Abstract

Methods: In this prospective study we included 90 patients (76 males, 14 females; mean age 58.7±9.59 years; range 47 to 79 years) who underwent pulmonary resection for primary lung cancer. Quality of life questionnaire (Short Form-36 Health Survey SF-36), respiratory function tests, arterial blood gas measurements and 6-minute walk test were performed before and six months after the surgery.

Results: Significant improvements were found at 6 months after the surgery in the “physical functioning” (p<0.001) and “functional physical role difficulty” (p<0.001) values. The values for social functioning (p=0.03), mental health (p=0.04), vitality scores (p=0.04), respiratory function tests (p<0.001), arterial blood gases (p<0.001) and 6-minute walk test (p<0.001) were significantly lower at postoperative 6th month when compared to the preoperative values.

Conclusion: It was observed that, although functional and respiratory capacities decreased, improvements may occur in some items of quality of life questionnaire after resection for lung cancer.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)'nün 1948'de, sağlığı, sadece hastalık ve sakatlığın olmaması durumu olarak değil, fiziksel, ruhsal ve sosyal iyilik olma hali olarak tanımlamasından sonra yaşam kalitesi konusu sağlık bakım uygulamalarında ve araştırmalarında önem kazanmaya başlamıştır. 1973 yılından bu yana giderek artan sayıda klinik araştırmada yaşam kalitesi kavramı araştırmanın ana çıktısı olarak kullanılmaktadır.[2]

Short Form-36 Sağlık Araştırması (SF-36 Health Survey) anketi: Klinik araştırmalarda ve tedavide sağlık durumunu değerlendirmek ve medikal tedavinin sonuçlarını belirlemek amacıyla giderek artan bir şekilde kullanılmaktır. Birçok dile çevrilmiştir. Soruların yanıtlanması 10 dakikadan daha az bir süre almaktadır. “Medical outcomes Study”den geliştirilen daha uzun anketten alınan 36 maddeyi baz alan, sekiz skala ve iki özet skoru (özel fiziksel ve mental öğeler) içerir. Her maddeye verilen yanıtlar 0'dan (negatif, kötü sağlık) 100'e (pozitif, iyi sağlık) kadar puanlanır. Yüksek puanlar daha iyi sağlık durumunu ifade eder. Short Form-36 skalasından 5'i (fiziksel fonksiyonellik, fiziksel rol güçlüğü, ağrı, sosyal fonksiyonellik ve duygusal rol güçlüğü) kısıtlılık veya yetersizliğin olup olmadığı sağlık durumlarını tanımlar. Bunlar için 100'lük bir skor, yetersizliğin veya kısıtlılığın olmadığını gösterir. Diğer üç skala (genel sağlık, vitalite ve mental sağlık) bipolardır, negatif (kötü) ve pozitif (iyi) sağlık durumlarını ölçerek değerlendirir. Bunlar için 50-100 arası puanlar iyi sağlık durumunu gösterir iken 50'lik (orta derecede) bir skor limitasyon veya yetersizliğin olmadığını gösterir. Anketin belgelenen geçerliliği ve güvenirliği vardır.[3] Short Form-36'nın Türkçe geçerlilik ve güvenirliği ile ilgili çalışma, Koçyiğit ve ark'ları[4] tarafından yapılmıştır.

Bu çalışmanın amacı; primer akciğer kanseri nedeni ile majör akciğer rezeksiyonu uygulanan hastaların ameliyat öncesi dönemde ve ameliyat sonrası 6. aydaki (uzun dönem) yaşam kalitelerini, solunumsal ve fonksiyonel kapasitelerini karşılaştırmaktır.

Methods

Yaşam kalitesi açısından değerlendirme
Short Form-36 anketi: Hastalara ameliyat öncesi dönemde ve ameliyat sonrası 6. ayda uygulandı. Bu test ile hastaların fonksiyonel ve psikolojik durumlarının değerlendirildiği hastalara anlatıldı. Soruları kendilerinin yanıtlaması gerektiği vurgulandı, anlayamadıkları soruları boş bırakmaları söylendi. Hastaların anlayamadığı sorular belirlendi, hastalara açıklandı ve uygun şıklar işaretlendi.

