Özet

A transsternal indwelling catheter can be inserted using upper ministernotomy into the superior vena cava in patients with end-stage kidney disease on hemodialysis. This technique can be used in exhausted central veins.

Hemodiyaliz tekniklerindeki yeni gelişmeler ve yeni tedavi yöntemlerinin kullanılması, diyalize bağımlı son dönem böbrek hastalarında yaşam beklentisini belirgin ölçüde artırmıştır. Artmış yaşam beklentisi, ciddi damar ulaşımı sorunlarına yol açmaktadır. Bilindiği gibi arteriyovenöz (AV) fistüllerin kullanılamadığı olgularda kalıcı santral venöz kateterler kullanılmaktadır. Kalıcı kateterler sıklıkla ven trombozuna ve stenozuna neden olmaktadır. Kalıcı kateterlerin alternatif venlerde kullanılması, santral venlerin tümünün kullanılmasına yol açabilir. Böyle durumlarda hastalara diyaliz uygulanması imkansız hale gelebilir. Restrepo Valencia ve ark.[1] anterior torakotomi ile superior vena kava içerisine kalıcı kateter yerleştirmiş ve bunu son başvurulacak teknik olarak tanımlamışlardır. Biz literatürde bulunmayan bir teknik ile üst ministernotomi yaparak superior vena kava içerisine transsternal kalıcı kateter yerleştirdik.

CERRAHİ TEKNİK
On üç yıldır hemodiyaliz uygulanan 74 yaşındaki kadın hasta, kalıcı kateter yerleştirilmek üzere kliniğimize yatırıldı. Tüm santral venöz yollar kullanılmasına rağmen hastanın son hemodiyalizi yetersiz vasküler ulaşım nedeni ile yapılamamıştı. Hasta birçok kez abdominal ameliyat geçirdiği için periton diyalizi de yapılamıyordu. Hastaya transsternal kalıcı kateter uygulanması önerildi ve onam belgesi alındı. Genel anestezi sonrasında, üst ministernotomi yapıldı (Şekil 1a). Öncelikle trunkus brakiyosefalikusa ponksiyon yapıldı. Fakat stenoz nedeni ile vena kava superior içerisine kılavuz (guide) teli ilerletilemedi. Daha sonra perikard açıldı ve muhtemelen geçirilmiş üremik perikardit nedeniyle perikardın kalbe yapışık olduğu gözlendi. Yapışıklıklar açıldı ve superior vena kavaya ulaşıldı. Superior vena kava üzerine bir kese ağzı dikişi kondu ve içerisinden sağ atriyuma kılavuz teli ilerletildi. Sağ infraklaviküler bölgeden juguluma doğru bir tünel oluşturuldu. Bu tünel içerisinden öncelikle kılavuz teli sağ infraklaviküler bölgeye getirildi. Kılavuz teli üzerinden kalıcı kateter klavikula üstünden öncelikle juguluma ilerletildi. Daha sonra kateter sağ atriyuma kılavuz teli üzerinden kaydırılarak ilerletildi ve kese ağzı dikişi bağlandı. Pozisyonu sabitlelemek için tespit dikişleri kondu ve bağlandı (Şekil 1b, c). Titizlikle yapılan kanama kontrolünü takiben dren kondu. Sternum tellendi ve hasta kapatıldı. Kateterin pozisyonu telekardiyogram ile kontrol edildi (Şekil 1d). Hastanın ameliyat sonrası dönemi sorunsuz seyretti ve ertesi gün yerleştirilen kateter üzerinden yeterli hemodiyaliz yapıldı.

Şekil 1: (a) Üst ministernotomi yapıldı. (b) Kalıcı kateter superior vena kava içerisinden sağ atriyuma ilerletildi. (c) Katetere pozisyon verildi ve tespit dikişleri konuldu. (d) Ameliyat sonrası telegram.

Tartışma

Arteriyovenöz fistüller veya AV protez greftler hemodiyaliz için uzun süre güvenle kullanılmaktadır. Fakat AV fistüller birçok hastada yeterli damar ulaşımını sağlayamamaktadır. Bu hastalarda sıklıkla kalıcı kateterler kullanılmaktadır.

Kalıcı kateterler için sıklıkla juguler, subklaviyan ve femoral venler kullanılmaktadır. Eğer bu venler kullanılmış ise periton diyalizi yapılamıyorsa transhepatik[2] ve translumbal[3] yollar kullanılabilmektedir. Bilindiği gibi transhepatik ve translumbal yollar teknik olarak zordur ve ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedir. Valencia ve ark.[4] innominate ve trunkus brakiyosefalikus yollarını tanımlamış ve pnömotoraks ve şilotoraks gibi komplikasyonlar görülebildiğini bildirmişlerdir. Archundia ve ark.[5] ilk defa sağ parasternal yaklaşımı tanımlamışlar ve Restrepo Valencia ve ark.[1] da aynı yolu kullanarak tüm supradiyafragmatik ve infradiyafragmatik yolları tükenmiş olan hastalarda, sağ atriyuma kateter yerleştirmişlerdir. Bu teknik ile hemotoraks ve pnömotoraks gibi komplikasyonlar olabilmekte ve ameliyat sonrası dönemde ciddi ağrı sorunları olabilmektedir.

Biz üst ministernotomi yolu ile vena kava superiora transsternal kateter yerleştirdik. Bu teknik, daha önce kalp cerrahisi geçirmemiş olan hastalarda kolayca uygulanabilecek bir tekniktir. Ameliyat sonrası ağrı kontrolü anterior torakotomiden daha kolay olduğu için hastalar çok daha erken mobilize edilmekte ve daha erken taburcu edilebilmektedir. Özellikle diyalizi eksik kalan olgularda aynı gün bile yeterli hemodiyaliz yapılabilmektedir. Transsternal kateter yerleştirilmesi ile hemodiyaliz için yeterli kan akımı sağlanabilmektedir. Bizce tüm santral yolları tükenmiş hastalarda transsternal kateter yerleştirilmesi, cerrahların dağarcığında bulundurulması gereken bir tekniktir.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1) Restrepo Valencia CA, Buritica Barragán CM, Arango A. Catheter in the superior vena cava for hemodialysis as a last resort in superior hemithorax. Nefrologia. 2010;30:463-6. doi: 10.3265/Nefrologia.pre 2010.10452. [Abstract]

2) Stavropoulos SW, Pan JJ, Clark TW, Soulen MC, Shlansky- Goldberg RD, Itkin M, et al. Percutaneous transhepatic venous access for hemodialysis. J Vasc Interv Radiol 2003;14:1187-90.

3) Rodriguez-Cruz E, Bonilla M, Perez J. Percutaneous translumbar inferior vena cava catheter placement for longterm hemodialysis treatment. Pediatr Nephrol 2007;22:612-5.

4) Valencia CAR, Barragan CMB. Placement of vascular access catheters for haemodialysis in the innominate vein: a little used approach. Nefrologia 2009;29:354-7.

5) Archundia AG, Mendoza AC, Manrique MN, Figueroa SA. A method to insert a haemodialysis catheter by parasternal access. Nephrol Dial Transplant 2002;17:134-6.