Özet

Background: The aim of this study is to evaluate efficacy and safety of surgical myocardial revascularization.

Methods: We have analysed the 112 patients who underwent emergent myocardial surgical revascularization between 1994 and 2002. Ninety of the patients (80.4%) were male and 22 (19.6%) were female. The mean age was 58 ± 10 years (36-77). Twelve patients (10.7%) were operated for the acutely evolving occlusion during the cardiologic intervention within the first 6 hours. Eighty patients (75.9%) were operated on with cardiopulmonary bypass. Complete revascularization was performed in 79 (70.5%) patients. Left internal thoracic artery was used in 60 (53.5%) patients.

Results: Mortality was 8% with nine patients. In the postoperative follow up, need for inotropic support occurred in 44 (39.2%), intraaortic baloon pump in 39 (34.8%), perioperative myocardial infarction in 34 (30.4%), ventricular arrhythmias in 22 (19.6%), atrial arrhythmias in three (2.7%) patients. Five (4.9%) patients required angioplasty in the following year.

Conclusions: Despite the frequent need for the inotropic and the mechanical support during postoperative follow up, the encouraging results show that with meticulous intensive care, patients may benefit from emergency surgery.

Koroner arter bypass cerrahisi (KABC) geçirdiği uzun evrim sürecinin sonunda güvenilir bir cerrahi prosedür olarak kendini kanıtlamış ve yaklaşık her 1,000 kişiden birinde uygulanan yaygın bir operasyon olmuştur [1]. Koroner arter hastalığı tedavisinde medikal takip veya cerrahi uygulamalarında karar süreci geçmiş döneme ait veri tabanları ve yapılmış randomize çalışmaları esas alır [2]. Son zamanlarda, uzun dönem takip verilerinin parametrik analizi ile hastaya özgül değerlendirme daha çok sayıda değişkenin göze alındığı kapsamlı bir analize izin vermektedir. Endovasküler tekniklerin sunumu, kardiyopleji uygulamalarındaki yenilikler ile KABC endikasyonları daraltılmış ve teknikler rafine edilmiştir.

Amerikan Kalp Derneği’nin perkutan transluminal koroner anjiyoplasti (PTCA) kılavuzunda, miyokardiyal infarktüsü durumunda uyulacak esaslar belirtilmiştir [3]. Altı saatten kısa süreli miyokardiyal infarktüs, ilk 12 saatte devam eden yahut tekrarlayan göğüs ağrısı, kardiyojenik şok ve trombolitik tedavi sonrası sebat eden iskemi Klas I ve II endikasyonlar olarak belirtilmiştir. Bu tedavi için dahi hazırda cerrahi revaskülarizasyon imkanının bulunması şarttır. Yedek bir seçenek olmanın haricinde cerrahi revaskülarizasyon, geniş bir yelpazede düşünülmesi gereken revaskülarizasyon prosedürünün belki de en önemli kısmını oluşturur. Acil revaskülarizasyonun giderek yaygınlaşması ile karşımıza yeni sorunlar çıkmaktadır. Başarısız PTCA girişimleri sonrası uygulanacak cerrahi tedaviye ilişkin endikasyon ve öneriler daha önce yayınlanmıştır [4]. Acil revaskülarizasyon prosedürleri gerek endovasküler, gerekse cerrahi olsun ancak iyi organize olmuş bir merkezde mümkün olabilir. Bu şekilde cerrahinin sağladığı fayda, acil revaskülarizasyon ihtiyacını karşılamada da optimal seviyede olacaktır. Çalışmamız, acil revaskülarizasyon prosedürüyle ilgili klinik deneyimimizi paylaşmayı amaçlamaktadır.

