Abstract

Background: In this study we investigated the approach to the aneurysms that develop in arteriovenous fistulas (AVF) performed in end stage renal failure (ESRF) patients and the efficacy and reliability of aneurysmorrhaphy as a surgical treatment method.

Methods: Of the 100 patients with ESRF who underwent AVF operations in the Cardiovascular Surgery Department of Van Yüksek İhtisas Hospital between January 2006 and January 2008, 15 patients (10 males, 5 females; mean age 36.5±24 years; range 29 to 64 years) in whom aneurysms developed were retrospectively analyzed. All patients were receiving ESRF treatment and hemodialysis (HD). Patients were followed for AVF localizations, functionality using aneurysmorrhaphy as a treatment modality for aneurysms over 4 cm in diameter.

Results: The arteriovenous fistula localizations of 15 patients who developed aneurysms in their AVFs were right radial AVF in two (14%), right high AVF in one (6%), right brachial AVF in three (20%), left radial AVF in one (6%), left high AVF in three (20%), and left brachial AVF in five patients (34%). The mean fistula flow was 768±450 ml/min. All patients who developed aneurysms underwent aneurysmorrhaphy surgery. All patients were discharged within the first 48 hours. There was no infection, hematoma, ischemia, or neurological damage postoperatively. Fifteen AVFs were treated with aneurysmorrhaphy and followed up for 24 months.

Conclusion: Aneurysms developed significantly more at the brachial level compared to the forearm. The forearm should be preferred for AVF operations considering the risk of aneurysm development. The AVFs with aneurysms can be effectively treated by aneurysmorrhaphy without jeopardizing the functionality of the fistulas.

Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) böbreğin sıvıelektrolit dengesini ayarlamada ve metabolik-endokrin fonksiyonlarını gerçekleştirmekte yetersiz kaldığı ve sonuçta hastalığın etkilerinin tüm organ sistemlerinde görüldüğü kompleks bir durumdur, uygun ve yeterli düzeyde tedavi edilmez ise mortalitesi yüksek olan bir klinik tablodur.[1] Son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda kalıcı damar erişim yolu olarak, öncelikle hemodiyaliz amacıyla oluşturulan arteriyovenöz fistül (AVF)'ler kullanılmaktadır. Türk Nefroloji Derneği'nin 2005 yılında yayınlamış olduğu Türkiye'de Nefroloji-Diyaliz ve Transplantasyon Raporu'nda ülkemizde düzenli hemodiyaliz replasman tedavisi gören hastaların %90.1'inin nativ AVF aracılığıyla hemodiyalize girdiği belirtilmiştir.[2] Son dönem böbrek yetmezliği hastalarında diyabet, kalp ve damar hastalıkları, serebral vasküler hastalıklar ve kronik akciğer hastalığı görülme olasılığı artmıştır. Renal replasman tedavisi uygulanan hastalarda mortalitenin en önemli nedenlerini kalp-damar sistemi hastalıkları, infeksiyon ve yetersiz diyaliz oluşturmaktadır.[3] Hemodiyaliz işleminin etkin ve güvenli bir şekilde gerçekleştirilmesi için yeterli (erişkinde yaklaşık dakikada 200-600 ml) kan akımı sağlanmalıdır. Arteriyovenöz fistüllerin geç dönemde görülen komplikasyonlarının biri de anevrizma gelişimidir. Ve bu durumun görülme sıklığı %5-8'dir.[4] Arteriyovenöz fistülün defalarca kullanımı sonrası fistül duvarında meydana gelen incelmenin anevrizma oluşumunda etken olduğu, tedavi edilmediği takdirde embolizasyona, tromboza ve üzerindeki cildi aşındırarak kanama ve infeksiyona zemin hazırladığı düşünülmektedir, bu nedenle bu komplikasyonların zamanında ve etkin bir şekilde tedavi edilmesi son derece önemlidir.[5]

Bu çalışmadaki amacımız hemodiyaliz ünitesinde 24 ay boyunca takipleri yapılan hemodiyalize giren 100 hastadan AVF'lerinde anevrizma gelişmiş 15 hastanın hemodiyalize giriş sorunlarında multidisipliner yaklaşımın önemini vurgulamak ve AVF'de anevrizma gelişmiş bu hastalardaki mevcut sorunları anevrizmorafi yöntemi ile fistülün fonksiyonelliğine zarar vermeden etkin bir şekilde çözebilmektir.

