Abstract

Between 1982-1992, 97 cases who underwent coronary revascularization with more than one arterial graft were examined. There were 94 males and their mean age was 47.5 year. Eighty-one of them received bilateral internal mammary artery (IMA), 12 of them right gastroepiploic artery (RGEA) + bilateral IMA, 3 of them inferior epigastric artery (IEA) + bilateral IMA, and 1 of them left IMA + RGEA with a mean of 3.08 distal anastomoses per patient. Hospital mortality was 1.03%. During the early postoperative period control coronary angiography was performed in 7 patients with RGEA, in 3 patients with IEA + bilateral IMA, in 1 patient with bilateral IMA, and all graft were found to be patent. Five patients with bilateral IMA were examined angiographically in the late postoperative period (mean 19.8 months), all grafts were patent except one right IMA. Arterial revascularization did not increase surgical mortality or morbidity. These grafts should be prefered in young patients because of superior late patency rates.

Safen ven grefti (SVG) ve internal mammary arter (İMA) koroner bypass cerrahisinde kullanılan standart konduitlerdir. Anjiografik çalışmalar özellikle postoperatif 5. yıldan sonra SVG'le-rinde aterosklerotik değişikliklere bağlı stenozlar oluştuğunu ve İMA greftinin bu olaydan etkilenmediğini göstermektedir[1,2]. IMA greftinin bu üstünlüğü kullanımının yaygınlaştırılmasına ve İMA benzeri arteriel greftlerin araştırılmasına yol açmıştır [3-5]. İlk deneyimlerde radial arter ve splenik arter üzerine çalışmalar yoğunlaşmış, ancak başarılı sonuçlar alınamamıştır[6].
Son yıllarda sağ gastroepiploik arter (RGEA)(8-10) ve inferior epigastrik arter (İEA)(11) ile çalışmalar yapılmış, geç dönem sonuçlar bilinmemekle birlikte erken dönemde başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Bütün bu çalışmalarla SVG'ine alternatif olabilecek konduitler araştırılmış ve geç dönem ven grefti yetmezliğine bağlı tekrarlayan anjina ve reoperasyonun azaltılabilmesi hedeflenmiştir.
İMA'nın üstün bir greft olma özelliği, bilateral, Y-greft ve sequential anastomozlar ile kullanımının yaygınlaştırılmasına yol açmıştır [5]. Buna ek olarak İMA benzeri arterler olan RGEA ve İEA greftleri ile revaskülarizasyon tam arteriel revaskülarizasyon kavramını ortaya çıkarmıştır [3,8,11-13]. Bu çalışmada kliniğimizde birden fazla arteriel greft kullanılan olgularla ilgili deneyimimiz ile bir veya birden fazla arteriel greft ile revaskülarizasyonun reoperasyon gereksinimi üzerine olan etkisi araştırılmıştır.

