Abstract

There were 64 left ventricular aneurysms (29.1%) among 220 patients operated for ischemic heart disease at the department of Cardiovacular Surgery of Gazi University Medical School between January 1988 October 1991. 20 of the patients had aneurysmectomy and 44 had aneurysmectomy plus coronary artery bypass operation. Operative mortality was 4.6% (3 patients) and the late mortality was 3.2% (2 patients). The mean follow up was 17.1 months (2-46 mo.). During the routine postoperative physical examinations, it was observed that the functional capacity was improved in 88.5% of the patients.

Sol ventrikül anevrizmaları ilk kez 1757'de John Hunter tarafından postmortem olarak tarif edilmiş, 1881'de ise Cohnlein ve Cuhltless tarafından myokard iskemisi ve enfarktüsü ile ilişkisi gösterilmiştir [1,2].
Ventrikül anevrizmaları kardiyomyopati, travma ve sifiliz gibi çok nadir görülen etiyolojik nedenlerin dışında hemen hemen her zaman iskemik kalp hastalıkları, özellikle de transmural miyokard enfarktüsleri sonucu oluşurlar [1]. Transmural miyokard enfarktüslerinden sonra %10-30 oranında anevrizma geliştiği bildirilmektedir. Sol ventrikül anevrizmaları akut miyokard enfarktüsünden 2 ila 10 gün sonra gelişirler ve sıklıkla anteroapikal, apikal ve septal bölgelerde görülürler [3]. Klinikte anevrizmalar konjestif kalp yetmezliği, angina pektoris, tedaviye dirençli ventrikül aritmileri ve arteriyel embolizasyon gibi bulgularla kendini gösterir. Bu semptomlar ameliyat endikasyonlarını oluşturur [2]. Genel kanı, asemptomatik hastalarda ameliyat endikasyonu olmadığı yönündedir.
Ventrikül anevrizmalarının cerrahi tedavisi ilk kez 1955 yılında Likoff ve Bailey tarafından özel bir klamp kullanılarak kapalı teknikle yapılmış, 1958'de ise Cooley ve arkadaşları ekstrakorporal dolaşım yardımıyla günümüzde de uygulanmakta olan tekniği geliştirmişlerdir [1].
Bu çalışmada kliniğimizde şaşırtıcı ölçüde sık gördüğümüz sol ventrikül anevrizmalarını ve cerrahi tedavi sonuçlarımızı, diğer serilerle karşılaştırarak tartışmayı amaçladık.

Methods

Hastalar
Ocak 1988 ile Ekim 1991 tarihleri arasında kliniğimizde koroner arter hastalığı nedeniyle ameliyat edilen 220 hastanın 64'ünde (%29) sol ventrikül anevrizması mevcuttu. Bu hastalarını yaş ortalamaları 50.9 yıl (27-71 yıl) olup 55'i erkek, 9'u kadındı. Hastaların ameliyat öncesi klinik değerlendirmesi ve yapılan ekokardiyografik ve anjiografik çalışmaların sonuçlarıyla, ameliyat endikasyonları Tablo-1'de özetlenmiştir (Tablo 1). Ameliyat öncesi yapılan anjiografik çalışmalarda 53 hastada (%82.8) sol anterior desending arterde, 27 hastada (%42.1) sirkum-fleks arter ve dallarında, 14 hastada (%21.8) ise sağ koroner arterde lezyon belirlenmiştir.
Cerrahi Prosedür
Bütün hastalar standart kardiyopulmoner bypass tekniği ve 28-30°C genel hipotermi uygulanarak ameliyat edildi. Myokardiyal koruma soğuk potasyum kardiyoplejisi ve topikal soğutma ile sağlandı. Hastaların 20'sine yalnız anevrizmektomi, 26'sına anevrizmektomi ve 1 damar bypass, 18'ine anevrizmektomi ve çok damar bypassı uygulandı. Anevrizmaların 31'i apikal, 23'ü anteroapikal, 6'sı posterobasal, 4'ü de anteroseptal yerleşim göstermekteydi. Ante-roseptal anevrizması olan 4 hastada septumun anevrizmatik bölgesi dakron yama ile desteklenerek septoplasti uygulandı. Postoperatif erken dönemde yoğun bakıma alınan hastalar ortalama olarak ameliyatı izleyen 8-10. günlerde taburcu edildiler. Hastalar ortalama 17.1 ay (2-46 ay) süreyle takip edildiler (toplam 1104 ay).

Results

Ameliyat edilen hastalada toplam cerrahi mortalite (1-30 gün) %4.6 (3 hasta) olarak bulundu. Cerrahi mortalite yalnız anevrizmektomi yapılanlarda %5 (1 hasta), anevrizmektomi ve koroner bypass yapılanlarda ise %4.5 (2 hasta) olarak belirlendi. Postoperatif dönemde kaybedilen 3 hastanın mortalite nedenleri sırasıyla düşük kalp debisi, malign aritmi ve akut böbrek yetmezliğiydi. Geç dönemde ise bir hasta postoperatif 1. yılda akut myokard enfarktüsü, bir diğeri ise postoperatif 3. yılda iskemik kardiyomyopati nedeniyle kaybedildi. (Geç dönem mortalite: %3.2). Hastaların 26'sında (%40.6) sol ventrikül içinde trombüs saptandı. 7 hastada (%10.9) kardiyopulmoner bypass'dan intraaortik balon pompası yardımıyla çıkılabildi. Postoperatif dönemde 54 hastanın (%88.5) efor kapasitelerinde belirgin düzelme gözlenirken, 7 hastanın (%11.4) yakınmalarının azalmadığı belirlendi.

