Özet

Backgrounds: Transseptal left atrial approach is used in mitral valve surgery whenever adequate surgical exposure cannot be obtained. The probability of emergence of arrhytmias causes reluctancy to apply these methods. The changes of QT intervals in ECG may predict arrhytmias in most cases.

Methods: We compared the changes in QT intervals between two groups in which transseptal and conventional left atrial approaches were used. Transseptal and conventional atriotomy groups were comprising of 16 and 19 patients respectively. Only the patients with sinus rhythm who were not using any of antiarrhymic agents were included in this study. QT intervals were revised by using Bazett formula and corrected QT dispersion values were calculated for each patients.

Results: Most QT intervals were prolonged on the first postoperative day but these values returned to the baseline on the sixth day. There was not any significant difference between the two groups in accordance with the atrial and ventricular arrhytmia, using antiarrhymic drug and of rhytmic changes.

Conclusions: In this study we did not find any difference in relation with corrected QT dispersion values between conventional and the transseptal approach in mitral valve surgery which we cannot obtain adequate exposure.

Mitral kapak ameliyatlarında küçük sol atriyumun yeterli cerrahi görüş sağlayamadığı durumlarda veya yapışıklık nedeni ile sol atriyuma ulaşılması güç reoperasyonlarda mitral kapağa transseptal yaklaşım konvansiyonel yaklaşıma alternatiftir [1]. Alternatif superior septal yaklaşım ve transseptal yaklaşımda sinüs kanlanması ile interatriyal ileti yollarının hasar görmesi ve bunun sonucunda sinus ritminin kaybolması ve aritmilerin ortaya çıkması %30’a kadar varan oranlarda bildirilmektedir [2,3].

Elektrokardiyografide (EKG) derivasyonlar arasındaki QT intervallerinin değişkenliği, ventriküler repolarizasyon zamanının ventrikül bölgelerine göre farklılıklarını göstermektedir. QT interval değişkenliği, maksimum QT intervali ile minimum QT intervali arasındaki fark olarak hesaplanmakta ve buna da QT dispersiyonu (QTd) adı verilmektedir. QT interval değişikliklerinin ventriküler repolarizasyon değişikliklerini yansıttığı ve düzeltilmiş QT dispersiyonundaki (QTcd) artışların miyokardın elektriki instabilitesine bağlı olarak kompleks ventriküler aritmilerin habercisi olabildiği bilinmektedir [4]. Mitral kapak cerrahisinde operasyon sırasında cerrahi görüş sağlamak için yapılan traksiyonlar postoperatif dönemde görülen –özellikle ventriküler- aritmilere sebep olabilmektedir. Bunda kalpte meydana gelen ödem birincil olarak rol oynamaktadır. Açık kalp cerrahisinden sonra kalbi en az hasar ile korumak için bu traksiyonların en aza indirilmesi gerekmektedir. Transeptal atriyotomi, konvansiyonel atriyotomiye göre daha az traksiyon yaratan bir cerrahi işlemdir.

Çalışmamızda elektrokardiyografik olarak erken postoperatif dönemde QT interval değişiklikleri ve postoperatif oluşan aritmi bakımından transseptal ve konvansiyonel yaklaşımlar karşılaştırılmıştır.

Yöntem

Bu amaçla mitral kapak cerrahi girişimi yapılan hastalardan transeptal yaklaşım kullanılan 19 hasta ile (A grubu) konvansiyonel yöntem kullanılan 16 hasta (B grubu) postoperatif aritmi oluşması ve elektrokardiyografik olarak QT uzunluğu, düzeltilmiş QT dispersiyonu (QTcd) yönünden retrospektif, nonrandomize olarak karşılaştırıldı. Hastaların preoperatif değerlendirmeleri Tablo 1'de gösterilmiştir. Hastaların benzer özelliklerde ve sinüs ritminde olmaları istendiği, ayrıca antiaritmik ilaç kullananlar çalışmaya alınmadığı için hasta sayısı sınırlı kaldı.

Tablo 1: Hasta özellikleri.

Hastaların çalışma dışı bırakılma kriterleri:
1. Preoperatif sinus ritminde olmaması,
2. Kardiyak yetmezliğin olması,
3. Tip I A antiaritmik, Β Bloker, dijital kullanması,
4. Elektrolit düzensizliği olmasıdır.

