Özet

Methods: A total of 175 patients (148 males, 27 females; mean age 28 years; range 4 to 64 years) underwent surgical treatment for peripheral vascular injuries between January 1994 and February 2004. A retrospective evaluation was made concerning etiology, site of injuries, associated injuries, surgical methods, and the results of treatment.

Results: The most frequent cause of injuries was penetrating trauma (%53.1). Injuries occurred in the upper extremity in 95 (54.3%), and in the lower extremity in 80 (45.7%) patients. The mean time to admission was 3.1 hours (range 10 minutes to 72 hours). A total of 171 arterial injuries were seen in 155 patients (88.6%), accompanied by venous injuries in 39.3%, peripheral nerve injuries in 28.3%, tendon injuries in 25.2%, and bone injuries in 20%. Isolated arterial and venous injuries were seen in 40 (22.9%) and 20 (11.4%) patients, respectively. Radial-ulnar arterial injuries were the most common (n=60, 35.1%), followed by femoral (n=43, 25.2%) and brachial (n=26, 15.2%) artery injuries. The most frequently injured vein was the femoral vein. Saphenous vein interposition (37.3%) was the most commonly applied method in the treatment of arterial and venous injuries. Amputation was required in five patients (2.9%), mainly because of complicated and contaminated injuries in three, and delayed presentation in two patients. Mortality developed in 11 patients (6.3%); of these, five had associated abdominal and thoracic injuries and two were in hypovolaemic shock. Three patients died due to crush syndrome, and one patient to septic shock.

Conclusion: The type and site of injury, existence of accompanying lesions, and early surgical intervention are the most important factors affecting morbidity and mortality of peripheral vascular injuries.

Yöntem

Kanama ve/veya distal nabızların alınamaması tanı için yeterli kabul edildi. Klinik ve fizik muayene bulgularına ek olarak, hastalara vasküler Doppler uygulandı. Kemik kırığı düşünülen hastalarda direkt grafi çekildi. Arteriyel kesi düzeyinin kesin olarak belirlenemediği genel durumu iyi olan olgularda ameliyat öncesinde, genel durumu kötü olanlara ise ameliyat sırasında anjiyografi yapıldı.

Ameliyatta, hastalarda hemodinamik stabilite sağlandıktan sonra kanamalı damarın proksimal ve distali askıya alındı. Hastaların tümüne, damara klemp konmadan önce sistemik olarak heparin (100 IÜ/kg) verildi. Gerekli olgularda trombektomi yapıldı. Daha sonra cerrahi işlem uygulandı. Eşlik eden tendon, sinir, kemik ve doku yaralanmalarına ilgili branşlar tarafından girişimde bulunuldu. Ameliyattan sonra 3-5 gün süreyle düşük molekül ağırlıklı veya sistemik heparin verildi. Ven yaralanmalarının eşlik ettiği veya greft interpozisyonu yapılan hastalarda tedaviye dekstran (500 ml/gün İV; Rheomacrodex, Eczacıbaşı, Baxter, Türkiye) eklendi.

Bulgular

Vasküler yaralanma 95 hastada (%54.3) üst, 80’inde (%45.7) alt ekstremitede idi. Olguların 155’inde (%88.6) toplam 171 adet arter yaralanması saptandı. Bunların yerleşimi ve eşlik eden lezyonlar Tablo 1’de gösterildi. Yirmi hastada (%11.4) izole ven yaralanması vardı. Tüm olgularda, arter ve ven olmak üzere toplam 252 damar yaralanmasına girişimde bulunuldu.

Tablo 1: Arter yaralanmaları ve eşlik eden lezyonlar

Uygulanan cerrahi tedavi yöntemleri 94 yaralanmada (%37.3) safen ven greft interpozisyonu, 61’inde (%24.2) lateral tamir, 60’ında (%23.8) uç-uca anastomoz, 20’sinde (7.9) ligasyon, dokuzunda (%3.6) yamaplasti, sekizinde (%3.2) suni greft interpozisyonu idi. Ortalama hastanede kalış süresi 7.4 gündü (dağılım 1-37 gün). Sinir yaralanması olan hastaların 31’ine (%66), tendon yaralanması olan 39 olgunun tümüne tamir uygulandı. On beş olguda (%8.6) fasyotomi gerekti.

Ameliyat sonrasında gelişen komplikasyonlar Tablo 2’de sunuldu. Beş olguda (%2.9) amputasyon yapıldı. Bu hastaların üçünde komplike ve kirli yaralanma, ikisinde ise hastaneye geç başvuru söz konusuydu. On bir olgu (%6.3) yaşamını kaybetti. Bu hastaların beşinde ek olarak batın ve toraks yaralanması vardı. İki olgu ameliyata hipovolemik şokta entübe halde alınmıştı. Ölüm nedeni üç olguda crush sendromu, bir olguda da septik şok idi.