Methods

Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Kardiyovasküler Cerrahi Kliniğinde ilk arteriel greft kullanımı 1982 yılında İMA ile gerçekleştirilmiştir. O tarihten itibaren arteriel greft kullanımı giderek artmış ve son 4 yılda %90'ın üzerinde bir değere ulaşmıştır. 1982-1992 yılları arasında koroner arter cerrahisi uygulanan 5027 olgunun 97'sine birden fazla arteriel greft ile revaskülarizasyon yapılmıştır. Bu olguların 94'ü erkek, 3'ü kadın; ortalama yaş 47.5 yıldır. Birden fazla arteriel greft uygulanan hastaların preoperaitf klinik özellikleri Tablo 1'de gösterilmiştir. Çalışmaya tek İMA ile sequential veya Y-greft uygulanan hastalar dahil edilmemiştir.
Planlanan cerrahi işleme uygun olacak şekilde greftlerin hazırlanması ile operasyona başlanıldı. Çok distal bypass greken durumlarda SVG, İMA ile aynı zamanda çıkartıldı. İMA ve RGEA greftlerinin hazırlanması daha önceki yayınlarda tarif edildi [14,15]. Bilateral İMA planlandıysa, her ki greftin hazırlanmasından sonra heparinizasyon yapıldı.
İEA'e yaklaşım infraumblikal paramedian kesi ile yapıldı. Cilt ve ciltaltı kesisinden sonra rektus kası mediale doğru ekartörle çekildi, hemen altında ve rektus arka fasciasının üzerinde bulunan inferior epigastrik arter ve ven paketine ulaşıldı. Dikkatli diseksiyon ile yeterli uzunluğa erişilene kadar İEA çevresindeki dokulardan ve eşlik eden iki adet venden ayrıldı, yan dalları hemoklips ile ligate edildi. Daha sonra proksimal ve distalden kesilerek sulandırılmış papaverin ile dilate edildi ve heparinize kan içine bırakılarak saklandı.
Greftlerin hazırlanmasından sonra standart yöntemlerle kardiopulmoner bypassa girildi. Orta derecede hipotermi ile birlikte topikal soğutma, kristaloid ve/veya kan kardioplejisi ile myokardial koruma gerçekleştirildi. Kros-klemp sonrasında kardioplejik arresti takiben 7-0 polipropilen devamlı sutur ile distal anastomozlar oluşturuldu. Tüm hastalarda sol İMA ile LAD revaskülarizasyonu yapıldı; sağ gastroepiploik arter ile myokardın posterior yüzü, sağ İMA ile obstuse marjinal veya sağ koroner arter, İEA ile de obstuse marjinal arter kanlandırıldı. Kros-klemp kaldırıldıktan sonra SVG'ler 6-0, serbest İMA veya İEA ise 7-0 polipropilen devamlı sutur ile direkt olarak aortaya bir side-klemp kullanılarak anastomoze edildi.
Arteriel revaskülarizasyon yapılan hastalarda kullanılan greftler Tablo-2'de gösterilmiştir. Buna göre distal anastomoz sayısı 2 ile 5 arasındadır ve hasta başına 3.08 anastomoz düşmektedir. Olguların 81'inde bilateral İMA, 12'sinde RGEA + bilateral İMA, 3'ünde İEA + bilateral İMA, 1'inde ise sol İMA + RGEA kullanılmış, 64 hastada SVG gerekmiştir.
Erken postoperatif dönem incelendiğinde 8 hastada düşük kalp debisinin oluştuğu ve bunlara inotropik ajanlarla destek uygulandığı, 1 hastada kanama nedeni ile reeksplorasyon yapıldığı, 1 hastada erken SVG trombozu geliştiği, 2 hastada da medikal tedavi ile kontrol altına alınan aritmi problemi olduğu saptandı.
Sternum dehisensi olan 1 hastaya yara enfeksiyonu ve mediastinit ekarte edildikten sonra göğüs korsesi ile sternal fiksasyon uygulandı. Bir hasta erken postoperatif dönemde düşük kalp debisi nedeniyle kaybedildi (Tablo-3).
Bilateral İMA kullanılan olguların 1'ine erken postoperaitf dönemde (2. hafta), 5'ine de geç dönemde (9-36. aylar, ort: 19.8 ay) kontrol anjiografi yapıldı. Erken dönemde kontrol anjiografi yapılan olguda her iki İMA'in açık olduğu gözlendi. Geç dönemde kontrol anjiografi yapılanların ise 4'ünde her iki İMA'nın açık olduğu, 1'inde de sol İMA'nın açık, sağ İMA'nın tıkalı olduğu saptandı (Resim 1). Ayrıca erken dönemde bilateral İMA + İEA kullanılan olguların 3'üne kontrol anjiografi yapıldı ve greftlerin açık olduğu belirlendi (Resim 2). Bunun dışında RGEA kullanılan olguların 7'sine erken postoperatif dönemde kontrol arteriografi yapıldı ve greftlerin tümünün açık olduğu gözlendi.

