Abstract

Surgical therapy of descending thoracic aneurysms in advanced age has relatively higher mortality and morbidity. An 80-year-old patient underwent aortic valve replacement and ascending aortic graft interposition for the treatment of giant ascending aortic aneurysm and severe aortic insufficiency. He was reoperated for his descending aorta reaching a diameter of 80 mm in 18 months. His aortic valve was replaced under deep hypothermic circulatory arrest.The patient was discharged on the 15th post-operative day and remained asymptomatic during the 20 months follow-up.

Desandan ve torako-abdominal aort (TAA) ameliyatları, spinal kordun iskemik hasarı, abdominal organların malperfüzyonu ve serebrovasküler olaylar gibi komplikasyonlar nedeniyle önemli morbidite nedeni olabilmektedir. Anevrizmanın genişliği, renal yetmezlik varlığı ve ileri yaş, TAA ve desandan aort anevrizmalarının cerrahi tedavisinde mortalitenin önemli belirleyicileri olarak bilinmektedir.[1] Bu yazıda derin hipotermik sirkülatuvar arrest (DHSA) tekniği kullanılarak ameliyat edilen bir desandan torasik aort anevrizması olgusu sunulmaktadır.

Case Presentation

İki yıl önce dev asandan aort anevrizması ve ileri aort yetmezliği nedeniyle asandan aort greft interpozisyonu ve mekanik aort kapak replasmanı (Carbomedics No: 25 beleaşet mekanik protez kapak) geçirmiş 80 yaşında erkek hasta asemptomatikti. O dönemde desandan aort çapı 43 mm boyutunda saptanmıştı. Kontrol amacıyla 18 ay sonra yapılan toraks bilgisayarlı tomografisinde (Şekil 1), desandan torasik aortta sol subklaviyan arterin hemen distalinden başlayan, en geniş yerinde 80 mm çapa ulaşan desandan torasik aort anevrizması saptandı. Ekokardiyografisinde protez aort kapağının fonksiyonu normal bulundu.

Şekil 1: Ameliyat öncesi toraks bilgisayarlı tomografi görüntüleri.

Ameliyatta sol femoral arter ve ven kanülasyonuyla kardiyopulmoner bypass’a (KPB) girildi ve hasta soğutulmaya başlandı. Dördüncü interkostal aralıktan sol posterolateral torakotomi yapıldı ve beşinci kot rezeke edilerek toraks boşluğuna girildi. Sol ventrikül, apikal ventle dekomprese edildi. Proksimalde sol subklaviyan arter hizasında aort serbestleştirildi, distalde diyafragma üzerinde anevrizmanın sonlandığı bölüm anastomoz için hazırlandı. Anevrizma yaklaşık 10 cm uzunluğunda ve en geniş yerinde 80 mm çapa ulaşıyordu (Şekil 2). Özofageal ısı 18 ºC’ye düşüp bispektral indeks değeri sıfır olduktan sonra total sirkülatuvar arreste geçildi. Aort replasmanı için 32 mm Vascutek gelwave tübüler greft kullanıldı. Proksimal anastomoz sol subklaviyan arter orifisini içine alacak şekilde açık teknikle yapıldı. Daha sonra aynı teknikle distal anastomoz yapıldı. Proksimal ve distal anastomozlar aynı sirkülatuvar arrest süresi içinde gerçekleştirildi. Total sirkülatuvar arrest süresi 39 dk, KPB süresi 209 dk oldu. Ameliyat sonrası erken dönemde inotropik destek verildi. Hastaya toplam yedi ünite tam kan, üç ünite taze donmuş plazma transfüzyonu yapıldı. Toplam toraks drenajı 450 cc oldu. Ameliyat sonrası ikinci gün (38 saat) ekstübe edildi. Rezeke edilen aort dokusunun patolojik incelemesinde aterosklerotik ve dejeneratif olduğu saptandı. Ameliyat sonrası kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) alevlenmesi ve ses kısıklığı dışında komplikasyon gelişmedi. On beşinci gün taburcu edilen hasta 20 aylık takibinde ses kısıklığı dışında asemptomatikti.

Şekil 2: Ameliyat sırasında anevrizmanın görüntüsü.

Discussion

Burada sunulan olgu iki yönüyle dikkat çekicidir. Birincisi, desandan torasik aorttaki anevrizmal dilatasyon beklenenden çok daha hızlı bir genişleme göstermiştir; ikincisi, derin hipotermik sirkülatuvar arrest yöntemi başarıyla uygulanmış ve hasta ileri yaşına rağmen nörolojik bir sekel olmaksızın sağlığına kavuşmuştur.