Fonksiyonel ve solunum kapasitesi değerlendirmeleri
Altı dakika yürüme testi: astalara b u t estin, fonksiyonel kapasitelerini ölçen zamanlı bir test olduğu anlatıldı. Otuz metre uzunluğunda engelsiz düz bir koridorda işaretli yerler arasında gidip gelerek yürümeleri gerektiği söylendi. Altı dakika boyunca olabildiğince fazla yürüyüp, yürüyebildikleri kadar hızlı olmaları, istedikleri zaman dinlenebilecekleri ancak toplam sürenin altı dakika olduğu vurgulandı. Hızlarını kendilerine göre ayarlayabilecekleri, test sırasında çabuk yorulmamak için konuşmamaları ve “durun” komutu geldiğinde oldukları yerde kalmaları istendi. Hasta tarafından gidilen yol metre cinsinden yazıldı. Hastaların satürasyon ve kalp hızları “Pulse Oksimetre Cihazı” (Respironics, Marietta, U.S.A) ile takip edildi.

Solunum fonksiyon testleri: Solunum fonksiyon testleri, “Spirometre Cihazı” (Sensormedics, California, USA) ile yapıldı. Ameliyat öncesi dönemde ve ameliyat sonrası 6. ayda FEV₁, FVC, FEV₁/FVC değerleri alınarak kaydedildi.

Arter kan gazı analizi: Tüm hastalardan ameliyat öncesi dönem ve ameliyat sonrası 6. ayda oda havasında radiyal arterden heparinli enjektör kullanılarak steril şartlarda kan gazı ölçümü için arter kan örneği alındı ve Radiometer ABL 700 serisi (ABL 700, Kopenhag, Danimarka) cihaz ile PaO₂, PaCO₂ parametreleri değerlendirildi.

Ameliyat sırası değerlendirme
Pulmoner rezeksiyon: Primer akciğer kanser tanısı konulmuş hastalara lobektomi (n=65), pnömonektomi (n=25) ve bu hastalardan bazılarına tümörün yerleşim yeri nedeni ile ek işlem olarak segmentektomi (n=4), göğüs duvarı (n=2), süperiyor vena kava (n=1) ve vertebra rezeksiyonu (n=1) uygulandı.

Ameliyat sonrası değerlendirme
Komplikasyonlar: A meliyat s onrası d önemde 5 9 hastada komplikasyon görülmezken, hastaların birinde miyokard infarktüsü, dokuzunda aritmi, sekizinde uzamış hava kaçağı, sekizinde atelektazi, birinde pnömoni, ikisinde ALI/ARDS (acute lung injury/ adult repiratory distress syndrome) ve ikisinde ampiyem olmak üzere toplam 31 hastada komplikasyon görüldü.

Results

Çalışmaya alınan primer akciğer kanserli toplam 90 hastanın ameliyat öncesi dönem ile ameliyat sonrası 6. aydaki SF-36 alt grup parametreleri tablo 1'de verilmiştir. Hastaların fiziksel fonksiyon ve fonksiyonel fiziksel rol güçlüğü skorlarında anlamlı olarak artış görülür iken, enerji, sosyal fonksiyon ve zihin sağlığı skorlarında ameliyat öncesi dönemle kıyaslandığında anlamlı azalma görüldü (p<0.05).

Tablo 1: Çalışmaya alınan hastaların ameliyat öncesi dönem ve ameliyat sonrası 6. aydaki Short Form-36 alt grup parametrelerinin karşılaştırılması

Çalışmaya alınan 90 hastaya ameliyattan 6 ay sonra altı dakika yürüme testi uygulandı. Hastalar 500 metrenin altında yürüyenler (n=36) ile 500 metrenin üzerinde yürüyenler (n=54) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Bu iki grubun ameliyattan altı ay sonraki SF-36 parametrelerinin karşılaştırılması tablo 2'de verilmiştir. Ameliyat sonrası 6. aydaki SF-36'nın alt gruplarından enerji parametresi açısından anlamlı fark bulundu (p<0.05).