Discussion

İMA grefte üzerine yapılan çalışmalarda geç dönem açık kalma oranının SVG'ine göre belirgin olarak üstün olduğu gösterilmiştir [1,16,17]. Buna bağlı olarak İMA kullanılan hastalarda tekrarlayan anjina, non-fatal enfarktüs ve reoperasyon gereksiniminin daha az ve yaşam beklentisinin belirgin derecede artmış olduğu görülmüştür [18,20]. İMA greftlerinin açık kalma nedenleri arasında, internal elastik membrandaki devamlılık [21,22] daha fazla prostasiklin salgılaması [23] ve arteriel bir greft olarak koroner arterlere daha iyi uyum sağlaması gibi faktörlerin olduğu [24] düşünülmüş ve bu özellikleri sağlayabilecek alternatif greftler araştırılmıştır. İlk deneyimlerde radial arter ve splenik arter üzerinde durulmuş, ancak erken ve orta dönemde iyi sonuçlar alınamaması nedeniyle bu greftlerin kullanımı terk edilmiştir [6,7]. RGEA ilk olarak Plm ve arkadaşlarınca myokardın posterior damarlarının [8], Suma ve arkadaşlarınca da serbest olarak LAD'nin revaskülarizasyonunda kullanılmıştır [9,13]. Puig ve arkadaşları ise İEA'nın koroner bypass cerrahisinde kullanımına öncülük etmişlerdir [1]. Bu iki greftin geç dönem sonuçları henüz bilinmemektedir. Ancak İMA benzeri özelliklere sahip olmaları geç dönemde yeterli açıklık oranı beklentisi doğurmaktadır.
İMA elastik arter yapısındadır ve media tabakasında internal ve eksternal lameller de dahil olmak üzere 9-12 arasında elastik lamel bulunmaktadır [24]. Histolojik olarak koroner arterde aterosklerozun ilk devresi, internal elastik membrandaki defektlerden geçerek intimaya invaze olan düz kas hücrelerince oluşturulmaktadır. Bu nedenle internal elastik membran, arter duvarı yapısında anahtar rolü oynamakta İMA duvarındaki internal elastik membrandaki devamlılık düz kas hücrelerinin invazyonuna bir barier oluşturmaktadır[24]. Bununla birlikte İMA'dan prostasiklin salınımı, SVG'ine göre daha fazla olmakta, platet adezyonu ve agregasyonu ile vazospazm engellenerek ateroskleroz ve greft okluzyonu için zemin ortadan kaldırılmaktadır [23]. İMA greftinin üstünlüğünü açıklayabilecek bir diğer neden, bu greftin koroner arterlerle çap uyumluluğunun olması ve turbulansın ortadan kalkarak trombus oluşma insidansının azalmasıdır [24].
İMA'nin bu avantajlarının geç dönem sonuçları üzerine olan etkisi yapılan klinik çalışmalarla belirlenmiştir. 10 yıllık açık kalma oranı İMA'da %80-90, SVG'de ise %40-55 arasındadır [1,2,16,17]. İMA'nın üstün açıklık oranı hastaların yaşam beklentisi ve reoperasyon gereksinimi üzerine de olumlu etki yapmaktadır. Geniş serilerde reoperasyon gereksiniminin en önemli nedenlerinden birinin İMA kullanmama olduğu gösterilmiştir [25-27]. SVG kullanılan olgu-larda 10 yılda reoperasyon gereksinimi %16.8, İMA kullanılan olgularda ise %7.8'dir [25]. Bir başka çalışmada ise 15 yılda reoperasyon gerek-sinimi İMA kullanılan olgularda %14, SVG kullanılanlarda ise %27'dir [27]. Çalışmamızda, RGEA ve İEA'in erken dönem açıklık oranla-rının çok yüksek oluşu, bu arteryel greftlerinin geç dönemde de İMA gibi davranacağı ümidini kuvvetlendirmektedir. Ayrıca ortalama 19.8 aylık geç dönemde hiçbir hastaya reoperasyon gerek-memiş olması arteryel greftlerin üstünlüğü konu-sundaki düşüncelerle inancımızı artırmaktadır.
Başarılı geç sonuçlar göz önüne alındığında İMA'den olabildiğince faydalanma hedeflenmiş ve çoklu İMA anastomozları kullanıma sokulmuştur. Bunun için bilateral İMA, sequen-tial İMA ve Y-greft anastomozları uygulanmaya başlanmıştır [3-5,12,28,30]. Bu işlemlerle yaygınlaştırılan İMA kullanımı sonrası erken mortalitede artma olmamakta [28,31,32], morbidite ise bazılarına göre hafif bir artma olmaktadır [3,29,31]. Bu çalışmada birden fazla arteriel greft kullanımının mortalite ve morbi-ditede artmaya neden olmadığı gözlenmiştir.
Bazı çalışmalarda geç dönem açıklık oranları yönünden basit İMA ve kompleks İMA arasında anlamlı fark bulunamamıştır [12,29,33]. Sonuç olarak kompleks İMA ile revaskülarizasyonun başarılı sonuçlar verdiği ve İMA'nın üstün özelliklerinden aynı hastada birden fazla koroner arter için faydalanılabileceği düşüncesi ağırlık kazanmaktadır [12].
Cerrahi başarının artırılmasına yönelik alternatif arteriel greft kullanımında RGEA önemli yer tutmaktadır [8,10,13,34-36]. Bu greftte'de İMA'e benzer olarak internal elastik membranda devamlılık ve insitu olarak kullanılabilme özellikleri vardır [8,24]. Yine internal elastik membranında defekt olmayan diğer bir arteriel greft İMA'nin anatomik devamlılığını oluşturan İEA'dir [11,24]. Bu şekilde kompleks İMA kullanımı ile birlikte iki alternatif arteriel greftin olması özellikle primer koroner bypass operasyonlarında tam arteriel revaskülarizasyonu mümkün kılmakta ve safen ven greftine olan ihtiyacı azaltmaktadır [23]. Bu greftlerin varlığı ayrıca koroner reoperasyonlarda da arteriel revaskülarizasyona olanak sağlamaktadır [34].
Arteriel revaskülarizasyon için başlıca indikasyonlar hiperlipidemi ve genç yaştır [10,13,34,35]. Bunun dışında uygun safen veninin bulunmaması (safen vende variközite olması, daha önceki operasyonda safen veninin kullanılmış olması, ven striping işleminin yapılmış olması gibi) durumlarında da arteriel revaskülarizasyon için zorunlu indikasyon vardır. İlk ameli-yatta az greft kullanılması, hastanın genç olması, ve İMA kullanılmaması koroner reoperasyon için zorunlu indikasyon vardır. İlk ameliyatta az greft kullanılması, hastanın genç olması, ve İMA kullanılmaması koroner reoperasyon ihtimalini artıran önemli faktörlerdir [25]. Bu bilgilerin ışığı altında, genç koroner arter hastalarında yaygın arteriel revaskülarizasyon uygulanmasının reoperasyonları azaltacağı düşünülebilir.