Yöntem

Kliniğimizde 1994 - 2002 yılları arasında acil endikasyonu ile ameliyat edilen 112 hasta demografik özellikleri, risk faktörleri, medikal hikayeleri ve uygulanan prosedürler bakımından retrospektif olarak değerlendirildi. Acil revaskülarizasyon ihtiyacı başarısız PTCA girişimi, kararsız anjina tablosunda ameliyat bekleyen hastalarda gelişen ani göğüs ağrısı ve elektrokardiyografi (EKG) değişikliği, kardiyojenik şok gelişen veya düşük debi halinde olan hastalar olarak kabul edildi.

Doksan hasta (%80.4) erkek, 22 hasta (%19.6) kadın olup ortalama yaşları 58 ± 10 yıl (36-77) idi. Sigara kullanımı ve hipertansiyon en fazla eşlik eden risk faktörleri olup diğer risk faktörleri Tablo 1’de verilmiştir. Koroner lezyonlar en fazla sol ön inen arterde mevcuttu. Hastaların 12’sinde (%10.7) PTCA ve stent girişimi sırasında gelişen oklüzyon nedeniyle, kalan 100’ünde (%89.3) ameliyat listesindeki hastalarda akut koroner olay başladıktan sonra ilk 6 saat içinde ameliyata alındılar.

Tablo 1: Hastaların karakteristik özellikleri.

Hastaların 16’sında hemodinamik instabilite mevcuttu. Bu hastalar, preoperatif dönemde intraaortik balon desteği sağlanarak operasyona alındı. Akut koroner sendrom nedeniyle operasyon planlanan hastaların operasyon öncesi antianjinal tedavileri yoğunlaştırıldı. Maske ile oksijen rutin olarak uygulandı. Tüm hastalara periferik venöz yoldan nitrogliserin infüzyonu başlandı. Bilinen kontrendikasyonları yoksa beta-blokörler de intravenöz yoldan verildi. Tüm hastalar heparinize edildi. Heparin, operasyon sırasında gerektiği takdirde reversibilitesinin kolaylığı dolayısıyla tercih edildi. Hastalar operasyona alınacakları için antiagregan ve ya antitrombolitik ajanların kullanımından kaçınıldı. Hastalarda sedasyon için midazolam veya morfin uygulandı. Hastalara, operasyon odasına alınınca EKG monitörizasyonunu (V5, DII) takiben invaziv arter monitörizasyonu yapıldı. Anestezi indüksiyonunda 0.05 mg/kg diazepam, 5-10 µg/kg fentanyl verildi, trakeal intübasyon için de 0.01 mg/kg pancuronium uygulandı. Aritmi, hipotansiyon varlığında anestezi yüzeyelleştirildi. Gerektiğinde vazopressör ajanlar verilerek yeterli kalp debisi sağlandı

Cerrahi Teknik
Seksenbeş koroner revaskülarizasyon (%75.9) kardiyopulmoner bypass kullanılarak, 27 koroner revaskülarizasyon girişimi (%24.1) ise atan kalpte yapıldı. Cerrahi girişim özellikleri Tablo 2’ de görülmektedir.

Medyan sternotomi sonrası perikard açıldıktan sonra aortik arteriyel, sağ atrial venöz kanüller yerleştirildi. Hemodinamik insitabilitesi olan hastalarda internal torasik arter hazırlanmadan hızla pompa desteği sağlandı. Miyokardiyal korumada koroner sinüs yoluyla retrograd devamlı kan kardiyoplejisi ve orta derecede hipotermi (30-32ºC) kullanıldı. Hemodinamik instabilitesi olan ve ileri yaştaki hastalarda safen ven greft ile revaskülarizasyon sağlandı. Internal torasik arter 60 olguda (%53.5) kullanıldı.

Tablo 2: Cerrahi girişim özellikleri.

Bulgular

Mortalite
Erken mortalite dokuz hastada (%8) gelişti. Hastalardan altısı hemodinamik instabilitenin olduğu hastalar olup, bunlardan dördü kardiyoloji laboratuvarından direkt ameliyathaneye alınan olgulardı.

