Abstract

Background: The systemic inflammatory response syndrome induced by cardiopulmonary bypass (CPB) is responsible for organ dysfunction observed in patients undergoing coronary arterial bypass grafting (CABG). This study was conducted to determine whether patients who underwent off-pump CABG operations and thereby eliminated CPB would have improved cardiac function postoperatively.
Methods: Twenty-four patients were randomized to one of two groups: CABG with CPB (Group 1) or off-pump (Group 2). Cardiac index (CI) and left ventricular stroke work index (LVSWI) measurement were performed after anesthetic induction, after protamin, at the 0, 12, 24, and 48 hours after operation. In addition, serum myocardial bundle of creatine phosphokinase (CPK-MB), myoglobin and troponin T (TnT) were measured during the same periods.
Results: Serial CPK-MB, myoglobin, and TnT values increased significantly in both group compared with the baseline controls. But, the increase in CPK-MB and myoglobin levels in Group 1 were significantly higher than in Group 2 (p < 0.05). In Group 2, TnT levels were significantly less than those of the Group 1 (p < 0.01). Off-pump group had better CI and LVSWI than CPB group (p < 0.05). The patients in Group 1 required more inotropic drugs (p < 0.01) had increased postoperative bleeding (p < 0.05), and a longer intubation time (p < 0.01).
Conclusions: Off-pump CABG operation by using cardiac stabilization technique is safe and avoids the risk of myocardial injury.

Koroner arter bypass greftleme (KABG) işlemleri 1960’lı yılların erken dönemlerinde çalışan kalpte yapılmakta iken, kardiyoplejinin 1968 yılında klinik kullanıma girmesiyle kardiyopulmoner bypass (KPB) eşliğinde yapılmaya başlanmıştır [1]. Ancak KPB, rahat ve güvenli anastomoz sağlamasına rağmen sistemik bir inflamatuar yanıt ortaya çıkarmaktadır [2,3]. Bu yanıtta kompleman ve sitokin benzeri proinflamatuar mediatörler rol alır [4]. Özellikle tümör nekrotizan faktör (TNF-a) gibi sitokinler açık kalp cerrahisi sonrası gelişen organ disfonksiyonlarından primer olarak sorumludur [5]. Kardiyopulmoner bypassda kullanılan sentetik materyeller ile kanın teması, araşidonik asit metabolitleri, serbest oksijen radikalleri ve proteolitik enzimlerin üretimini artırarak bu yanıta katkıda bulunmaktadır [6]. Kardiyopulmoner bypassın sebep olduğu sistemik inflamatuar yanıtla birlikte aortik kros klemplemeyi takiben gelişen reperfüzyon hasarı hemodinamik bozulmayla karekterize postoperatif miyokardiyal hasara yol açar [7]. Günümüzde KPB’nin bu zararlı etkilerinden korunmak için değişik farmakolojik ajanlar denenmiş, heparin kaplı sistem kullanımı ve lökosit azaltılması gibi teknikler geliştirilmiştir [3,8,9]. Pompaya girmeksizin çalışan kalpte koroner arter cerrahisi uygulamaları da KPB’nin etkilerinden uzak kalmaya yönelik çabalardan birisidir [1,2,6,10-13]. Bu çalışmamızda yaygınlığı giderek artan pompasız KABG işlemlerinin hemodinami ve biyokimyasal parametreler üzerine etkisini araştırıp, elde edilen verileri KPB eşliğinde KABG uygulanan hastalarla karşılaştırmayı amaçladık.

