Abstract

Background: This study aims to investigate the effect of intercostal nerve blockade on pain in patients with rib fracture and its effect in reducing the opioid use requirement.

Methods: Between August 2008 and July 2010, 120 patients with rib fractures in Antakya State Hospital and Mustafa Kemal University, Faculty of Medicine were included in this clinical randomized prospective study. Patients were divided into two groups. Group 1 (n=60) received tramadol (200 mg/day) and lornoxicam (8 mg/day). In group 2 (n=60), intercostal nerve blockade (0.5% bupivakain 3 ml) was performed in addition to tramadol (50 mg/day) and lornoxicam (8 mg/day) treatment. Scores of patient satisfaction visual analogue scale (VAS) were recorded both at rest and during coughing. At the end of 24 hours, total amount of tramadol used and the number of analgesic demands were recorded.

Results: No statistically significant difference in VAS scores between the two groups was observed (p<0.05). However, the amount of tramadol used and the number of analgesic demand were significantly lower in the intercostal nerve blockade group (p<0.05).

Conclusion: We concluded that intercostal blockade in the pain management in patients with rib fractures was effective in decreasing the dosage of opioid and thus reducing side effects which might occur.

Kaburga kırıkları sonucu oluşan ağrı; yetersiz ventilasyona bu da atelektazi, mukus birikmesi, hipoksi ve pulmoner infeksiyon gibi çeşitli komplikasyonlara neden olabilmektedir.[1,2] Bu nedenle ağrının kontrol altına alınması önemlidir. Bu amaçla ağrı kontrolünde çeşitli analjezikler kullanılmaktadır. Parenteral opioidlerde bunlardan biridir. Ancak solunum depresyonu, bulantı ve bağırsak disfonksiyonu gibi çeşitli yan etkileri mevcuttur.[3,4] Bu nedenle opioid dozunu azaltmaya yönelik ek tedavi yöntemler denenmektedir. Parenteral opioid ile birlikte interkostal sinir blokajının kaburgası kırık hastalarda ağrıyı azaltmada kolay ve güvenilir bir yöntem olabileceği düşünülmektedir. Yaptığımız prospektif randomize kontrollü çalışmamızda kaburga kırığı olan hastalarda interkostal sinir blokajının opioid dozu azaltılması üzerindeki etkisini araştırmayı amaçladık.

Methods

Ağustos 2008 ile Temmuz 2010 tarihleri arasında Antakya Devlet Hastanesi ve Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne toraks travması nedeni ile başvuran ve kaburga kırığı olan 120 hasta (40 kadın, 80 erkek; ort. yaş 48 yıl; dağılım 20-76 yıl) prospektif randominize çalışmaya alındı. Hastalar uygulanan tadaviye göre iki gruba ayrıldı. Grup 1’deki 60 hastanın 24’ünde tek kaburga, 36’sında birden fazla kaburga kırığı, grup 2’deki hastaların 21’inde tek, 39’unda birden fazla kaburga kırılmış idi. Grup 1’e tramadol (200 mg/gün) ile lornoxicam (8 mg/gün) uygulandı. Grup 2’ye tramadol (50 mg/gün), lornoxicam (8 mg/mg) tedavisine ilaveten kırık olan kaburga bölgelerine interkostal sinir blokajı (%0.5 bupivakain 3 ml) yapıldı. İnterkostal sinir kaburganın altındaki yuvadan geçtiği için, orta hattın 6-8 cm lateralinden tutulan kaburgaların iki üst ve altını da ilave ederek %0.25 bupivakain, 3-5 ml olacak şekilde kaburga altına injekte edildi. Hastaların solunum sayısı, periferik oksijen satürasyonu, 0, 2, 4, 8, 16. ve 24. saatlerde izlendi. Yirmi dört saat sonundaki toplam kullanılan opioid miktarı, analjezik istem sayısı ve oluşan komplikasyonlar kaydedildi. Hastaların ağrıları görsel analog skalası (GAS; 0= Ağrı yok, 10= Dayanılmaz ağrı)[4] ile değerlendirildi. Yirmi dört saat sonundaki toplam kullanılan opioid miktarı, analjezik istem sayısı kaydedildi. Sonuçlar ki-kare ve “Fischer exact” testleri ile değerlendirildi, p<0.05 değerleri anlamlı olarak kabul edildi (Tablo 1).