References

1) Lytle BW, loop FD, Cosgrove DM, Ratliff NB, Easley K, Taylar PC. Long-term (5 to 12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1985, 89:248.

2) Grondin CM, Campeau L, Lesperance J, Enjalbert M, Bourassa MG. Comparison of late changes in internal mammary artery and saphenous vein grafts in two consecitive series of patients 10 years after operation. Circulation 1984, 70 (Pt 2): I208.

3) Lytle BW, Cosgrove DM, Saltus GL, Taylor PC, Loop FD. Multivessel coronary revascu-larization without saphenous vein: Long-term results of bilateral internal mammary artery grafting. Ann Thorac Surg 1983, 36:540.

4) McBride LR, Barner HB. The left internal mammary artery as a sequential grafts to the left anterior descending system. J Thorac Cardiovasc Surg 1983, 86:708.

5) Tector AJ. Fifteen years experience with the internal mammary artery graft. Ann Thorac Surg 1986, 42:S22.

6) Curtis JJ, Stoney WS, Alford WCJr, Burrus GR, Thomas CSJr. Intimal hyperplasia: a cause of radial artery aorto-coronary bypass graft failure. Ann Thorac Surg 1975, 20:628.

7) Meller CF, Lewis CE, Edwards WS. The an-giographic appearance of splenic-to-coronary artery anastomisis. Radiology 1973, 106:513.

8) Pym J, Brown PM, Charrette EJP, Parken JO, West RO. Gstroepiploic-coronary anastomo-sis. A viable alternative bypass grafts. J Thorac Cardiovasc surg 1987, 94:256.

9) Suma H, Fukumoto H, Takeuchi A. Coronary artery bypass grafting by utilizing in situ right gastroepiploic artery: basic study and clinical application. Ann Thorac Surg 1987, 44:394.

10) Mills NL, Everson CT. Right gastroeppiloic artery: a third arterial conduit for coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 1989, 47:706.

11) Pug LB, Ciongolli W, Cividanes GVL, Doritos A, Kopel L, Bittencourt D, Assis VC, Jatene AD. Inferior epigastric artery as a free graft for myocardial revascularizaton. J Thorac Cardiovasc Surg 1990, 99:251.

12) Ranking JS, Newman GE, Bashore TM, Muhlbaier LH, Tyson GSJr, Fergusan TBJr Reves JG, Sabistan DC Jr. Clinical and angiogrophic assessment of complex mammary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1986, 92:832.

13) Suma H, Takeuchi A, Hirota Y. Myocardial revascularization with combined arterial grafts utilizing the internal mammary and the gastro-epiploic arteries. Ann Thorac 1989, 47:712.

14) Zorlutuna Y, Katırcıoğlu SF, Cumhur T, Taşdemiş O, Bayazıt K. Gastroepiploik arterin koroner bypass grefti olarak kullanılması. Kardiyoloji Derneği Arşivi 1990, 3:59.

15) Taşdemir O, Birincioğlu CL, Babacan K, Zorlutuna Y, Yakut C, Bayazıt K. Koroner arter bypass cerrahisinde interanl mammari arterin önemi. Türkiye Klinikleri 1987, 7:319.