Tablo 2: Ameliyat sonrası 6. aydaki altı dakika yürüme testinde 500 metrenin altında ve üstünde yürüyebilen hasta gruplarının, ameliyat sonrası 6. aydaki Short Form-36 alt grup parametreleri ile karşılaştırılması

Çalışmadaki lobektomi (n=65) ve pnömonektomi (n=25) uygulanan hasta gruplarının ameliyat sonrası 6. aydaki solunumsal, fonksiyonel ve SF-36 alt grup parametreleri tablo 3”de gösterilmiştir. Tüm parametrelerde anlamlı fark saptanamadı (p>0.05).

Çalışmamızda toplam 90 hastanın ameliyat öncesi dönemde FEV₁, %FEV₁, PaO₂, PaCO₂ ve altı dakika yürüme testleri parametreleri ameliyat sonrası dönemdeki aynı parametrelerle karşılaştırıldı (Tablo 4; Şekil 1, 2). Ameliyat sonrası 6. ayda tüm parametrelerde anlamlı olarak azalma görüldü (p<0.05).

Tablo 3: Lobektomi ve pnömonektomi uygulanan hasta gruplarının ameliyat sonrası 6. aydaki solunumsal, fonksiyonel kapasite parametreleri ve Short Form-36 alt grup parametrelerinin karşılaştırılması

Tablo 4: Çalışmaya alınan tüm hastaların ameliyat öncesi dönemdeki solunumsal ve fonksiyonel kapasite parametrelerinin ameliyat sonrası 6. aydaki aynı parametrelerle karşılaştırılması

Şekil 1: Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 6. ayda hastaların PaO₂, PaCO₂, % FEV₁ parametreleri ortalamaları. FEV₁: Zorlu ekspiratuvar hacim 1.

Şekil 2: Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 6. ayda hastaların altı dakika yürüme testi ortalamaları.

Çalışmamızda ameliyat sonrası komplikasyon gelişen hastalarla komplikasyonsuz hastalar, ameliyat sonrası 6. ayda uygulanan SF-36 alt grup parametreleri açısından karşılaştırıldı (Tablo 5). Komplikasyon gelişmeyen hastalarında, sosyal fonksiyon skorunda anlamlı olarak azalma görüldü (p<0.05).

Tablo 5: Ameliyat sonrası dönemde komplikasyon gelişen ve gelişmeyen hasta gruplarında Short Form-36 alt grup parametrelerinin karşılaştırılması

Discussion

Klinik pratikte ve araştırmalarda akciğer kanserli olgularda tedavinin etkinliği değerlendirilir iken genellikle tümör fiziksel yanıtı ve sağkalım süresi veya oranları kullanılmaktadır. Ancak; özellikle ileri evrelerde tanı konulan hastalarda sonuçlar yüz güldürücü olmamaktadır. Bu durumda yaşam kalitesinin sorgulanması tedavinin palyatif etkisini ya da tedavi ile ilişkili sorunları değerlendirmede ve yapılacak uygulamalara karar vermede önemli bir kriter haline gelmiştir. Ayrıca yaşam kalitesinin sorgulanması hastalara tedavinin getireceği yarar ve zararları anlatır iken hem hasta hem de hekim için kolaylık sağlayacak bir araç olabilir. Ancak yaşam kalitesi değerlendirmelerinin tedavi seçimini belirlemede tek başına kesin bir kriter olmadığı unutulmamalıdır.