Tablo 1: Gruplardaki kot kırıklı hasta sayısı ve uygulanan analjezi

Results

Hastaların solunum sayısı grup 1’de (22.4/dk), grup 2’de ise (21.1/dk) idi. Solunum sayısı olarak yapılan ölçümler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yok idi (p>0.5). Oksijen satürasyonu grup 1’de %93-94, grup 2’de %96-97 olarak tespit edildi. Oksijen satürasyonu açısından iki grup arasında arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Öksürmek ile ortalama GAS grup 1’de 2.4, grup 2’de 1.8 istirahatte GAS grup 1’de 2.3 grup 2’de 1.5 olarak saptandı. Görsel analog skalası skorlarının öksürmekle ve istirahatte grup 2’de ortalama değerlerinin düştüğü görüldü. İnterkostal blokajın analjezide etkili olduğu, fakat istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptandı (p>0.05). Sonuç olarak her iki grupta solunum sayısı, nabız sayısı, oksijen satürasyonu ve istirahatte-öksürükle GAS değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı. Kullanılan opioid miktarı ve analjezik istem sayısı grup 2’de grup 1’e göre anlamlı derecede düşüktü (p<0.05). Hastalarda ağrıya bağlı komplikasyon gelişmedi (Tablo 2).

Tablo 2: Her iki grubun öksürmekle, istirahatte görsel analog skala değerleri, oksijen satürasyonu, solunum sayısı, nabız değerlerinin karşılaştırılması

Discussion

Kaburga kırıklarında en büyük sorun ağrıdır. Ağrının etkisiz öksürmeye, solunum kapasitesinin derinliğinde azalmayla birlikte atelektaziye, hipoksemiye, ameliyat sonrası akciğer infeksiyonuna ve solunum sıkıntısı gibi birçok komplikasyona neden olduğu bilinmektedir. Bu komplikasyonlar yaş, sigara içimi, obezite ve ek hastalıklarla doğru oranda artmaktadır. Bu nedenle ağrı kontrolünde intravenöz analjezi, interkostal blokaj, epidural analjezi ve hasta kontrollü analjezi gibi çeşitli yöntemler kullanılmaktadır.[4,5]

İntravenöz narkotik analjezi toraks travmalı olgularda temel yöntemdir. Hasta konforu ve gelişebilecek solunum depresyonu dengelenmesine özellikle yaşlı hastalarda dikkat edilmelidir.[6] Çalışmamızda kullandığımız tramadol, opioid reseptörlerine zayıf afiniteli, santral etkili bir analjeziktir. Tramadol, noradrenerjik komponenti sayesinde, diğer opioidlerin doza bağımlı solunum depresyonu, tolerans ve bağımlılık gelişimi gibi istenmeyen etkilerini taşımamaktadır.[7,8] Epidural ve intravenöz uygulanan opioidler ile %20-80 arasında bulantı ve kusma görülmektedir.[9,10] Bu yan etkiler doz ile korele olarak artmaktadır. Bu nedenle, kaburga kırıklı hastaların opioid gereksinimini azaltmak amacı ile ek tedaviler gündeme gelmektedir.

Akut ağrının giderilmesinde en etkili yöntemlerden biri de bölgesel anestezidir. İnterkostal blok; üst abdominal ve torasik cerrahi sonrasında analjezi sağlayan basit ve etkin bir yöntemdir. Bu yöntemle yeterli analjezi sağlanıp, öksürme ve derin nefes alma yeteneklerinde artma sağlanabilmektedir. Özellikle travmanın erken döneminde faydalıdır. Sekiz saatlik analjezi sağlar. İlaçlar lokal kullanıldığı için morbiditede önemli olan yan etki insidansı oldukça düşüktür. İnterkostal sinir blokajında ilaç ve bir adet steril enjektör yeterli olmaktadır.[11] Selektif interkostal sinir blokajı ağrı kontrolünde kriyoanaljezi ve interkostal infüzyondan daha etkilidir.[12] Bu tür uygulamanın hastalarda opioid tüketimini azalttığı gösterilmiştir. Çalışmamızda da GAS skorlarının öksürmekle ve istirahatte opioid dozu azaltılmış olan grup 2’de ortalama değerlerinin düştüğü görüldü. İnterkostal blokajın analjezide etkili olduğu, fakat istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptandı (p>0.05).