Methods

Ocak 2006 ile Ocak 2008 tarihleri arasında hastanemiz Hemodiyaliz Ünitesinde SDBY nedeniyle hemodiyaliz programında olan ve 24 ay boyunca aynı ünitede tedavisi devam eden 100 hastadan AVF'lerinde anevrizma gelişmiş 15 hasta (10 erkek 5 kadın; ort. yaş 36.5±24 yıl; dağılım 29-64 yıl) çalışmaya dahil edildi. Hastalara sentetik membran ile haftada üç kez 250 dakika süre ile hemodiyaliz işlemi uygulandı. Kanama sorunu olmadığı sürece hastalara her seansta 0.6 ml düşük molekül ağırlıklı heparin verildi. Hastalar yaş, hemodiyaliz süresi, kullanılan damar giriş yolunun yeri ve kullanım süresi açısından değerlendirildi. Arteriyovenöz fistülü olan hastaların damar giriş yolu bulunan ekstermitelerinin fizik muayenesi yapıldı ve Doppler ultrasonografi (USG) ile debileri tespit edildi. Her hemodiyaliz seansı öncesinde giriş yolunun bulunduğu ekstremite ödem, anevrizma oluşumu, trill karakteri yönünden incelendi ve hemodiyaliz seansı süresince kan akım hızında azalma veya venöz basınçlarda artış gözlenenlerde Doppler USG değerlendirmesi hemen yapıldı, diğerlerinde debi ölçümü altı ayda bir tekrarlandı. Arteriyovenöz fistüllerinde anevrizma formasyonu tespit edilen hastalar acilen kalp damar cerrahı tarafından değerlendirildi, radyoloji uzmanı tarafından Doppler USG ve gerek görülen hastalarda manyetik rezonans anjiyografi görüntüleme ile ileri incelemeleri yapıldı. Semptomatik olan ve kozmetik sorun oluşturan 4 cm üzerinde anevrizması olan hastalarda anevrizmorafi tekniği ile düzeltme yapıldı.

Cerrahi teknik
Cerrahi teknik olarak rejiyonal anestezi altında hastanın anevrizmatik AVF olan kolu supin pozisyonda ameliyat masasına alındı (Şekil 1). Anevrizma kesesi üzerinden cilt longitudinal insizyonla açıldı. Anevrizmayı örten ince cilt altı dokusu dekole edildi. Brakiyal ve radyal arter proksimal ve distalden askıya alınarak kese kontrol altına alındı, anevrizmatik damar serbestleştirildi. Anevrizmaların tümünün gerçek anevrizma olduğu görüldü (Şekil 2). Longitudinal insizyonla anevrizma kesesi açıldı anevrizmaya neden olan damar duvarı rezeke edildi ve anevrizmanın genişliği arter çapına kadar indirildi. Devamlı dikiş tekniği ile 7/0 prolen kullanılarak anevrizma kesesi kapatıldı (Şekil 3). Kanama kontrolünün ardından hemovac dren (Bıçakcılar A.Ş., İstanbul, Türkiye) yerleştirilerek katlar cilt altı ve cilt olmak üzere anatomik planda kapatıldı.

Şekil 1: Rejional anestezi altında hastanın anevrizmatik arteriyovenöz fistül olan kolu supin pozisyonda ameliyat masasına alındı.

Şekil 2: Anevrizmatik damar anevrizma boyunca serbestleştirildi.

Şekil 3: Longitudinal insizyonla anevrizma kesesi açıldı anevrizmaya neden olan damar duvarı rezeke edilip devamlı dikiş tekniği ile 7/0 prolen kullanılarak anevrizma kesesi kapatıldı.