İntraaortik balon
Kardiyopulmoner bypassdan çıkışda pompa yetmezliği nedeniyle 16 olguya (%14.3) ve postoperatif dönemde yoğun bakımda düşük debi gelişen yedi olguya (%6.3) olmak üzere toplam 39 hastaya (%34.8) intraaortik balon (IABP) desteği sağlandı. Postoperatif izleminde inotrop ihtiyacı 44 olguda (%39.2) gerekti.

Miyokard infarktüsü
Perioperatif miyokardiyal infarktüs 34 olguda (%30.4) görüldü. Bu olgulardan 11’i EKG değişikliği ile operasyona alınan olgulardı.

Postoperatif Komplikasyonlar
Ondokuz olguda (%17) ventriküler aritmi, üç olguda (%2.7) atriyal aritmi gözlendi. Ventriküler fibrilasyona giren üç olgu da (%2.7) defibrilasyon, antiaritmik tedavi, IABP desteğine yanıt alınamayarak hastalar kaybedildi.

İzlemlerinde sekiz hastada (%7.1) infeksiyon ve 15 hastada (%13.4) akciğer problemleri (uzamış entübasyon, vb) gözlendi. Nörolojik komplikasyon olmadı. Taburcu edilen hastalardan 102’si (%91) 52.4 ± 18.7 ay takip edildiler. İzlenen hastalar arasında 10 olguda (%8.9) refrakter angina oldu ve beş olguda (%4.9) postoperatif birinci yılda sol ön inen dala yapılan sol internal torasik arter greftindeki anastomotik darlık nedeniyle anjiyoplasti uygulandı. Peroperatif miyokard infarktüsü geçiren olgulardan dördünde iskemik kardiyomiyopati gelişti.

Tartışma

Miyokard infarktüsünün akut gelişen fazındaki cerrahi endikasyonlar yoğun bakım ve mekanik desteğe rağmen dirençli hipotansiyon, endovasküler girişimlerin güçlüğü ve başarısızlığı ile diğer önlemlerin başarısızlığı olarak özetlenebilir [5]. Perkütan transluminal koroner anjiyoplasti sonrası acil operasyon endikasyonları koroner disseksiyon veya oklüzyon, koroner spazm, uzamış anjina, miyokardiyal infarktüs olarak verilmiştir. Klas IV angina, üç damar hastalığı, acil anjiyoplasti ve başarısız sol ön inen dal dilatasyonu ise PTCA sonrası kardiyojenik şok veya kardiyak arrest gelişimi açısından risk faktörleridir [4]. Anjiyoplasti sonrası gelişen başlıca komplikasyonlar inme (0.5%), kanama (2.8%) ve infarktüs damarının erken reoklüzyonu (13%)’dur [6]. Perkütan transluminal koroner anjiyoplasti ile yapılan acil revaskülarizasyon işlemlerinde en fazla fayda gören grup anterior miyokard infarktüsü geçiren yaşlı hastalardır. Trombolitik tedaviyle karşılaştırıldığında mortalitede anlamlı bir düşüş söz konusudur [7]. İnferior miyokard infarktüsü geçiren genç hastalarda trombolitik tedaviye ek bir fayda gözlenememiştir. Akut miyokard infarktüsü sonrası gelişen kardiyojenik şokta sağ kalım, trombolitik tedavi veya PTCA uygulaması ile damar açıklığı sağlandığı takdirde %70, sağlanamadığı durumda ise %20 olarak verilmiştir [8]. Başarısız PTCA insidansı %3-4 arasında tahmin edilmekte, %30-40 Q-dalgalı infarktüs ve %5-6 mortalite riski taşımaktadır [9].