Çalışmada tüm hastalara preoperatif, postoperatif 1. ve 6. günde istirahat halinde 25 mm/sn hızla standart 12 derivasyonlu EKG çekildi. Elektrokardiyografiler bir kağıda yapıştırılarak fotokopi ile %50 oranında büyütüldü. QT interval ölçümleri grupları bilmeyen iki gözlemci tarafından pergel ve büyüteç yardımı ile ayrı ayrı değerlendirildi. QT intervali QRS başlangıcından T dalgası sonuna kadar geçen süredir. U dalgası varlığında, U ve T dalgaları arasındaki eğrinin tepe noktası T dalgası olarak alınmıştır. En az sekiz derivasyondan ölçüm yapılarak QTmin ve QTmax değerleri hesaplandı. İntervallerin başlangıç ve bitiş yerleri kesin olarak görülemediği durumlarda o derivasyonlar çalışmaya alınmadı. Bulunan değerler kalp hızına göre Bazett formülünden yararlanarak düzeltilip QTcmax ve QTcmin değerleri elde edildi. Bazett formülü ile QTc = (ölçülen QT süresi)/(­R- R aralığı) olarak hesaplanmaktadır. Bu iki değer arasındaki farktan düzeltilmiş QT dispersiyonu (QTcd) değeri hesaplandı: QTcd = (QTcmax – QTcmin). Hastalarda postoperatif yoğun bakımda sağlanan monitörizasyon sırasında oluşan atriyal erken vuru (AEV) ve ventriküler erken vuru (VEV) sıklığı izlem kayıtlarından incelendi. Ayrıca hastalardan preoperatif, postoperatif 1. ve 6. gün çekilen elektrokardiyografik kayıtlardan QT analizi yapıldı.

Ameliyat
Tüm operasyonlar medyan sternotomi ile yapıldı. Çıkan aortaya arteriyel kanül kondu ve bikaval venöz kanülasyon uygulandı. Vena kava inferior ve superior “tape” ile dönülerek sıkıldı. Tüm hastalarda 28ºC’ye kadar hipotermi uygulandı. Konvansiyonel yaklaşımda posterior interatriyal oluktan (Waterston’s groove) yapılan sol atriyotomi uygulandı. Transseptal yaklaşımda ise sağ atriyotomiyi takiben septal insizyon, fossa ovalisin posterior kısmına yapılarak, inferiora ve musküler atriyal septuma doğru superiora uzatıldı. Septum işlemlerden sonra 3/0, atriyotomi 4/0 polypropylene dikiş ile kapatıldı.

İstatistik
Tüm QT ölçümleri ortalama değer ± standart sapma olarak belirtilmiştir. Karşılaştırmada student-t testi kullanıldı. İstatistik işlemler için SPSS-10 programı kullanıldı.

Bulgular

Gruplar demografik özellikleri ve eşlik eden hastalıklar bakımından benzer idi (Tablo 1). Her iki grupta da postoperatif 1. günde QT süresinin preoperatif değere göre anlamlı artış gösterdiği saptandı (Tablo 2 ve 3). Fakat QT değerlerinin postoperatif 6. günde preoperatif değerlere yeniden döndüğü ve preoperatif değerler ile arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark kalmadığı izlendi. Her iki grupta hesaplanan QTcd değerlerinde ise preoperatif değerlere göre postoperatif değerlerde anlamlı bir değişme saptanmadı (Tablo 4 ve 5).

Tablo 2: Konvansiyonel yöntemde QT süresi ortalamaları (msn).

Tablo 3: Transseptal yöntemde QT süresi ortalamaları (msn).

Tablo 4: Konvansiyonel yöntemde QTcd süresi ortalamaları (msn).

Tablo 5: Transseptal yöntemde QTcd süresi ortalamaları (msn).

Çalışmaya dahil edilen kapak hastalığı bulunan hastaların sinus ritiminde olması istendiğinden hasta sayısı sınırlı idi. Bu hastalar birincil olarak mitral patolojisi için opere edilen hastalardı. Hastaların sol atriyum çaplarında anlamlı bir farklılık yoktu. Hastalarda preoperatif, postoperatif 1 ve 6. günlerde PR mesafesi bakımından farklılık saptanmadı (Tablo 1). Bu iki grup arasında postoperatif dönemde ventriküler ekstra vurular, antiaritmik kullanımı ve ritm değişikliği yönünden anlamlı farklılık bulunmadı (p > 0.05). Transseptal yöntem konvansiyonel yönteme göre kros-klemp süresi ile kardiyopulmoner bypass süresinde ve drenaj miktarında anlamlı bir değişikliğe yol açmadı (Tablo 6).