Results

Kadın hastalarda hemodiyaliz süresi 42.5±23.7 ay, erkek hastalarda 47.6±26.7 ay idi. Anevrizma formasyonu gelişmiş 15 hastanın AVF'lerinin yerleşim yerleri; iki kişide (%14) sağ radiyal AVF, bir kişide (%6) sağ yüksek radiyal AVF, üç kişide (%20) sağ brakiyal AVF, bir kişide (%6) sol radiyal AVF, üç kişide (%20) sol yüksek radial AVF ve beş kişide (%34) sol brakiyal AVF şeklinde idi. Kadın hastalarda ortalama 2.6±1.4 kez AVF girişimi yapıldığı, bunlardan üçüne iki kez, birine üç kez, birine dört kez fistül açıldığı belirlendi. Arteriyovenöz fistülü olan erkek hastalarda ortalama 2.8±1.5 kez, bunlardan dördüne iki kez, dördüne üç kez, ikisine dört kez girişim yapıldığı tespit edildi (Şekil 4). Mevcut damar giriş yolunun kullanım süresi kadınlarda ortalama 38.1 ay (dağılım 4-156 ay), erkeklerde ise ortalama 39.3 ay (dağılım 2-180 ay) olarak belirlendi. Doppler USG ile AVF debisi kadın hastalarda 988.5±711.4) ml/dak, erkek hastalarda 1183.6±992.2 ml/dak ölçüldü. Hiçbir hastada 200 ml/dak'dan daha düşük değer yoktu. Tüm hastalara anevrizmorafi işlemi uygulandı. İşlemden sonra Doppler USG ile AVF debisi kadın hastalarda 451.4±253.3 ml/dk, erkek hastalarda 383.7±281.1 ml/ dk. ölçüldü. Takip süresince hemodiyaliz seansı öncesinde yapılan muayenede fistül üzerinde trill tespit edilmeyen üç hastada (%19) Doppler USG ile tromboz tespit edilerek iki hastada (%13) başarılı trombektomi yapıldı. Bir hastada (%3) bir hafta sonra aynı sorun tekrarladı ve yeni AVF açıldı. Geri kalan 12 hasta (%81) 24 ay boyunca anevrizmorafi tedavisi uygulanan AVF'lerinden sorunsuz şekilde hemodiyaliz tedavisine girdi (Tablo 1).

Şekil 4: Cinsiyete göre arteriyovenöz fistüllerde açılma oranları.

Şekil 5: Anevrizma formasyonu gelişmiş arteriyovenöz fistül yerleri.