Methods

Çalışma prospektif ve randomize olarak planlandı. KABG operasyonu planlanan 24 hasta çalışmaya alındı. Hastaların 12’si KPB eşliğinde (Grup 1, pompalı grup), diğer 12 hasta ise, mekanik stabilizör (Octopus II) kullanarak çalışan kalpte (Grup 2, pompasız grup) ameliyat edildi.
Tüm hastalara anestezi ekibi tarafından monitorizasyon amacıyla radial arter kanülü, sağ juguler venden santral kateter ve termodilüsyonlu 3 yollu Swan Ganz kateteri (Abbott, USA), EKG göğüs elektrotları ile ısı probları yerleştirildi. Her 2 grup için de fentanil sitrat (Fentanyl, Janssen), midazolam (Dormicum, Roche) ve pankuroniumdan (Pavulon, Organon) oluşan standart anestezi uygulandı. Mediyan sternotomiyi takiben sol internal mammaryan arter (İMA) pediküllü greft olarak hazırlandı.
Grup 1’deki hastalara 3 mg/kg dozunda heparin yapıldıktan sonra ACT 480 saniyenin üzerine ulaştığında aortik kanül ve sağ atriyal “two stage” venöz kanül yerleştirildi. Kardiyopulmoner bypass için oksijenatör (Dideco, İtalya) ve roller pompa (Sarns 7000, USA) kullanıldı. Hastalar 28-30ŞC’ye kadar soğutuldu. Kros klempi takiben antegrad ılık kan kardiyoplejisi (15 ml/kg) verildi. Arteriyel tansiyon (TA) 60-90 mmHg olacak şekilde pompa hızı ayarlandı. Her 20 dakikada bir soğuk kan kardiyoplejisi ile devam edildi ve kros klemp kaldırılmadan evvel 5 dakika süreyle sıcak kan kardiyoplejisi verildi. Distal anastomozlar için 7/0 prolen kullanılırken, proksimal anastomozlar ısınma fazında ve “side” klemp eşliğinde 5/0 prolenle yapıldı. Kardiyopulmoner bypass sonlandırılmadan önce heparin etkisi protamin verilerek nötralize edildi.
Grup 2’de yer alan hastalar için 1 mg/kg dozunda heparin uygulanarak ACT 300 saniyenin üzerinde tutuldu. Anastomoze edilecek damar önceliği ilk olarak ön yüz damarlar, sonra arka yüz ve son olarak da yan yüz damarlar olarak belirlendi. Sağ ve sirkumfleks (Cx) koroner artere ulaşmak için sol superior pulmoner ven bölgesine derin perikardiyal askı sütürü yerleştirildi. Operasyon esnasında bu damarlara yaklaşımı kolaylaştırmak için masa Trendelenburg pozisyonuna getirildi ve gerektiği kadar sağa döndürüldü. Anjiyografik olarak geniş bir bölgeyi kollateralize ettiği belirlenen 3 olguda sağ koroner arterde, 2 olguda ise sol anterior desandan arterde intrakoroner şant (Medtronic ClearView, USA) kullanıldı. Diğer tüm anastomozlarda arteriyotomiyi takiben proksimal bölgeye buldog klemp yerleştirildi. Distal anastomozlar mekanik stabilizatör (Octopus II, Medtronic, USA) yardımıyla ve 7/0 prolen ile gerçekleştirildi. Operasyon sonunda heparin nötralizasyonu yapıldı. Her iki grupta sistolik TA 90 mmHg altında olan hastalar için inotropik destek uygulandı.
Hastalarda kardiyak indeks (Kİ) ve sol ventrikül atım iş indeksi (SVAİİ) ölçümleri termodilüsyon yöntemiyle (Abbott 3300 CO Computer, USA) yapıldı. Ölçümler toplam 6 dönemde gerçekleştirildi: anestezi indüksiyonu sonrası (1. dönem), protamin infüzyonu bitimi (2. dönem), postoperatif 0. (3. dönem), 12. (4. dönem), 24. (5. dönem) ve 48. (6. dönem) saat. Aynı dönemlerde alınan periferik kan örneklerinde ise kreatin fosfokinaz kardiyak izoenzim (CPK-MB), troponin T (TnT) ve miyoglobin düzeyleri ölçüldü. CPK-MB ölçümleri, Olympus marka kitler kullanılarak Olympus AU 600 otoanalizörde (Olympus Corp, Japan) gerçekleştirildi. Üst değer 25 U/L olarak kabul edildi. Miyoglobin ve TnT ölçümleri “chemiluminescence” yöntemi ile belirlendi. Analiz TnT ve miyoglobin kitleri (BioDpc, USA) kullanılarak hormon otoanalizöründe (Immulyte 2000, USA) yapıldı. Normal değerler TnT için 0-0.2 ng/ml ve miyoglobin için 0-80 ng/ml olarak alındı.
Tüm hastalardan operasyon sabahı, ameliyat bitiminde ve postoperatif 12, 24 ve 48. saatte alınan EKG kayıtları ise çalışmadan habersiz bir kardiyolog tarafından yorumlandı. Enzim artışlarıyla birlikte ardışık 2 derivasyonda T negatifliği ile takip edilen 0.5 mm’den fazla ST elevasyonu ve en az 0.03 sn genişliğinde yeni Q dalgası varlığı akut miyokard infarktüsü (M‹) olarak kabul edildi.
İstatistik
İstatistiksel analiz için SPSS 9.0 programı kullanıldı. Tüm veriler ortalama ± standart sapma olarak verildi. Gruplar arasındaki biyokimyasal ve hemodinamik parametrelerin karşılaştırılmasında Student t testi kullanıldı. Aynı grupta 1. dönem değerleri ile diğer dönem değerlerinin karşılaştırılması ise tek yönlü varyans analizi (ANOVA) ve post-ANOVA testler (Tukey B ve Scheffe testleri) ile yapıldı. Kategorik verilerin karşılaştırılması ki kare testi ile yapılırken p < 0.05 olması anlamlı kabul edildi.