İleri yaş ve KOAH varlığı, anevrizmanın boyutundan bağımsız olarak rüptür riskini artıran faktörlerdir.[2] Torasik aort anevrizmalarında rüptür riskinin önemli bir diğer göstergesi de yıllık genişleme hızıdır. Shimada ve ark.[3] 2.6 mm/yıl, Yale grubu 0.8 mm/yıl, Mt. Sinai 1.5 mm/yıl ve Osaka 0.2 mm/yıl olmak üzere çeşitli çalışmalarda farklı yıllık genişleme hızları bildirilmiştir. Burada sunulan olguda desandan aort 18 ay gibi bir sürede 43 mm çaptan 80 mm çapa ulaşmıştır ki bu 24 mm/yıl gibi literatürde sunulanların çok üstünde bir genişleme hızına karşılık gelmektedir. Gerek yıllık genişleme hızı gerekse desandan aortanın çapı dikkate alındığında, bu olgu için çok yüksek bir rüptür riski gözlenmektedir. Değişik boyutlardaki torasik aort anevrizmalarının taşıdıkları rüptür risklerine yönelik yapılan bir analizde, 3 cm’den küçük anevrizmalar için %0, 3-4 cm arası için %6, 4-5 cm arası için %12, 5-6 cm arası için %36, 6-7 cm arası için %50 ve 7-8 cm arası anevrizmalar için %100 rüptür riski bildirilmektedir.[2]

Genel olarak desandan ve TAA cerrahi tedavisinde DHSA tekniğinin kullanımı konusunda, asandan ve arkus aort cerrahisinde olduğu kadar yaygın bir görüş birliği bulunmamaktadır. Buna karşılık, arkus aorta distalinde de DHSA tekniğinin kullanımının avantajları olduğu bilinmektedir, bunlar; ameliyatın minimal aortik diseksiyonla gerçekleştirilebilmesi, proksimal ve distal eş zamanlı aortik klempaj gereksiniminin olmaması, proksimal aortik arka ulaşmada kolaylık sağlaması, kansız bir alan yaratması, kan kaybını minimale indirmesi şeklinde sayılabilir. Bu olguda da, proksimal anastomoz yapıldıktan sonra arter kanülasyonunun femoral arterden alınıp toraksta grefte alınması için gereken sürede distal anastomozun yapılacağı düşünülerek, distal anastomoz da DHSA altında gerçekleştirilmiştir. Desandan aortik patoloji proksimalde arkus aortaya uzanıyorsa, aortik klempin sol karotis-sol subklaviyan arter arasına ya da sol subklaviyan arterin distaline konması güç ya da riskli olabilmektedir (aortik duvarın frajil olması, çapının artmış olması ya da adezyonların varlığı nedeniyle). Ayrıca, DHSA spinal kord, kalp, beyin ve visseral organların korunmasını da sağlamaktadır. Bu avantajlarıyla DHSA desandan torasik ve torako-abdominal aortayı içine alan kompleks patolojilerin tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır. İleri yaş grubunda seçilmiş olgularda da kabul edilebilir mortalite ve morbidite oranlarıyla uygulanabilmektedir.[4-7] Olgumuzda da DHSA oldukça güvenli bir cerrahi sahada çalışma olanağı vermiştir.

Olgu nörolojik açıdan değerlendirildiğinde, ameliyat sonrası dönemde ses kısıklığı dışında kognitif fonksiyonlar dahil olmak üzere herhangi bir defisit ortaya çıkmamıştır. Yirmi aylık takibinde arabasını kullanmak dahil günlük gereksinimlerini karşılayabildiği aktif bir yaşam sürdüğü görülmüştür.

Torasik aort anevrizmaları ileri yaşlarda da yakından takip edilmeli ve özellikle beklenen yaşam süresi yüksek olgularda, hızlı genişleme var ve yüksek rüptür riskini gösteren çapa ulaşmışsa cerrahi tedavi düşünülmelidir.

References

1) Suzuki S, Davis CA 3rd, Miller CC 3rd, Huynh TT, Estrera AL, Porat EE, et al. Cardiac function predicts mortality following thoracoabdominal and descending thoracic aortic aneurysm repair. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:119-24.

2) Galloway AC, Miller JS, Spencer FC, Colvin SB. Thoracic aneurysms and aortic dissection. In: Schwartz SI, editor. Principles of surgery. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 1999. p. 909-29.

3) Shimada I, Rooney SJ, Pagano D, Farneti PA, Davies P, Guest PJ, Bonser RS. Prediction of thoracic aortic aneurysm expansion: validation of formulae describing growth. Ann Thorac Surg 1999;67:1968-7.

4) Carrel TP, Berdat PA, Robe J, Gysi J, Nguyen T, Kipfer B, et al. Outcome of thoracoabdominal aortic operations using deep hypothermia and distal exsanguination. Ann Thorac Surg 2000;69:692-5.

5) Kouchoukos NT, Masetti P, Rokkas CK, Murphy SF, Blackstone EH. Safety and efficacy of hypothermic cardiopulmonary bypass and circulatory arrest for operations on the descending thoracic and thoracoabdominal aorta. Ann Thorac Surg 2001;72:699-707.

6) Kouchoukos NT, Masetti P, Rokkas CK, Murphy SF. Hypothermic cardiopulmonary bypass and circulatory arrest for operations on the descending thoracic and thoracoabdominal aorta. Ann Thorac Surg 2002;74:S1885-7.

7) Huynh TT, Miller CC 3rd, Estrera AL, Porat EE, Safi HJ. Thoracoabdominal and descending thoracic aortic aneurysm surgery in patients aged 79 years or older. J Vasc Surg 2002;36:469-75.