16) Singh RN, Sosa JA, Green GE. Long-term fate of the internal mammary artery and saphenous vein grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1983, 86:359.

17) Okies JE, Page US, Bigelow JC, Krause AH, Salomon NW. The left internal mammary artery: the graft of choice. Circulation 1984, 70(Pt 2): I213.

18) Cosgrove DM, Loop FD, Lytle BW, Gill CC, Golding LAR, Gibson C, Stewart RW, Taylor PC, Goormastic M. Determinants of 10-year survival after primary myocardial revascularization. Ann Surg 1985, 202:480.

19) Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Stewart RW, Goormastic M, Williams GW, Golding LAR, Gill CC, Taylor PC, Sheldon WC, Pro-udfit WL. Influence of the internal mammary artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Eng J Med 1986, 314:1.

20) Jones JW, Oschner JL, Mills NL, Hughes L. Clinical comparison with saphenous vein and internal mammary artery as a coronary graft. J Thorac Cardiovasc Surg 1980, 80:334.

21) Sims FH. Discontinuties in the intarnal elastic lamina: a comparison of coronary and internal mammary arteries. Artery 1985, 13:127.

22) Sims FH. The internal mammary artery as a bypass graft. Ann Thorac Surg 1987, 44:2.

23) Chaikhouni A, Crawford FA, Kochel PJ, Olanoff LS, Halushka PV. Human internal mammary artery produces more prostacyclin than saphenous vein. J Thorac Cardiovasc Surg 1986, 92:88.

24) Van Son JAM, Smedts F, Vincent JG, Van Lier HJJ, Kubat K. Comparative anatomic studies of various arterial conduits for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1990, 99:703.

25) Cosgrove DM, Loop FD, Lytle BW, Gill CC, Golding LAR, Gibson C, Stewart RW, Taylor PC, Goormastic M. Predictors of reoperation after myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1986, 92:811.

26) Lytle BW, Loope FD, Cosgrove DM, Taylor PC, Goormastic M, Peper W, Gill CC, Golding LAR, Stewert RW. Fifteen hundred coronary reoperations. Results and deter-minants of early and late survival. J Thorac Cardiovasc Surg 1987, 93:847.

27) Salomon NW, Page US, Bigelow JC, Kraues AH, Okies JE, Metzdorff MT. Reoperative coronary surgery. Comparative analysis of 6591 patients undergoing primary bypass and 508 patients undergoing reoperative coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1990, 100:250.

28) Russo P, Orszulak TA, Schaff HV, Holmes DRJr. Use of internal mammary artery grafts for multiple coronary artery bypasses. Circulation 1986, 74 (Supp 1 III):III48.

29) Galbut DL, Traad EA, Dorman MJ, DeWitt PL, Larsen PB, Weinstein D, Ally JM, Gentsch TO. Twelve-years experience with bilateral internal mammary artery grafts. Ann Thorac Surg 1985, 40:264.

30) Bakay C, akçevin A, Süzer K, paker T, Türkoğlu H, Akpınar B, Aytaç A, Demiroğlu C. Combined internal mammary artery graft for coronary artery revascularization. Ann Thorac Surg 1990, 50:553.

31) Cosgrove DM, Lytle BW, Loop FD, Taylor PC, Stewart RW, Gill CC, Golding LAR, Goormastic M. Does bilateral internal mammary artery grafting increase surgical risk? J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 95:850.

32) Kitamura S, Kawachi K, Seki T, Morita R, Nishii T, Mizuguchi K, Fukutomi M, Hamada Y, Ilioka S. Bilateral internal mammary artery grafts for coronary artery bypass in children. J Thorac Cardiovasc Surg 1990, 99:708.

33) Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Golding LAR, Taylor PC, Stewart RW. Free (aorta-coronary) internal mammary artery graft. Late results. J Thorac Cardiovasc Surg 1986, 92:827.

34) Lytle BW, Cosgrove DM, Ratliff NB, Loop FD. Coronary artery bypass grafting with the right gastroepiploic artery. J Thorac Cardiovasc Surg 1989, 97:826.

35) Verkkala K, Jarvinen A, Keto P, Virtanen K, Lehtola A, Pellinen T. Right gastroepiploic artery as a coronary bypass grafts. Ann Thorac Surg 1989, 47:716.

36) Suma H, Wanibuchi Y, Fruta S, Takeuchi A. Does use of gastroepiploic artery graft increase surgical risk? J Thorac Cardiovasc Surg 1991, 101:121.