Results

Hastaların preoperatif demografik ve peroperatif hemodinamik ve klinik özellikleri arasında bir fark yoktu (Tablo 1). Ortalama anastomoz sayısı yönünden bir fark gözlenmezken, Grup 1’deki hastalarda kros klemp süresi Grup 2’deki hastaların toplam koroner iskemik sürelerine göre daha fazla idi (p < 0.05). Grup 1’de iki olguda peroperatif Mİ gözlenmesine rağmen, Grup 2’de hiçbir hastada görülmedi. Ancak bu fark istatistiki olarak anlamlı değildi. Grup 1’de 4 hastada, Grup 2’de ise yalnızca 1 hastada inotropik destek gerekti (p < 0.01). Grup 2’de yer alan hastaların ekstübasyon zamanı Grup 1’dekilere göre daha kısa (p < 0.01) ve drenaj miktarı daha az idi (p < 0.05).
Hemodinamik parametrelerden Kİ Şekil 1) ve SVAİİ (Şekil 2) değerlendirmesinde her iki grubun 1. dönemleri arasında anlamlı bir fark yoktu. Her iki parametrede de Grup 2’deki hastalarda birinci döneme göre tüm dönemlerde artış vardı (p < 0.05). Grup 1’de yer alan hastaların Kİ ve SVAİİ artışları sadece 4. - 5. ve 6. dönemde anlamlıydı (p < 0.05). Ayrıca ikinci dönemden itibaren yapılan tüm ölçümlerde Grup 2’deki artışlar Grup 1’e göre daha fazlaydı (p < 0.05). CPK-MB (Şekil 3) ve miyoglobin (Şekil 4) düzeyleri her iki grupta ikinci dönemden itibaren artmakla beraber, bu artış Grup 1 için 2. - 3. ve 4. dönemde anlamlı iken (p < 0,01); Grup 2 için sadece 3. ve dördüncü dönemde anlamlıydı (p < 0.05). Gruplar arası karşılaştırmada ise 2. - 3. ve dördüncü dönemlerdeki artışların Grup 2’de daha az olduğu görüldü (p < 0.05) TnT düzeylerinde Grup 1 için 2. - 3. - 4. ve 5. dönemlerde anlamlı artış varken (p < 0.01), Grup 2 için sadece 2. ve 3. dönemde anlamlı artış saptandı (p < 0.05). Gruplar arası karşılaştırmada tüm dönemlerde 1. döneme göre artış olmakla beraber, bu artış tüm dönemlerde Grup 2’de Grup 1’e göre daha azdı (p < 0.01).