Akciğer kanserli hastalarda, tedavi sonrası yaşam kalitesinin değerlendirilmesi ve korunması önemlidir. Genel olarak, cerrahinin ilgilendiği tümör rezeksiyonu sonrası mortalite, morbidite ve uzun dönem sağkalım oranı iken; hastalar ameliyatın fiziksel fonksiyonlarına ve günlük yaşam aktivitelerine olan etkilerini merak etmektedir. Bu nedenle, ameliyat sonrası yaşam kalitesini etkileyen faktörler doğru tanımlanmalı ve hastalara uzun dönemdeki yaşam kaliteleri hakkında bilgi verildikten sonra ameliyat planlanmalıdır.[5]

Handy ve ark.nın[6] yaptıkları çalışmada, 139 kanserli hastaya ameliyat öncesi ve sonrasında SF-36 yaşam kalitesi ölçütü uygulandığı bildirilmiştir. Hastaların, ameliyat öncesi dönemde sağlıklı bireylere göre SF-36'nın fiziksel fonksiyon, emosyonel rol güçlüğü, mental sağlık ve vitalite alt gruplarında kötüleşme olduğu saptanmıştır. Altıncı ayda ise SF-36'nın fiziksel fonksiyon, fiziksel rol güçlüğü, sosyal fonksiyon, ağrı ve mental sağlık alt gruplarında ameliyat öncesi değerlere göre kötüleşme olduğu gösterilmiştir. Ancak ameliyat sonrası 6. ayda hastaların, genel sağlık ve vitalite açısından normal değerlerde olduğu görülmüştür.

Mangione ve ark.nın,[7] yaptıkları çalışmada akciğer kanseri rezeksiyonu uygulanmış olan 123 hastaya, SF-36 yaşam kalitesi ölçütü ameliyat öncesi ve sonrası 1, 6. ve 12. ayda uygulanmıştır. Buna göre akciğer rezeksiyonu uygulanmış olan hastalarda, ameliyat öncesi dönemde sosyal fonksiyon, mental sağlık ve vitalite alt gruplarında sağlıklı bireyler ile karşılaştırıldığında daha düşük skorlarlar alındığı bildirilmiştir. Ancak, fiziksel fonksiyon her iki grup arasında benzer bulunmuştur. Bu durum, sadece lokalize tümörü olanlara ameliyat uygulanmasına bağlanmıştır. Ameliyattan sonra 1. yılda, SF-36'nın tüm alt gruplarında özellikle fiziksel fonksiyon, ağrı ve rol-fiziksel alt gruplarında kötüleşme saptandığı bildirilmiştir.

Myrdal ve ark.nın[8] yaptıkları çalışmada, primer akciğer kanserli 112 hastaya uygulanan akciğer rezeksiyonu sonrasında SF-36 anketi uygulanmıştır. Koroner bypass ameliyatı geçiren hastalar ve aynı yaş grubundaki sağlıklı bireyler kontrol grubu olarak alınmış ve ortalama 23 ay (dağılım 4-48 ay) sonra tekrar değerlendirilmişlerdir. Akciğer rezeksiyonu ve koroner bypass ameliyatı geçiren hastaların, SF-36'nın ağrı alt grubu dışında diğer alt gruplarında sağlıklı bireylere göre daha düşük puanlar aldıkları bildirilmiştir. Akciğer ameliyatı geçiren grup ile koroner bypass ameliyatı geçiren grupta SF-36'nın fiziksel rol güçlüğü alt grubu dışında anlamlı bir fark bulunmadığı gösterilmiştir. Akciğer ameliyatı geçirenlerde fiziksel rol güçlüğü puanının daha düşük olduğu bildirilmiştir.