Buckberg ve arkadaşlarınca [10] yayınlanan bir seride, infarktüsten 12-18 saat sonraya kadar olan bir zamanda operasyona alınan hastalar incelenmiştir. İskemik bölgenin ılık indüksiyon ve substratlarla zenginleştirilmiş terminal ılık kan kardiyoplejisi ile aktif resüssitasyonu ile %70 sağ kalım bildirilmiştir. Sadece cerrahi ile sağlanabilen kazanımlar hesaba katıldığında kardiyopleji kullanımı da, acil revaskülarizasyon tartışmaları içinde yerini almalıdır. Sadece oksijen ve substrat eksikliği değil, aynı zamanda metabolik artıkların birikerek oluşturduğu lokal asidozla etkilenen miyokardiyal doku için, kardiyoplejinin kurtarıcı rolü cerrahinin, belki de başlıca faydasını oluşturmaktadır. 1994 yılında yapılan randomize bir çalışmada normotermik ve hipotermik kardiyopleji karşılaştırılmış ve erken dönemde düşük debi sendromu ve enzimatik olarak saptanabilen infarktüs oranlarında azalma olmasına rağmen erken mortalitede bir fark gösterilememiştir. Ancak, peroperatif komplikasyon gelişmeyen hastalarda uzun dönemde daha yüksek bir sağ kalım görülmüştür [11]. 6,064 hastanın randomize bir dağılımla incelendiği prospektif bir başka çalışma da, ılık kan kardiyoplejisinin soğuk kan kardiyoplejisine gore daha iyi erken ve geç dönem sonuçlar vermektedir [12]. Kardiyopulmoner bypass desteği ile revaskülarizasyon uyguladığımız hastalarda kliniğimizin protokolü olan retrogad koroner sinüs yoluyla izotermik kan kardiyoplejisi ile miyokard koruma sağlandı. Bizim serimizde de kardiyopulmoner bypass ile yapılan ameliyatların ağırlıkta olması (%75.9), bu operasyonlardan beklenen fayda açısından literatür ile uyumludur. Daha stabil hastalarda off-pump bypass cerrahisi uygulanmıştır.

İyileşen miyokardiyal koruma ve hatta aktif resüssitasyon yöntemleri ve komplet revaskülarizasyon sağlanması ile bu grup hasta da fayda görebilecektir. Serimizde, hastalara mümkün olan en yüksek oranda komplet revaskülarizasyon sağlanmaya çalışılmıştır. (%70.5). İnternal torasik arter kullanımı %53.5 olup, stabilizasyon sağlandığı takdirde bu değerli greftten vazgeçilmemesi uzun dönem prognoz açısından da gerekli görülmektedir. Çalışmalar uzun dönem mortalite ve miyokardiyal infarktüs riskini azaltıcı tek faktör olarak internal torasik arter kullanımını işaret etmektedir. [12,13]. Tüm bu önlemlere rağmen yüksek oranda perioperatif miyokard infarktüs (yaklaşık %30) oranı, yüksek oranda inotrop ve intraaortik balon pulsasyonu ihtiyacı bu hastalarda hemodinamik instabilite göstermesi açısından anlamlıdır. Bu yoğun bakım ve hastanede kalış süresinin uzun olmasından da anlaşılmaktadır. Hastalarımızdaki yeni girişim ihtiyacının düşük oranda gelişmesi (%4.9) da literatür ile uyumlu görülmektedir. Acil revaskülarizasyon yapılan 500 hastalık bir seride, hastalar ortalama 9.6 yıl takip sonrası kontrol anjiyografi ile değerlendirilmiş ve yeni bir cerrahi ya da endovasküler girişim ihtiyacı %3.1 olarak bulunmuştur [14]. Bizim serimizde ise 5 olgu ile % 4.8 olarak bulunmuştur.