Tablo 1: Hastalara ait demografik veriler

Discussion

Hemodiyaliz amaçlı damar giriş yolu girişimlerinde hedef etkin ve güvenli bir şekilde hemodiyalizin gerçekleştirilmesidir. Son dönem böbrek yetmezliği olan hastaların hemodiyaliz tedavisi için AVF oluşturulması ilk olarak 1966 yılında Brescia ve Cimino tarafından tanımlandıktan sonra en yaygın kullanılan giriş yolu olmuştur.[6] Son dönem böbrek yetmezliğinde böbrek nakli için yeterli verici bulunamaması ve periton diyalizinde de yeterli hijyenin her zaman sağlanamaması gibi sorunlarla karşılaşılmaktadır bu nedenle SDBY'si olan hastalara periyodik hemodiyaliz uygulaması gerektiğinde bunu sağlamak için AVF oluşturulması ilk tercihtir.[7] Sentetik greftlere göre infeksiyon ve tromboz riski daha az olduğu için daha yaygın olarak tercih edilir.[7] İyi bir hemodiyaliz AVF'si kullanımı kolay, akımı yeterli, uzun süre kullanılabilir ve güvenli olmalıdır.[5,8] İdeal bir AVF dakikada en az 200 ml kadar kan akım hızı sağlamalıdır, ayrıca fistül oluşturulmuş ven yeterli uzunlukta, yüzeyde, kolay ulaşılabilir alanda ve iğne girişi rahat yapılabilir durumda olmalıdır. Bu nedenle uzun dönem hemodiyalize girecek hastalara nativ ve yüzeyel venler tercih edilmelidir. Otojen fistüllerde de zamanla tromboz, anevrizma, infeksiyon, arteriyel çalma sendromu, venöz hipertansiyon ve konjestif kalp yetmezliği gelişebilmektedir.[9,10] Hemodiyaliz amacıyla açılan AVF'lerde geç dönem komplikasyonu olarak en sık anevrizmal dilatasyon gözlenmektedir ve bu anevrizmalar çoğunlukla gerçek anevrizma özelliği taşır.[11] Anevrizmalar tedavi edilmezse lokal basıya bağlı semptomlar, emboli, endokardit veya rüptür gibi kısa dönem komplikasyonlar veya dilatasyon, venöz hipertansiyon, distal iskemi gibi uzun dönem komplikasyonlar görülebilir.[12] Arteriyovenöz fistül anevrizmalarında en sık başvuru yakınması pulsatil kitle varlığı, daha sonra ağrı veya parestezi yakınmasıdır.[13] Janicki ve ark.,[14] 10 yıllık klinik çalışmalarında 53 hastayı takip etmiş ve beş hastada (%9.4) anevrizma geliştiğini bildirmişlerdir. Eugster ve ark.,[15] 38 hastayı 10 yıl boyunca izlemiş, hastaların brakiyal arter çaplarını ölçmüş ve 10 yıl sonunda ortalama 1 cm'lik çap artışı olduğunu, bunun da zaman içerisinde progresif seyir gösterdiğini ve iki hastada (%5.3) da anevrizma geliştiğini bildirmişlerdir. Bu konuda literatürde az sayıda bulunan çalışmalardan birinde Kade ve ark.[16] spiral bilgiyayarlı tomografi (BT) çok faydalı olduğunu vurgulamışlardır ancak biz hiçbir hastamıza spiral BT uygulamadık.Tanı yöntemi olarak hastanın semptom ve yakınmaları Doppler USG ve radyoloji uzmanın gerek gördüğü durumlarda manyetik rezonans (MR) anjiyografi uyguladık. Manyetik rezonans anjiyografinin pahalı bir yöntem olmasına rağmen daha az opak verilmesi ile daha belirgin ve net görüntü elde edilmesi hem hastalarımız hem de anevrizma formasyonlarına girişim planlayan kalp damar cerrahisi uzmanı için bir avantaj oluşturmaktadır. Anevrizma gelişimi konusunda yapılan bir başka büyük çalışmada Gharbi ve ark.[17] 422 hastaya açılmış olan 684 fistülü 39 ay takip etmişler ve %11 anevrizma geliştiğini tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda 100 hastaya açılan 178 fistül 24 ay boyunca takip edildi ve %8 anevrizma gelişti. Anevrizma gelişimi cinsiyet açısından değerlendirildiğinde 102 erkek hastada 10 (%9) AVF anevrizması, 76 kadın hastada beş (%6) AVF anevrizması gelişti. Anevrizma gelişen AVF'lerin yerleşim yerlerine göre değerlendirildiğinde üç hasta (%20) radiyal, dört hasta (%26) yüksek radiyal ve sekiz hasta (%54) brakiyal fistüllerde idi. Çalışmamızda elde edilen verilere göre brakiyal bölgede AVF'lerde anevrizma gelişmesi, hem radiyal hem de yüksek radiyal bölgelerde yerleşim gösteren AVF'lere göre anlamlı derecede fazla çıkması, bu bölge damarlarının tekrarlayan ponksiyonlara anevrizma gelişmesi anlamında yanıtının daha fazla olduğunu düşündürmektedir. Arteriyovenöz fistül anevrizmaların tedavisinde ligasyon, USG eşliğinde kompresyon, endovasküler greft implantasyonu veya trombin enjeksiyonu gibi yöntemler uygulanmaktadır.[18-20] Ultrasonografi eşliğinde trombin enjeksiyonu ve embolizasyon genel kabul görmüş yöntemler değildir. Endovasküler girişimler ise maliyet, yabancı cisme bağlı infeksiyon, stent bulunan bölgede kanülasyon yapılamaması ve uzun dönem izlem sonuçlarının olmaması gibi dezavantajlar içermektedir. Cerrahi onarım altın standart olarak yerini korumaktadır.[21] Cerrahi tedavi, ligasyon ile birlikte fistülün kapatılması veya anevrizma kesesinin kısmen rezeke edilerek fistül devamlılığının korunması şeklinde olabilir.[22] Anevrizmanın rezeksiyonu ve ligasyonu, ameliyat sırasında kanama riskinin diğer yöntemlere göre daha az olması ve anevrizmanın ortadan kaldırılmasında etkili bir yöntem olmasına karşın, fistülün bir daha kullanılamaması dezavantajına sahiptir ve bu hastalarda diyalizin devamı için kateter takılması gereklidir ancak takılma sırasında çeşitli komplikasyonlara neden olabilir.[23,24] Love Tan[24] yaptıkları çalışmada fistül anevrizmasına plikasyon yapılarak komplikasyon sıklığının azaltılabileceği, taburculuk süresinin kısaltılabileceği ve anevrizmadan diyalize girilebileceği, özellikle acil olmayan olgularda rezeksiyon ve ligasyon yerine plikasyonun tercih edilmesi gerektiği bildirilmiştir. Bachleda ve ark.nın[25] yaptığı çalışmada ise tromboz, kanama ve infeksiyon gelişen komplike anevrizmalara uygulanan cerrahi tedavi sonrasında fistülün açık kalma oranının düştüğü, bu nedenle komplikasyon gelişmeden anevrizmaya girişim uygulanması gerektiği bildirilmiştir. Ayrıca spontan rüptür riskinin hayatı tehdit eden bir komplikasyon olması nedeniyle, erken girişimin önemli olduğu bildirilmiştir.[23] Otken ve ark.[26] ise 18 olguluk çalışmalarında anevrizmorafi yöntemi ile mevcut AVF'nin fonksiyonelliğinin korunarak anevrizma tedavisinin yapılmasının etkin bir yöntem olduğunu savunmuşlardır. Bizim çalışmamızda 15 hasta 24 ay boyunca takip edildi; hemodiyaliz seansı öncesinde yapılan muayenede fistül üzerinde trill tespit edilmeyen üç hastada (%19) Doppler USG ile tromboz tespit edildi ve iki hastada (%13) başarılı trombektomi yapıldı. Bir hastada (%3) bir hafta sonra aynı sorun tekrarladı ve yeni AVF açıldı. Geri kalan 12 hastaya (%81) 24 ay boyunca anevrizmorafi tedavisi uygulandı ve bu hastalar AVF'lerinden sorunsuz şekilde hemodiyaliz tedavisine girdi.