Discussion

Vineberg’in 1946 yılında İMA’yı miyokardiyuma implantasyonundan sonra 1958 yılında Longmire aorto-sağ koroner arter bypassta İMA kullanmış ve 1962’de Sabiston aorto-sağ koroner, 1964’de DeBakey aorto-LAD safen ven bypass işlemini pompasız olarak gerçekleştirmişlerdir [6,14]. Kolesov [15] 1964’ten itibaren İMA-LAD operasyonlarını çalışan kalp ortamında rutin olarak uygulamaya başlamıştır. 1968 yılında kardiyoplejinin kullanıma girmesiyle birlikte KABG ameliyatları KPB eşliğinde yaygın şekilde uygulanmaya başlanmıştır [6]. Kardiyopulmoner bypass’ın kansız ve hareketsiz ortam sağlayarak güvenli bir cerrahiye izin verdiği bir gerçektir. Ancak KPB koagülasyon, fibrinolitik ve kallikrein sistemlerini aktive etmekte, kompleman, trombosit ve nötrofil aktivasyonu ile de proinflamatuar sitokinlerin sentezinde artışa yol açmaktadır [3,4,7]. Gelişen sistemik inflamatuar yanıt da postoperatif organ disfonksiyonuna yol açarak mortalite ve morbiditeyi artırmaktadır. Kardiyopulmoner bypass’ın bu istenmeyen etkileri yanında günümüzde 70 yaş üzeri hasta popülasyonunun %25’lere ulaşmış olması ve ileri yaşın kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve serebrovasküler hastalıklarla sık birlikteliği KPB’siz ameliyat arayışlarını artırmıştır [16]. Benetti ve Buffolo çalışan kalpte koroner anastamozun sağlanabileceğini tekrar popüler hale getiren çalışmaları başlatmışlardır. Ayrıca bypass ekipmanı, yoğun bakım ve hastanede kalma süresi gibi maliyet artırıcı faktörleri ortadan kaldırma veya minumuma indirme çabaları da pompasız KABG ameliyatlarını popüler hale getirmiştir [11].
Kardiyopulmoner bypass sırasında açığa çıkan TNF-a, interlökin 2 (IL-2) ve interlökin 6 (IL-6) gibi sitokinlerin negatif inotropik özelliğe sahip olduğu bilinmektedir [4]. Bu etki, kardiyak miyositlerin adrenerjik yanıt yeteneğinin inhibisyonuyla ilgilidir [17]. Geliştirilen miyokardiyal koruma yöntemlerine rağmen koroner revaskülarizasyon işlemi uygulanan hastalarda IL-6 ve IL-8 seviyelerinde artışla beraber sol ventrikül duvar hareketlerinde anormallik gözlenmiştir [8].
Subendokardiyumun yetersiz perfüzyonu ve lokalize septal iskemi gelişimine bağlı septal fonksiyon anormallikleri de kardiyoplejik arreste uğramış kalplerde sık izlenmektedir. Kardiyopulmoner bypass eşliğinde kardiyak cerrahiye giden hastalarda cerrahiyi takiben anormal duvar hareketi insidansı %78 gibi yüksek bulunmuştur [1,18]. Ayrıca sintigrafik çalışmalar, anormal septal hareket gelişiminin global sol ventrikül fonksiyonunda geçici bir azalma ile birlikte olduğunu göstermiş ve bunun da miyokard koruma teknikleriyle ilişkili olduğu vurgulanmıştır [18]. Kros klemp ile gelişen global kardiyak iskemi sonrası reperfüzyonun başlaması da kardiyak fonksiyonlarda saatler süren reversibl bozulmaya yol açmaktadır [19]. Bizim çalışmamızda da KPB ile KABG uygulanan hastalarda koroner perfüzyonun sağlanmış olmasına rağmen, Kİ ve SVAİİ değerlerinin ancak yoğun bakımda 12. saatten sonra anlamlı olarak artmaya başladığı gözlendi.
Pompasız KABG ameliyatlarının ilk uygulandığı dönemlerde atım volümünde geçici olarak %44 azalma tespit edilmiş ve en sık olarak da kalbin arka yüzündeki damarların greftlenmesi işlemi sırasında sağ ventrikülün etkilenmesine bağlı bu durumun geliştiği gösterilmiştir [10]. Ancak çeşitli mekanik stabilizatörlerin geliştirilmesi ile bu sorun giderek azalmıştır. Domuzlarda stabilizatör kullanılarak yapılan bir çalışmada atım volümündeki azalmanın sadece %14 olduğu bulunmuştur [20]. Akins ve arkadaşları [18] pompasız olarak opere edilen koroner arter hastalarında sol ventrikül fonksiyonunun, uzamış korunmamış bölgesel iskemiye rağmen daha iyi olduğunu ve KPB eşliğinde opere edilen hastalarda ortaya çıkan postoperatif anormal septal duvar hareketlerinin gözlenmediğini belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda da pompasız grupta elde edilen hemodinamik parametrelerin aynı dönemdeki pompalı gruba göre anlamlı olarak artmış olması bu görüşü desteklemektedir. Çalışmamızda pompasız grupta yer alan hastaların Kİ ve SVAİİ değerlerinin reperfüzyon sonrasından itibaren anlamlı olarak artmış olması ve inotropik destek ihtiyacının pompalı gruba göre anlamlı derecede az bulunmasıda bu tezi desteklemektedir. Cerrahi ve farmakolojik ilerlemelere rağmen miyokardiyal reperfüzyon hasarı kardiyak operasyonların kaçınılmaz bir sonucu olmaya devam etmektedir. Kardiyak iskemi süresi, kardiyopleji solüsyonunun koruyucu özelliği, veriliş tekniği ve lezyonların özelliği nedeniyle yetersiz dağılım, operatif teknik hatalar veya reperfüzyon hasarı miyokardiyal hasara yol açabilmektedir. Yüksek enerjili fosfatların azalması, oksijen serbest radikallerinin aşırı artması ve bunların hücre ile mitokondriyal membranları hasarlandırması sonucu hücre içi kalsiyumun aşırı birikim ve asidoz reperfüzyon sendromunun altta yatan mekanizmalarıdır [8]. Kallner ve arkadaşları [21] KPB ile KABG uygulanan hastalarda serum CPK-MB, TnT ve miyoglobin düzeylerini çalıştıklarında her 3 parametrenin de belirgin olarak yükseldiğini belirlemişlerdir. Ancak, troponin perioperatif miyokardiyal iskemik hasar için daha spesifik ve sensitifdir [22]. Yağdı ve arkadaşlarınca [23] yapılan ve KPB uygulanan kalp ameliyatları ile nonkardiyak periferik damar hastalarının karşılaştırıldığı bir çalışmada CPK-MB her 2 grupta anlamlı olarak artarken, TnT sadece KPB grubunda anlamlı olarak artmıştır. Bu grubun çalışması da TnT’nin miyokard hasarı için daha spesifik bir test olduğunu ortaya koymuştur. Kardiyopulmoner bypass eşliğinde KABG uygulanan ve peroperatif miyokard infarktüsü gelişmemiş hastalarda sitozolik havuzdan salınıma bağlı olarak TnT düzeyi postoperatif ilk saatlerde yükselmekte, ancak 24 saat içinde normale dönmektedir. Gerçek akut Mİ olgularında ise nekroz olmuş hücrelerden sürekli salınım sonucu 12-24. saatten önce tepe değere ulaşamamakta ve 5 gün gibi uzun süre yüksek kalmaktadır [. İntraoperatif sol ventrikül biyopsilerin incelenmesinde off-pump hastaların mitokondrilerinin daha iyi korunduğunu gösterilmiştir [6].