Tablo 6: Operatif ve postoperatif sonuçların karşılaştırılması: Konvansiyonel ve Transseptal yöntem arasında operatif ve postoperatif AF’a dönme, AEV, VEV saptanması ve antiaritmik ilaç kullanılması bakımından anlamlı fark saptanmamıştır.

Tartışma

Ventriküler repolarizasyon süresinin artması ventriküler aritmilerden sorumlu olarak gösterilmektedir. Bu yüzden miyokardın elektriksel instabilitesini noninvaziv olarak ölçmek gelişebilecek aritmiler hakkında fikir verebilmektedir. Bu değerlendirmeler için kullanılan ölçümlerden biri QT dispersiyonu olup, ventriküler repolarizasyonun homojen olmadığını göstermektedir [5]. Düzeltilmiş QT dispersiyonundaki artışlar miyokardın elektriki instabilitesine bağlı olarak ani ölüm ve aritmilerin habercisi olabilmektedirler [6]. QT dispersiyonundaki artış, kompleks ventriküler aritmiler ile yakından ilgilidir. Sağlıklı kişilerde QT 30 ± 10 msn’dir. Bazett formülü, QTd’nin kalp hızına göre düzeltilerek QTcd değerinin elde edilmesini sağlar; 70 ms_n ve daha uzun değerlerde uzamış QTcd’dan söz edilir [7]. Ventriküler miyokard repolarizasyon zamanındaki bölgesel farklılıklar QT dispersiyonunda uzamalara neden olur. Tip 1A antiaritmik kullanılması, hipokalsemi, akut eklem romatizması, konjestif kalp yetmezliği ve miyokard infarktüsü, hipertansiyon, sol ventrikül hipertrofisi durumlarında QT uzamakta; digital kullanımı ve hiperkalsemi ile hipoglisemi durumlarında ise QT azalmaktadır [6].

Mitral kapak tamirlerinde ve reoperasyonlarında cerrahın mitral kapak ve ilgili yapıları iyi bir şekilde görmesi ameliyat başarısında önemlidir. Konvansiyonel sol atriyotomi özellikle küçük sol atriyumda ve yapışıklıkların bulunduğu redo vakalarda atriyum duvarlarının çekilmesine sebep olarak mitral kapak ve bağlı dokuların ortaya çıkarılmasında sorun oluşturabilir. Konvansiyonel sol atriyotomi iyi bir cerrahi görünüm sağlayamadığı zaman transseptal veya superior septal yaklaşım uygulanmaktadır [8]. Alternatif superior septal yaklaşım ve transseptal yaklaşımda sinüs kanlanmasına zarar verilmesi veya sinoatriyal yolların kesilmesi sonucunda disritmilerin ortaya çıkması bir sorundur [9]. Aritmilerin ortaya çıkmasında sinüs nod kanlanmasının bozulması etken olabileceği gibi, postoperatif erken dönemde çözülen geçici ödem de etkili olabilir. Transseptal yaklaşım superior septal yaklaşıma göre daha az aritmojenik etkili olup, triküspid kapağa da yapılacak müdahaleyi sağ atriyumdan yapılacak tek bir insizyon ile sağlaması nedeni ile mitral kapak cerrahisi için alternatif bir yoldur.

Parçalanabilen kalsifik mitral kapak, atriyal kalsifikasyon ve daha önceden takılmış olan aort protez kapak varlığında sol atriyal trombüs olan hastalarda, toraks anomalilerinde ve daha önceden mitral kapak cerrahisi yapılmış olmasına bağlı yapışıklık durumlarında sol atriyotomi ile yapılan konvansiyonel cerrahide bazı zorluklar yaşanmaktadır [10]. Transseptal yaklaşım bu gibi durumlarda cerraha kolaylık sağlar ve aynı zamanda triküspid kapağa müdahale yapılacaksa tercih edilebilir [11]. Aritmi oluşturması düşüncesi bu yöntemin kullanılmasında çoğu zaman cerrahlarda kuşku yaratmakta ise de [2,3,12], diğer çalışmalarda aritmi yönünden endişe edilecek bir artışa rastlanmamıştır [13,14].