Yaptığımız değerlendirme sonucunda, hastalarımızda SF-36 altgruplarının ameliyat öncesi ve sonrası 6. ayda değerlendirilmeleri ile fiziksel fonksiyon ve fonksiyonel fiziksel rol güçlüğü puanları ameliyat sonrası döneme göre yüksek, enerji, sosyal fonksiyon ve zihin sağlığı puanları ise düşük tespit edildi. Hastalarımızda ameliyat sonrası dönemdeki enerji kaybı, sosyal fonksiyonlarda ve zihin sağlığında bozulma nedeni olarak, uygulanan ameliyat ve sonrasındaki sürenin yarattığı stresin ağırlığından bahsedebiliriz. Özellikle böyle ağır psikolojik travmaya neden olabilecek akciğer kanseri hastalığının öğrenilmesi ve takiben rezeksiyonu sonrasında hastalara psikolojik destek sağlamak gerekliliği çalışmamız ile gündeme gelebilir. Fiziksel fonksiyon puanının artışını ise, ortadan kaldırılan primer patolojinin yarattığı pnömoni, atelektazi gibi eşlik eden hastalıkların ortadan kaldırılmasına, bunun dışında hastaların ameliyat öncesi ve sonrası dönemde kliniğimizde yatmaları sırasında diğer rahatsızlıklarının da tedavi edilmesine (diyabet, hipertansiyon vb.) bağlayabiliriz.

Ameliyat sonrası 6. ayda altı dakika yürüme testi uyguladığımız hastaların enerji parametreleri, 500 metreden fazla yürüyebilenlerde yüksek çıktı. Zaten bu da beklenmektedir ve testin güvenirliliğinin bir göstergesi olarak kabul edilebileceği gibi, yaşam kalitesi beklentisinin aslında fonksiyonel kapasiteye yansıdığını da düşündürebilir.

Torakotomi, ameliyat sonrası erken dönemlerde şiddetli ağrıya neden olmakla birlikte uzun dönemde de aylar ve yıllar boyunca süren torakotomi sonrası ağrısına neden olabilir. Ameliyat sonrası ağrı sendromu, ameliyatı takiben en az iki ay boyunca torakotomi insizyonu boyunca ya da göğüs duvarında başka bir yerde (sırtta, insizyon çevresinde) olan ağrıdır.[9]

Ameliyat sonrasında yapılan solunum fonksiyon testleri, pnömonektomi ve lobektominin hastaların yaşam kalitesini etkileyerek kardiyopulmoner fonksiyon üzerinde zararlı ve önemli etkileri olduğunu göstermiştir. Solunum fonksiyon testlerindeki bu kötüleşme ameliyat sonrasında 4-6 ay kadar gözlenir iken, solunum semptomlarının yıllar içinde düzeldiği gözlenmiştir.[10]

Myazawa ve ark.nın[10] yaptıkları bir çalışmada, akciğer kanserli sekiz hastada akciğer rezeksiyonunun (lobektomi) kardiyopulmoner fonksiyon üzerindeki etkisi değerlendirilmiştir. Akciğer fonksiyon testleri erken (4-6 ay) ve geç (42-48 ay) ameliyat sonrası dönemde uygulanmıştır. Zorlu vital kapasite değerlerinin ameliyat sonrası izlem sırasında azaldığı; ancak anlamlı bir fark oluşmadığı bildirilmiştir.

Myoshi ve ark.[11] akciğer rezeksiyonu yapılan 16 hastaya (13 hasta lobektomi, 3 hasta pnömonektomi) ameliyat öncesi dönemde, ameliyat sonrası 14 gün içinde ve 14. günde solunum fonksiyon testleri uygulamış ve solunum fonksiyon testlerinde meydana gelebilecek erken ameliyat sonrası değişiklikleri tespit etmeye çalışmışlardır. Ameliyat öncesi dönemde FEV₁, 3.5±0.7 L iken, ameliyat sonrası 14 gün içinde 1.9±0.5 L (ameliyat öncesi değerin %56.4±8.3'ü); ameliyat sonrası 14. günde ise 2.2±0.4 L (ameliyat öncesi değerin 63.0±8.2'si) olarak ölçülmüştür. Ameliyat öncesi FEV₁ değeri ise, 2.4±0.6 iken ameliyat sonrası 14 gün içinde 1.4±0.4 L (ameliyat öncesi değerin 58.9±9.2'si) ve ameliyat sonrası 14. günde 1.6±0.4 L (ameliyat öncesi değerin %69.1±8.0) olarak bulunmuştur.