Miyokardiyal “stunning” patofizyolojisinde önemli bir role sahip olan reperfüzyon hasarı, oklüzyon zamanı 15-20 dakikaya ulaşsa bile off-pump hastalarda görülmemektedir [24]. Pompalı ve mekanik stabilizatör eşliğinde pompasız ameliyatı yapılan hastaların kardiyak enzim düzeylerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada postoperatif 8. saatte her 2 grupta anlamlı bir artış gözlenmesine rağmen, pompa grubundaki artışın pompasız gruba göre CPK-MB için 2, TnT için 3 kat fazla olduğu bulunmuştur [10]. Çalışmamızda da KPB ile opere edilen olgularda TnT düzeyleri 24. saate kadar anlamlı derecede yüksek seyrederken (1.41 ± 0.13 ng/dl), stabilizatör kullanılan grupta ise postoperatif hemen ölçülen değerin yüksekliğine rağmen 24. saatte normal seviyesine gerilediği (0.19 ± 0.08 ng/dl) görüldü.
Sonuç olarak mekanik stabilizatör kullanarak KPB’a girmeksizin KABG operasyonlarında klinik, hemodinamik ve biyokimyasal olarak miyokardın daha iyi korunduğunu düşünmekteyiz. Ayrıca çalışmamız sırasında peroperatif miyokard infarktüsü görülmemesi, daha az drenaj ve daha kısa intübasyon zamanlarının elde edilmesi stabilizasyon yönteminin diğer avantajları olarak gözlendi. Teknik olarak uygulama kolaylığı ve rahat anastomoza izin vermesi nedeniyle bu girişimlerin daha da yaygınlık kazanacağı, KPB’nin riskli olduğu olgular için ideal bir alternatif olabileceğini düşünmekteyiz.

References

1) Penttila HJ, Lepojarvi MVT, Kaukoranta PK, Kiviluoma KT, Ylitalo KV, Peuhkurinen KJ. Myocardial metabolism and hemodynamics during coronary surgery without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1999;67:683-8.