Çalışmamızdaki hasta grubunun demografik özellikleri de dikkate alındığında, hastaların erken bir müdaheleden ne kadar fayda görecekleri açık olarak görülür. Grubumuzdaki sol ana koroner lezyonu olan hastaların göreceli yüksek oranı da dikkate alındığında, çok damar hastalığı ile beraber cerrahi revaskülarizasyonun kaçınılmazlığı ve klinik tablonun akut tabiatı nedeniyle sağlanabilecek fayda açıkça görülmektedir [15]. Cerrahi revaskülarizasyon sağladığı komplet revaskülarizasyon ile altın standart olmayı sürdürmektedir. İyi organize olmuş merkezlerde operasyon hazırlığının da daha kısa sürelerde tamamlanabildiği hatırlanırsa, acil cerrahi revaskülarizasyonunun sağlayacağı faydalar da daha iyi anlaşılabilir.

Koroner arter hastalığının tedavisinde acil revaskülarizasyon hayat kurtarıcıdır. Cerrahi tedavi ise, acil revaskülarizasyona yeni seçenekler eklemekle kalmayıp kardiyopleji kullanımı sayesinde medikal ve endovasküler tedavinin sağlayamayacağı faydaları sağlar. Her ne kadar hastaların hemodinamik durumu ve cerrahinin kendisi morbidite ve mortaliteye olumsuz etki etse de, komplet revaskülarizasyon ve postoperative olarak hastaların dikkatli takibi ile erken ve uzun dönemde iyi sonuçlar alınabilir.

Kaynaklar

1) Lytle BW, Cosgrove DM. Coronary artery bypass surgery. Curr Probl Surg 1992;29:733-807.

2) Cass Principal Investigators and their Associates: Coronary artery surgery study (CASS): A randomised trial of coronary artery bypass surgery. Survival data. Circulation 1983;68:939-50.

3) Ryan TJ, Bauman WB, Kennedy WJ, et al. Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty. A report of the American Heart Association/American College of Cardiology Task Force on Assesment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular procedures (Committee on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) Circulation 1993;88:2987-3007.

4) Bredee JJ, Bavinck JH, Berreklouw E, et al. Acute myocardial ischemia and cardiogenic shock after percutaneous transluminal coronary angioplasty; risk factors for and results of emergency coronary bypass. EurHeart J 1989;10:104-11.

5) Sezer H, Işık Ö, Bayezid Ö, Yakut C. Acil koroner revaskülarizasyon. Klinik Gelişim 1989;2:597-9.

6) Hirose H, Amano A,Yoshida S, et al. Surgical management of unstable patients in the evolving phase of acute myocardial infarction. Ann Thorac Surg 2000;69:425-8.

7) O’keefe JH, Bailey WL, Rutherford BD, Hartzler GO. Primary angioplasty for acute myocardial infarction in 1000 consecutive patients: Results in an unselected population and high risk groups. Am J Cardiol 1993;72:107-15.

8) Grines CL, Browne KF, Marco J, et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;328:673-9.

9) Lee L, Erbel R, Brown TM, et al. Multicenter registry of angioplasty therapy of cardiogenic shock: Initial and long term survival. J Am Coll Cardiol 1991;17:599-603.

10) Talley JD, Jones EL,Weintraub WS, King SB III. Coronary artery bypass surgery after failed elctive percutaneous transluminal coronary angioplasty. A status report. Circulation 1989;79:26-31.

11) Laks H, Rosenkranz E, Buckberg GD. Surgical treatment of cardiogenic shock after myocardial infarction. Circulation 1986;74:1-6.

12) The Warm Heart Investigators. Randomised trial of normothermic versus hypothermic coronary bypass surgery. Lancet 1994;343:559-63.

13) Mallidi HR, Sever J, Tamariz M et al. The short term and long term effects of warm or tepid cardioplegia. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:711-20.

14) Dion R, Glineur D, Derouck D, et al. Long term clinical and angiographic follow-up of sequential internal thoracic artery grafting. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:407-14.

15) Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHA Guidelines for coronary artery bypass graft surgery: Executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee to revise the 1991 Guidelines for coronary artery bypass graft surgery) Circulation 1999;100:1464-80.