Tablo 2: Gelişen komplikasyonlar

Tartışma

Ekstremite yaralanmalarında tamir önceliği vasküler yapılardadır. Gecikme veya yetersiz tamir ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Travmatik periferik arter yaralanmalarının tedavisinde amaç arteryel kan akımının hızla restorasyonunu sağlamaktır.[6] Bunun için uygulanacak cerrahi, lezyonların özelliklerine göre değişmekle birlikte en çok lateral dikiş ve uç uca reanastomozla primer tamir yapmaktır.[6,7] Çalışmamızda, uç uca anastomoz ve lateral dikiş ayrı ayrı gruplandırıldığı için, otojen safen ven interpozisyonu tamiri 94 olguyla ön sırayı almaktadır. Primer tamir imkanı olmayan hem arter hem de venlerde greft seçiminde ilk tercih edilecek venler, uzun süre açıklık oranı ve enfeksiyonlara direnci yüksek olan otojen venler olmalıdır.[8] Büyük damar yaralanmalarında ve uygun otojen venin bulunmadığı durumlarda sentetik greftler kullanılmaktadır.[9,10] Majör arter yaralanmalarının %30-40’ında eşlik eden venöz yaralanma olduğu bildirilmiştir.[6,7,11] Çalışmamızda bu oran 61 olguyla %39.3 olarak bulundu. Arter yaralanmasına ven yaralanması nın da eşlik ettiği durumlarda artere yapılan girişimin başarısını artırmak için ven de tamir edilmelidir.[12] Çalışmamızda venöz yaralanma bulunan olgularda ven tamiri yapılarak venöz akım sağlandı.

Distal arter (radiyal/ulnar ve tibialis anterior/posterior arter) yaralanmalarında, vasküler arkusun açık olduğu durumlarda rekonstrüksiyonun endike olmadığı; ancak, vasküler arkusun yeterli olmadığı durumlarda tamir gerektiği bildirilmiştir.[7] Çalışmamızda sadece dokuz olguda arteryel ligasyon uygulandı.

Değişik çalışmalarda amputasyon oranları %1-10, mortalite ise %1-5 arasında bildirilmiştir.[6,7,13] Çalışmamızdaki amputasyon oranı %2.9, mortalite oranı ise %6.3’tür. Mortalite oranındaki yüksekliğin hastaneye uzak yerleşim bölgelerinden geç dönemde başvuran hastaların çokluğundan, taşıma sırasındaki aseptik şartlardan ve yeterli hemostazın sağlanamamasından kaynaklandığını düşünüyoruz.

Damar yaralanmalarında erken hemostaz, hızlı ulaştırma, uygun antikoagülan ve antibiyotik kullanımı ve deneyimli cerrahi ekip ile morbidite ve mortalite oranları azaltılabilir.

Kaynaklar

1) Özkökeli M, Günay R, Kayacıoğlu İ, Sarıkaya S, Yazar M, Akçar M. Periferik damar yaralanmaları. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 1998;6:249-53.

2) Razmadze A. Vascular injuries of the limbs: a fifteen-year Georgian experience. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18: 235-9.

3) Ünlü Y, Vural Ü, Özyazıcıoğlu A, Ceviz M, Karapolat S, Koçak H. Üst ekstremite vasküler yaralanmaları (98 Olgunun değerlendirilmesi). Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 1998; 6:318-22.

4) Kahraman C, Taşdemir K, Yasım A, Emiroğulları N. Periferik arter yaralanmaları (336 olgu nedeniyle). Damar Cerrahisi Dergisi 1998:1;24-30.

5) Igun GO, Nwadiaro HC, Sule AZ, Ramyil VM, Dakum NK. Surgical experience with management of vascular injuries. West Afr J Med 2001;20:102-6.

6) Solak H, Yeniterzi M, Yuksek T, Eren N, Ceran S, Goktogan T. Injuries of the peripheral arteries and their surgical treatment. Thorac Cardiovasc Surg 1990;38:96-8.

7) Menzoian JO, Doyle JE, Cantelmo NL, LoGerfo FW, Hirsch E. A comprehensive approach to extremity vascular trauma. Arch Surg 1985;120:801-5.

8) Bastounis E, Pikoulis E, Leppaniemi AK, Michail P, Alexiou D. Revascularization of the limbs using vein grafts after vascular injuries. Injury 1998;29:105-8.

9) Thomas JH, Pierce GE, Iliopoulos JI, Hermreck AS. Vascular graft selection. Surg Clin North Am 1988;68:865-74.

10) Feliciano DV, Mattox KL, Graham JM, Bitondo CG. Five-year experience with PTFE grafts in vascular wounds. J Trauma 1985;25:71-82.

11) Sirinek KR, Levine BA, Gaskill HV 3rd, Root HD. Reassessment of the role of routine operative exploration in vascular trauma. J Trauma 1981;21:339-44.

12) Hobson RW 2nd, Howard EW, Wright CB, Collins GJ, Rich NM. Hemodynamics of canine femoral venous ligation: significance in combined arterial and venous injuries. Surgery 1973;74:824-9.

13) Becit N, Ateş A, Özyazıcıoğlu A, Ünlü Y, Balcı AY, Ceviz M ve ark. Periferik arter yaralanmalarında değerlendirme ve cerrahi tedavi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2000; 8:540-5.