Bir egzersiz tolerans testi olan altı dakika yürüme testi, hastanın, fiziksel fonksiyonu hakkında bilgi verir ve günlük yaşam aktivitesi ile ilgili önemli bir göstergedir.[12]

Akciğer cerrahisinde, altı dakika yürüme testi genel olarak ameliyat sonrası riski belirlemek amacıyla kullanılmaktadır. Handy ve ark.[6] ile Holden ve ark.nın[13] yaptıkları çalışmalar buna örnektir.

Enright ve ark.[14] sağlıklı bireylerde yaptıkları çalışmada altı dakika yürüme testi genel olarak ameliyat sonrası riski belirlemek için ortalama bir referans değer bulmaya çalışmışlar; 40 ile 80 yaş arasında 117 sağlıklı erkeğin ortalama altı dakika yürüme mesafesini 576 m olarak tespit etmişlerdir. Yüz yetmiş üç sağlıklı kadın ise altı dakika süresince ortalama 494 m yürümüşlerdir.

Hastalarımızın solunumsal ve fiziksel kapasitelerinin rezeksiyon sonrası 6. ayındaki değerlendirmelerinde tüm parametrelerde anlamlı derecede farklılıklar tespit edildi. Örneğin; hastaların FEV₁ değerlerinde %11 düzeyinde azalma, %FEV₁ düzeyinde %9 oranında azalma görüldü.

Hastalarımızın rezeksiyon sonrası 6. ayda oda havasındaki arter kan gazı değerlendirmelerinde PaO₂'de %4 oranında azalma, PaCO₂'de de %8 oranında artma görüldü. Bu durum hastanın kısmi hipoksemisine bağlı olarak yaptığı hiperventilasyon neticesine bağlandı. Hastalarımızın altı dakika yürüme testlerinde ameliyat sonrası 6. ayda %7.1 oranında azalma olduğu görüldü. İstatistiksel olarak anlamlı bulunan bu parametre hastalarımızın kapasitelerinde %7.1 düşme olduğunu gösterdi.

Lobektomi ve pnömonektomi yaptığımız hastaların ameliyat sonrası 6. aydaki FEV₁ parametrelerinde fark görülmemesi ve pnömonektomili hastalarda FEV₁ değer ortalamalarının beklenenin üzerinde ölçülmesi; pnömonektomili hastaların yaş ortalamalarının küçük olması, ek hastalıklarının olmaması, sigara içmemeleri ve ameliyat sonrası dönemde komplikasyon gelişmemesine bağlandı.

Tüm bu fonksiyonel ve solunumsal parametreler değerlendirildiğinde ameliyat sonrası 6. ayda solunum ve fonksiyonel kapasitede anlamlı olacak şekilde bir azalma görüldü.

Solunum ve fonksiyonel kayıpların %10 civarında olduğu belirlendi. Fonksiyonel kapasite belirtisi olan altı dakika yürüme testinde 500 metreden az yürüyen hastalarda, SF-36 testi ile enerji kaybı gözlenmesi çalışmamızın sonuçlarını desteklemektedir.

İleriye dönük düzende yaptığımız bu çalışmada akciğer kanseri nedeni ile rezeksiyon uyguladığımız hastaların yaşam kalitesi açısından fiziksel fonksiyon fonksiyonel fizik rol güçlüğü düzeylerinde artma olur iken, enerji, sosyal fonksiyon, zihin sağlığı açısından düşme tespit edildi. Solunum fonksiyon kapasitesi açısından değerlendirmelerimizde hastaların %11'e varan oranda kaybı olduğu tespit edildi. Fonksiyonel kapasite açısından ise %7.1 kayıp görüldü.

Çalışmaya alınan primer akciğer kanserli toplam 90 hastanın ameliyat öncesi dönemde ve ameliyat sonrası 6. aydaki SF-36 alt grup parametrelerinin değerlendirilmesinde ameliyat sonrası 6. ayda fiziksel fonksiyonda ve fonksiyonel fiziksel rolde artış, enerjide azalma, sosyal fonksiyonda ve zihin sağlığında azalma tespit edildi.

