilen hastalardan hiçbirinde sternum veya bacak enfeksiyonu yönünden bir sorunla karşılaşılmamış, fazla kan kullanılmış olan KLL’li hastada da solunum yollarına ait bir enfeksiyon görülmemiş, sadece hastanın postoperatif seyrine etkisi olmayan lineer alt lop atalektazileri olmuştur.

Enfeksiyon gelişen hastaların %67’sinde kan ve ürünlerinin fazla kullanımı söz konusudur [7]. Tüm kan hücrelerindeki anormallik kardiyopulmoner bypassın neden olduğu immun ve hematopoetik sistem bozukluklarını daha artırarak kanama ve enfeksiyonu ciddi oranlara çıkarmaktadır.

Kan ve kan ürünleri, her şey yolunda giden herhangi bir komplikasyon gelişmeyen elektif vakada çok az kullanılır. Olgularımızda kan kullanım oranı elektif bypass olgularına göre daha yüksektir. Kan kullanımı KLL’li olgularda, bir olgumuzdaki artmış drenaj nedeniyle, hem elektif olgulara, hem de NHL olgulara göre daha yüksek iken NHL hasta grubunda ise, elektif olgulara göre belirgin bir fark yoktur. Olgularımız operasyon sırasında sorunsuz seyrettikleri için, her ne kadar maligniteleri dolayısıyla kanama riski yüksek olmasına rağmen, kan ve ürünlerinin kullanımında belirgin bir fark olmamıştır.

Atan kalpte bypass cerrahisi son yılların popüler konularındandır. Kardiyak cerrahi açısından risk grubu yüksek kabul edilen hasta grubunda stabilizasyon sistemlerindeki artan gelişmelere bağlı olarak koroner revaskülarizasyon prosedürlerinin uygulanması daha kolay hale gelmiştir. Kardiyopulmoner bypassın sistemik inflamatuvar cevabı artırarak immun sistemi zayıflattığı bilinen bir gerçektir. Malign hastalığı olanlarda kardiyopulmoner bypass sonrası ortaya çıkabilecek immun sistem bozukluklarını, atan kalpte yapılan bypass cerrahisiyle azaltmak veya ortadan kaldırmak mümkündür. Yine atan kalpte bypass işleminin uygulandığı hasta grubunda erken hasta taburculuğu söz konusudur. Malign hastalığı olan hastalarda ise, asıl hastalığı tedavi etmek için bir araç durumundaki bypass işleminden sonra, erken taburculuk işlemleri hızlandırmak ve zaman kazanabilmek açısından önem taşır [18]. Biz de bu amaçla hastalarımızdan birisine atan kalpte bypass ile koroner revaskülarizasyon prosedürünü uyguladık. Sonuç olarak, bu tür hastalar elektif veya acil olarak ameliyat edilebilir. Bu hastalarda mortalite oranı normal popülasyona yakın, ancak enfeksiyon riski yüksektir. Kronik lenfositik lösemi ve NHL’in progresyonu yavaş olduğundan hastaların çoğunda uzun dönem sonuçlar iyidir. Bu hastalara operasyon planlandığında diğer hastalardan farksız yaklaşılabilir, ancak enfeksiyon riski ve bununla ilişkili olabilecek komplikasyonların yüksek olabileceği göz ardı edilmemelidir. Bu konuda ortaya çıkacak seriler arttıkça çok daha objektif değerlendirmeler yapılabilecektir. Bu hastalıkların görülme sıklığı ileri yaşlar ve bu yaştaki operasyonlarda mortalite ve morbidite nispi olarak yüksek olduğundan, sonuçlar oldukça yüz güldürücüdür.

Literatürde lenfositik malignensisi olan ve açık kalp cerrahisi yapılan hastaların sayısı sınırlıdır. Genelde yayınları yapan birimlerin az sayıdaki deneyimlerini içerir niteliktedir. Bu sebeple bu tip yayınlar arttıkça bu hastalara olan yaklaşım daha objektif değerler taşıyacaktır.

Kaynaklar

1) Canver CC, Marrin CA, Plume SK, Nugent WC. Should a patient with a treated cancer be offered an open heart operation? Ann Thorac Surg 1993;55:1202-4.

2) Konishi T, Fuse K, Maakuuchi H, et al. Treatment of cases of cardiac surgery complicated with malignant neoplasms. Nippon Geka Gakkai Zasshi 1991;92:351-6.

3) Ghosh P, Carroll I, Kanhere A, Ng B, Larbalestier R, Edwards M. Cardiac operations with low-grade small lymphocytic malignancies. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:1033-7.

4) Finck SJ, Cockerill KJ, Jeter JE, Orszulak TA. Coronary artery bypass grafting in patients with chronic lymphocytic leukemia. Ann Thorac Surg 1993;55:1192-6.

5) Paccagnella A, De Angeli S, Caenaro G, Zusso C,Valfre C, Simini G. Cardiopulmonary bypass in leukemic patients. Ann Thorac Surg 1988;45:588.

6) Rai KR, Sawitsky A, Cronkite EP, Chanana AD, Levy RN, Pasternack BS. Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia. Blood 1975;46:219-34.

7) Samuels LE, Kaufman MS, Moris RJ, Styler M, Brockman SK. Open heart surgery in patients with chronic lymphocytic leukemia. Leuk Res 1999;23:71-5.

8) Takahashi T, Nakano S, Shimazaki Y, et al. Concomitant coronary bypass grafting and curative surgery for cancer. Surg Today 1995;25:131-5.

9) Voets AJ, Joesoef KS, van Teeffelen ME. The influence of open heart surgery on survival of patients with co-existent surgically amenable lung cancer (stages I and II). Eur J Caardiothorac Surg 1997;12:898-902.

10) Kirklin JK, Westaby S, Blakstone EH, Kirklin JW, Chenoweth DE, Pasifico AD. Complement and the damaging effects of cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86:845-56.

11) L Henry Edmuns Jr. Blood conversation. In: Brian Buxton, OH Frazier, Stephen Westaby als. Ischemic Heart Disease Surgical Management. Mosby International Ltd. 1999;11:121-8.

12) Ottino G, De Paulis R, Pansini S, et al. Major sternal wound infection after open heart surgery: A multivariate analysis of risk factors in 2579 consecutive operative procedures. Ann Thorac Surg 1987;44:173-9.

13) Besa EC. Use of intravenous immunoglobulin in chronic lympocytic leukemia. Am J Med 1984;76:209-18.

14) Almassi GH, Werner PH, Flemma RJ. Coronary artery bypass grafting in chronic lymphocytic leulemia. Ann Thorac Surg 1987;43:574.

15) Videm V, Svennevig JL, Fosse E, Semb G, Osterud A, Mollnes TE. Reduced complement activation with heparin-coated oxygenator and tubings in coronary bypass operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:806-13.

16) Von Segesser LK, Weiss BM, Garcia E, von Felten A, Turina MI. Reduction and elimination of systemic heparinization during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:790-9.

17) Davies GG, Wells DG, Mabee TM, Sadler R, Melling NJ. Platelet-leukocyte plasmapheresis attenuates the deleterious effects of cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1992;53:274-7.

18) Ochi M, Yamada K, Fujii M, Ohkubo N, Ogasawara H, Tanaka S. Role of off-pump coronary artery bypass grafting in patients with malignant neoplastic disease. Jpn Circ J 2000;64:13-7.