Sonuç olarak, mükerrer sayıda AVF açılmış, nativ damarları ile AVF açmak için kullanılabilecek başka yeri kalmamış ve var olan fistülünde anevrizma gelişmiş hastalarda AVF'nin fonksiyonelliğinin devamı bakımından uygulanabilecek anevrizmorafi tekniği bu tür hastalarda kullanılabilecek etkin ve güvenilir bir cerrahi tedavi yöntemi olarak değerlendirilebilir.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

References

1) Feehally J, Floege J, Johnson RJ, editors. Comprehensive clinical nephrology. 3rd ed. Philadelphia: Mosby; 2007.

2) Turkish Society of Nephrology. Registry of the Nephrology, Dialysis and Transplantation in Turkey. Registry 2004. Omega CRO. İstanbul: Turkish Society of Nephrology; 2005.

3) Plantinga LC, Fink NE, Levin NW, Jaar BG, Coresh J, Levey AS, et al. Early, intermediate, and long-term risk factors for mortality in incident dialysis patients: the Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD (CHOICE) Study. Am J Kidney Dis 2007;49:831-40.

4) Mennes PA, Gilula LA, Anderson CB, Etheredge EE, Weerts C, Harter HR. Complications associated with arteriovenous fistulas in patients undergoing chronic hemodialysis. Arch Intern Med 1978;138:1117-21.

5) Gelabert HA, Freischlag JA. Hemodialysis access. In: Rutherford RB, editor. Vascular surgery. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. p. 1466-77.

6) Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med 1966;275:1089-92.

7) Jenkins AM, Buist TA, Glover SD. Mediumterm follow-up of forty autogenous vein and forty polytetrafluoroethylene (Gore-Tex) grafts for vascular access. Surgery 1980;88:667-72.