Solunum fonksiyon kapasitelerinde FEV₁ ve %FEV₁ PaO₂, PaCO₂ puanlarında istatistiksel olarak anlamlı oranda azalma görüldü.

Sonuç olarak, hastaların ameliyat dönemi ve 6 ay sonrasında yaşam kalitelerinde, solunum fonksiyon parametrelerinde ve fonksiyonel kapasitelerinde değişme olduğu görüldü. Yaşam kalitelerindeki değişmeler alt gruplar halinde sunuldu ve yaşam kalitelerini etkileyebilecek olan faktörler araştırıldı.

İleriye dönük düzende yaptığımız bu çalışmada akciğer kanseri nedeni ile rezeksiyon uyguladığımız hastaların yaşam kalitesi açısından fiziksel fonksiyon, fonksiyonel fizik rol güçlüğü, düzeylerinde artma olur iken, enerji, sosyal fonksiyon, zihin sağlığı açısından düşme tespit edildi. Solunum fonksiyon kapasitesi açısından değerlendirmelerimizde hastaların %11'e varan oranda kaybı olduğu tespit edildi. Fonksiyonel kapasite açısından ise %7.1 kayıp görüldü.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

References

1) Bowling A. Measuring health: a review of quality of life measurement scales. 2nd ed. Buckingham: Open University Press; 1998.

2) Fries JF, Singh G. The hierarchy of patient outcomes. In: Spilker B, editor. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1996. p. 33-40.

3) Santo Tomas LH, Varkey B. Improving health-related quality of life in chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2004;10:120-7.

4) Koçyiğit H, Aydemir Ö, Fisek G, Kısa Form (KF-36)'nın Türkçe versiyonunun güvenirliliği ve geçerliliği. İlaç ve Tedavi Dergisi 1999;12:102-6.

5) Li WW, Lee TW, Yim AP. Quality of life after lung cancer resection. Thorac Surg Clin 2004;14:353-65.

6) Handy JR Jr, Asaph JW, Skokan L, Reed CE, Koh S, Brooks G, et al. What happens to patients undergoing lung cancer surgery? Outcomes and quality of life before and after surgery. Chest 2002;122:21-30.

7) Mangione CM, Goldman L, Orav EJ, Marcantonio ER, Pedan A, Ludwig LE, et al. Health-related quality of life after elective surgery: measurement of longitudinal changes. J Gen Intern Med 1997;12:686-97.

8) Myrdal G, Valtysdottir S, Lambe M, Ståhle E. Quality of life following lung cancer surgery. Thorax 2003;58:194-7.

9) Karmakar MK, Ho AM. Postthoracotomy pain syndrome. Thorac Surg Clin 2004;14:345-52.

10) Miyazawa M, Haniuda M, Nishimura H, Kubo K, Amano J. Longterm effects of pulmonary resection on cardiopulmonary function. J Am Coll Surg 1999;189:26-33.

11) Miyoshi S, Yoshimasu T, Hirai T, Hirai I, Maebeya S, Bessho T, et al. Exercise capacity of thoracotomy patients in the early postoperative period. Chest 2000;118:384-90.

12) Nomori H, Ohtsuka T, Horio H, Naruke T, Suemasu K. Difference in the impairment of vital capacity and 6-minute walking after a lobectomy performed by thoracoscopic surgery, an anterior limited thoracotomy, an anteroaxillary thoracotomy, and a posterolateral thoracotomy. Surg Today 2003;33:7-12.

13) Holden DA, Rice TW, Stelmach K, Meeker DP. Exercise testing, 6-min walk, and stair climb in the evaluation of patients at high risk for pulmonary resection. Chest 1992; 102:1774-9.

14) Enright PL, Sherrill DL. Reference equations for the sixminute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1384-7.