Discussion

Sol ventrikül anevrizmektomilerinde cerrahi mortalite çeşitli yazarlarca %3-36 gibi çok geniş bir spektrum içerisinde bildirilmektedir [4,5]. Ameliyat öncesi dönemde ileri derecede kalp yetmezliği olanlarda, sol ventrikül lateral duvar fonksiyon bozukluğu olanlarda ve ejeksiyon fraksiyonu %30'un altında olan hastalarda cerrahi mortalitenin yüksek olduğu bilinmektedir [6]. Yine ameliyat endikasyonunu refrakter aritmilerin teşkil ettiği hastalarda da %56'ya varan mortalite oranları bildirilmektedir [7,8]. Anevrizmektomiyle birlikte yapılan koroner bypass ameliyatının mortalite üzerindeki etkileri tartışılmakla birlikte son yıllarda yapılan çalışmalarda koroner bypass yapılması zorunda kalınan hastalarda mortalitenin artmadığı görüşü ağırlık kazanmaktadır [7].
Çalışmamızda yalnız anevrizmektomi yapılan hastalarla, anevrizmektomiyle birlikte koroner bypass yapılan hastalar arasında cerrahi mortalitede bir farklılık belirlenmemiştir. Bu sonuç Cooperman ve Jones'un çalışmalarıyla da uyum göstermektedir [3,9].
Bizim vakalarımızda mortalite oranı diğer çalışmalarla karşılaştırıldığında oldukça düşüktür. Ancak bu oran bütün hastalardaki orandır. Vaka sayımız yeterince yüksek olmadığından değişik risk gruplarındaki hastaların ayrı ayrı incelenerek karşılaştırılması mümkün olmamıştır.
Çalışmamızda göze çarpan ilginç bir nokta, koroner arter cerrahisi yapılan tüm hastalar arasında %29 gibi yüksek oranda anevriz-mektomi yapılması gereğinin ortaya çıkmasıdır. Hiçbir çalışmada bu denli yüksek bir oran bildirilmemiştir. Bunun bir nedeni ülkemizde hastların ancak çok belirgin semptomlar geliştikten sonra sağlık kuruluşlarına başvurmaları olabilir.
Ameliyat edilmediği takdirde 5 yıllık yaşama oranı ancak %47 [10] civarında olan sol ventrikül anevrizmalarının cerrahi tedavisinde değişik risk grupları nedeniyle %3-36 gibi çok farklı sonuçlar bildirilmesine rağmen [11,12] Loop ve arkadaşları ameliyat ettikleri 1381 hastada %5.8 cerrahi mortalite ve %4.5 geç mortalite belirlemişlerdir [2].
Sonuç olarak, günümüzde sol ventrikül anevrizmalarının cerrahi tedavisi tıbbi tedaviye oranla belirgin şekilde daha iyi sonuç vermektedir.

References

1) Bozer A.Y. Kalp Hastalıkları ve Cerrahi tedavisi. Ayyıldız Matbaası, S.887-884. 1985.

2) Loop FD. Aneurysms of the heart. Glenn L. Thoracic and Cardiovascular Surgery. 4th edition Appleton Century Crafts. Connecticut pp. 1471-1480. 1985.

3) Ellis LJ. Influence of left ventricule aneurysm on survival following the coronary bypass operation. Ann Surg. 1980, 193:733-742.

4) Kouchoukos NT, Rogers WJ, Oberman A, et al. Surgical versus non surgical management of patients after myocardial infarction. Circulation 1980, 62: (suppl 1) 67-75.

5) Lefemine AA, Govindarajan, R, Ramaswamy K, Black resection for aneurysm and akinesia due to coronary artery disease: 50 consecutive patients. Ann Thorac Surg. 1977, 23:461-466.

6) Walker WE, Stoney WS, Alford WC, et al: Techniques and results of ventricular aneurysmectomy with emphasis on anteroseptal repair. J Thorac Cardiovas surg 1978, 76:824-831.

7) Brawley RK, Magevern GJ, Gott VL, et al Left ventricular aneurysmectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1983, 85:712-717.

8) Wald RW, Waxman MB, Corey PN, Gunstensen, Goldman BS. Management of intractable ventricular tachyarrythmias after myocardial infarction. Am J Cardiol. 1979, 44:329-337.

9) Cooperman M, Stinson EB, Griepp BR, et al. Survival and function after left ventricular aneurysmectomy. J Thorac Cardiovasc Surg, 1975, 69:321-328.3.

10) Proudfit WL, Bruschke AVG, Sones FM, Natural history of obstructive coronary artery disease: 10 years of 601 nonsurgical cases. Prog Cardiovas Dis. 1978, 21:53-59.

11) Olearchyk AS, Lemole GM, Sapagna PM: Left ventricular aneurysm. Ten years experience in surgical treatment of 244 cases. Improved clinical status, hemodynamics and long term longevity. J Thorac Cardiovasc Surg. 1984, 88:554-61.

12) Burton NA, Stinson EB, Oyer PE et al: Left ventricular aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg. 1989, 77:546-75.