8) Madran H, Özgür B, Kürşad S, Sakarya A, Erhan Y, Aydede H. Kronik hemodiyalizde vasküler girişimler. Türkiye Klinikleri Kalp Damar Cer Derg 2001;2:38-47.

9) Connall TP, Wilson SE. Vascular access for haemodialysis. In: Rutherford RB, editor. Vascular surgery. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1995. p. 1233-44.

10) Thomsen MB, Deurell SI, Elfström J, Alm A. What causes the failures in surgically constructed arteriovenous fistulas? Acta Chir Scand 1983;149:371-6.

11) Terada Y, Tomita K, Shinoda T, Iino Y, Yoshiyama N. Giant serpentine aneurysm in a long-term hemodialysis patient. Clin Nephrol 1988;30:164-7.

12) Romano M, Lo Monte A, Buscemi G. Complications of vascular accesses in hemodialysis. Ann Ital Chir 1995;66:27-35. [Abstract]

13) Gray RJ, Stone WM, Fowl RJ, Cherry KJ, Bower TC. Management of true aneurysms distal to the axillary artery. J Vasc Surg 1998;28:606-10.

14) Janicki K, Pietura R, Radzikowska E, Załuska W, Bicki J. The obtention of vascular access on the arm for hemodialysis. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 2001;56:206-11.

15) Eugster T, Wigger P, Bölter S, Bock A, Hodel K, Stierli P. Brachial artery dilatation after arteriovenous fistulae in patients after renal transplantation: a 10-year follow-up with ultrasound scan. J Vasc Surg 2003;37:564-7.

16) Kade G, Zagrodzka M, Prokopiuk M, Wierzbicki P, Dziekiewicz M, Wankowicz Z. Pseudoaneurysm of arteriovenous fistula for haemodialysis. Pol Merkur Lekarski 2002;13:399-402. [Abstract]

17) Gharbi MB, Hachim K, Ramdani B, Jabrane AJ, Fatihi E, Zahiri K, et al. Arteriovenous fistula. Apropos of a local experience in Morocco. Nephrologie 1998;19:33-6. [Abstract]

18) Clark TW, Abraham RJ. Thrombin injection for treatment of brachial artery pseudoaneurysm at the site of a hemodialysis fistula: report of two patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2000;23:396-400.

19) Lin PH, Johnson CK, Pullium JK, Koffron AJ, Conklin B, Terramani TT, et al. Transluminal stent graft repair with Wallgraft endoprosthesis in a porcine arteriovenous graft pseudoaneurysm model. J Vasc Surg 2003;37:175-81.

20) Gray RJ, Stone WM, Fowl RJ, Cherry KJ, Bower TC. Management of true aneurysms distal to the axillary artery. J Vasc Surg 1998;28:606-10.

21) Haimovici H. Peripheral arterial aneurysms. In: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE Jr, Towne JB, editors. Haimovici's vascular surgery: principles and techniques. 4th ed. Cambridge: Blackwell Science; 1996. p. 893-909.

22) Haberal C, Karslı M, Kalko Y, Korkut K, Özcan V, Tireli E ve ark. Arteryovenöz fistül komplikasyonları ve cerrahi tedavisi. Damar Cerrahisi Dergisi 1999;8:80-3.

23) Karabay O, Yetkin U, Silistreli E, Uskent H, Onol H, Açikel U. Surgical management of giant aneurysms complicating arteriovenous fistulae. J Int Med Res 2004;32:214-7.

24) Lo HY, Tan SG. Arteriovenous fistula aneurysm-plicate, not ligate. Ann Acad Med Singapore 2007;36:851-3.

25) Bachleda P, Utíkal P, Zadrazil J, Grosmanová T. Aneurysm as a complication of arteriovenous anastomoses for hemodialysis. Rozhl Chir 1998;77:541-4. [Abstract]

26) Otken CC, Günday M, Demirbaş M. Hemodiyaliz hastalarında arteriyovenöz fistüle bağlı gelişen venöz anevrizmaların cerrahi tedavisi. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2010;18:196-9.