2) Gu YJ, Mariani MA, van Oeveren W, Grandjean JG, Boonstra PW. Reduction of the inflammatory response in patients undergoing minimally invasive coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1998;65:420-4.

3) Rahman A, Üstünda B, Burma O, Özercan İH, Çekirdekçi A, Bayar MK. Does aprotinin reduce lung reperfusion damage after cardiopulmonary bypass? Eur Cardiothoracic Surg 2000;18:583-8.

4) Hayashida N, Tomoeda H, Oda T, et al. Inhibitory effect of milrinone on cytokine production after cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1999;68:1661-7.

5) Jansen NJG, van Overen W, Gu YJ, van Vliet MH, Eijsman L, Wildevuur CRH. Endotoxin release and tumor necrosis factor formation during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1992;54:744-8.

6) Westaby S, Benetti FJ. Less invasive coronary surgery: Consensus from the Oxford meeting. Ann Thorac Surg 1996;62:924-31.

7) Taggart DP. Biochemical assessment of myocardial injury after cardiac surgery: Effects of a platelet activating factor antagonist, bilateral internal thoracic artery grafts, and coronary endarterectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:651-9.

8) Tünerir B, Çolak Ö, Alataş Ö, Beşoğul Y, Kural T, Aslan R. Measurement of troponin T to detect cardioprotective effect of trimetazidine during coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1999;68:2173-6.

9) Sarıosmanoğlu N, Oto Ö, Kazaz H, ve ark. Heparin kaplı sistemin pulmoner hasar üzerine etkilerini gösteren klinik çalışma. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 1999;7:1-6.

10) Kochamba GS, Yun KL, Pfeffer TA, Sintek CF, Khonsari S. Pulmonary abnormalities after coronary arterial bypass grafting operation: Cardiopulmonary bypass versus mechanical stabilization. Ann Thorac Surg 2000;69:1466-70.

11) Zenati M, Domit TM, Saul M, et al. Resource utilization for minimally invasive direct and standart coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1997;63:S84-7.

12) Kırali K, Dağlar B, Güler M, ve ark. Minimal invaziv koroner arter cerrahisinde Koşuyolu deneyimi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 1999;7:25-9.

13) Tezcaner T, Yorgancıoğlu C, Çatay Z, et al. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2000;8:97-102.

14) Benetti FJ, Naselli G, Wood M, Geffner L. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Experience in 700 patients. Chest 1991;100:312-6.

15) Moshkovitz Y, Lusky A, Mohr R. Coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass: Analysis of short-term and mid-term outcome in 220 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:979-87.

16) Boyd WD, Desai ND, Del Rizzo DF, Novick RJ, McKenzie FN, Menkis AH. Off-pump surgery decreases postoperative complications and resource utilization in the eldery. Ann Thorac Surg 1999;68:1490-3.

17) Deng MC, Dasch B, Erren M, Möllhoff T, Scheld HH. Impact of left ventricular dysfunction on cytokines, hemodynamics, and outcome in bypass grafting. Ann Thorac Surg 1996;62:184-90.

18) Akins CW, Boucher CA, Pohost GM. Preservation of interventricukar septal function in patients having coronary artery bypass grafts without cardiopulmonary bypass. Am Heart J 1984;107:304-9.

19) Braunwald E. The stunned myocardium: Newer insights into mechanisms and clinical application. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;100:310-1.

20) Gründeman PF, Cornelius B, Herwaarden JA, Beck HJM, Jansen EWL. Hemodynamic changes during displacement of the beating heart by the Utrecht Octopus method. Ann Thorac Surg 1997;63:88-92.

21) Kallner G, Lindblom D, Forssell G, Kallner A. Myocardial release of troponin T after coronary bypass surgery. Scand J Thor Cardiovasc Surg 1994;28:67-72.

22) Wendel HP, Heller W, Michel J, et al. Lower cardiac troponin T levels in patients undergoing cardiopulmonary bypass and receiving high-dose aprotinin therapy indicate reduction of periopertive myocardial damage. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:1164-72.

23) Yağdı T, Özmen D, Atay Y, ve ark. Perioperatif miyokardiyal hasar tespitinde biokimyasal markırlar: Troponin’in rolü. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 1999;7:175-82.

24) Braunwald E, Kloner RA. The stunned myocardium: Prolonged post-ischemic ventricular dysfunction. Circulation 1982;66:1146-9.