Bizim çalışmamızda her iki grup, yaş ve mitral patolojileri yönünden benzer özellikte idi. Hastalarda sol atriyum büyüklükleri ekokardiyografik olarak karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştı. Transseptal yöntem tercih edilen grupta ilave olarak bir hastada atriyal septal defekt ve diğer bir hastada ventriküler septal defekt tamiri birlikte uygulanmıştı. Ayrıca trikuspid annuloplasti işlemine transseptal grupta dört hastada, diğer grupta ise iki hastada uygulandı. Transseptal tercihte tek bir atriyum kesisi ile iki patolojisinin giderilmesi isteği etkili olabilir. Hastalar preoperatif ve postoperatif atriyal erken vuru ve ventriküler erken vuru yönünden ve postoperatif antiaritmik ajan başlanması yönünden de anlamlı bir farklılık göstermiyordu. Bu yüzden çalışmada kullanılan iki cerrahi yöntemin aritmi yaratma potansiyeli yönünden farklı olmadığı düşünüldü. Ayrıca her iki grupta da düzeltilmiş QT dispersiyonunda ameliyattan sonra artış olmadı ve 70 msn altında bulundu.

Mitral kapak cerrahisinde transseptal ve konvansiyonel yaklaşımlar cerrahi olarak uygulanan yöntemlerden ikisidir. Transseptal yaklaşımın küçük sol atriyumda, reoperasyonlarda ve aynı zamanda triküspid kapağa müdahale edilecek durumlarda avantaj sağlamaktadır. Biz transseptal ve konvansiyonel atriyotomi insizyonu uygulanarak yapılan mitral kapak cerrahisinden sonra iki hasta grubu arasında düzeltilmiş QT interval değerleri bakımından anlamlı istatistiksel fark saptamadık.

Kaynaklar

1) Guiraudon GM, Ofiesh JG, Kaushik R. Extended vertical transatrial septal approach to the mitral valve. Ann Thorac Surg 1991;52:1058-60.

2) Frapier JM, Carabasse D, Seguin JR, Picard E, Meunier JP, Chaptal PA. Value of the superior trans-septal approach in mitral valve replacements. Ann Chir 1994;48:809-13.

3) Utley JR, Leyland SA, Nguyenduy T. Comparison of outcomes with three atrial incisions for mitral valve operations. Right lateral, superior septal, and transseptal. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:582-7.

4) Kulan K, Komsuoglu B, Tuncer C, Kulan C. Significance of QT dispersion on ventricular arrhythmias in mitral valve prolapse. Int J Cardiol 1996;54:251-7.

5) Karpanou EA, Vyssoulis GP, Psichogios A, et al. Regression of left ventricular hypertrophy results in improvement of QT dispersion in patients with hypertension. Am Heart J 1998;136:765-8.

6) Clarkson PB, Naas AA, McMahon A, MacLeod C, Struthers AD, MacDonald TM. QT dispersion in essential hypertension. QJM 1995;88:327-32.

7) Pshenichnikov I, Shipilova T, Kaik J, et al. QT dispersion in relation to left ventricular geometry and hypertension in a population study. Scand Cardiovasc J 2003;37:87-90.

8) İşkesen İ, Zeybek R, Tüzün E, Kestelli M. Mitral kapak cerrahisinde alternatif bir teknik. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2000:8:517-9.

9) Orhan G, Aka S, Aydoğan H ve ark. Mitral kapak ameliyatlarında transseptal ve superior septal yaklaşımların karşılaştırılması. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2000;8:513-6.

10) Santibanez E F, Serrano G G, Ramirez M S, et al. The transseptal approach for mitral valve replacement revisited. Tex Heart Inst J 1997;24:209-14.

11) Garcia-Villarreal OA, Arguero RS, Diaz-Devis C. Transversal trans-septal biatrial approach for mitral valve surgery. J Cardiovasc Surg 1996;37:145-8.

12) Masiello P, Triumbari F, Leone R, Itri F, Del Negro G, Di Benedetto G. Extended vertical transseptal approach versus conventional left atriotomy for mitral valve surgery. J Heart Valve Dis 1999;8:440-4.

13) Tenpaku H, Wariishi S, Kanemitsu N, Okabe M, Nakamura T. Combined superior-transseptal approach versus conventional approach for mitral valve surgery. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2000;48:688-92.

14) Takeshita M, Furuse A, Kotsuka Y, Kubota H. Sinus node function after mitral valve surgery via the transseptal superior approach. Eur J Cardiothorac Surg 1997;12:341- 4