Blokajda kullanılan bupivakain en etkili iki lokal anestezikten biridir (diğeri etidokain). Biz de çalışmamızda bu nedenle blokajda bupivakain kullandık ve herhangi bir yan etkiye rastlamadık. Bupivakain, duyusal sinir liflerine motor sinir liflerine oranla daha selektif etki yapar. Yapılan blok sonrasında analjezi süresi 3-18 saat arasında değişmektedir. İnterkostal sinir bloku; sistemik toksik reaksiyon (intravasküler injeksiyon), pnömotoraks, fazla seviyede uygulanırsa motor güçsüzlüğe neden olur, bu da kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olanlarda solunum yetmezliğine neden olabilir. Plevranın delinmesini önlemek için kosta köşesinin 0.6 cm kalınlığında olduğu hatırlanmalıdır. İğne, kosta köşesini yalayarak dikkatle ilerletilirse plevranın delinme olasılığı azaltılabilir.

Bazı yayınlarda interkostal blok’un torasik epidural analjeziye yakın derecede ağrı kontrolü sağladığı belirtilmiştir.[11,13] Richardson ve ark.[14] interkostal sinir blokajı ile epidural analjeziyi karşılaştırdıkları çalışmalarında, her iki grupta da ağrı skorlarının aynı olduğunu ve epidural analjezi uygulanan grupta yan etki insidansının yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Yine Kaiser ve ark.[15] ekstraplevral interkostal sinir blokajı ile epidural analjeziyi etkili ve güvenilir yöntemler olarak belirtmişlerdir.

İnterkostal sinir blok’unun avantajları hipotansiyon, motor blok gelişmesi gibi yan etkilere neden olmaması ve torakal epidural analjeziye göre kolay uygulanabilmesidir. Bu teknikteki en önemli dezavantajlar ise pnömotoraks riski ve blok’un tekrarlanma gereksinimidir.[15] Kaiser ve ark.[15] ekstraplevral interkostal sinir blokajı ile epidural analjeziyi etkili ve güvenilir yöntemler olarak belirtmişler ve hatta interkostal blokajı epidural analjezi uygulanamayacak hastalarda tercih edilebileceğini göstermişlerdir.[14]

Çalışmamızda; diğer opioidlere göre yan etkileri daha az olan ve interkostal sinir blokajı yapılan hastalarda daha düşük dozda kullanılan tramadol ile birlikte interkostal sinir blokajının kaburga kırıklı hastalarda ağrı palyasyonunda iyi bir kombinasyon olacağı sonucuna ulaştık. Ayrıca interkostal sinir blokajının hem uygulanma kolaylığı hem de etkili bir analjezi sağlayarak iyileşmeyi hızlandırmasından dolayı, kaburga kırıklı hastalarda ağrı kontrolünde fayda sağlayacağını düşünmekteyiz. Daha geniş serilerle verilerin desteklenmesinin faydalı olacağı kanısındayız.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

References

1) Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S, Suarez T, Lau J, Chalmers TC, et al. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative metaanalyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg 1998;86:598-612.

2) Craig DB. Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth Analg 1981;60:46-52.

3) Kaplan JA, Miller ED Jr, gallagher EG Jr. Postoperative analgesia for thoracotomy patients. Anesth Analg 1975;54:773-7.

4) Logas WG, el-Baz N, el-Ganzouri A, Cullen M, Staren E, Faber LP, et al. Continuous thoracic epidural analgesia for postoperative pain relief following thoracotomy: a randomized prospective study. Anesthesiology 1987;67:787-91.

5) Takamori S, Yoshida S, Hayashi A, Matsuo T, Mitsuoka M, Shirouzu K. Intraoperative intercostal nerve blockade for postthoracotomy pain. Ann Thorac Surg 2002;74:338-41.

6) Yüksel M, Çetin G, editörler. Toraks travmaları. İstanbul: Turgut Yayıncılık; 2003.

7) Eggers KA, Power I. Tramadol. Br J Anaesth 1995;74:247-9.

8) Duthie DJ. Remifentanil and tramadol. Br J Anaesth 1998;81:51-7.

9) Bailey PL, Rhondeau S, Schafer PG, Lu JK, Timmins BS, Foster W, et al. Dose-response pharmacology of intrathecal morphine in human volunteers. Anesthesiology 1993;79:49-59.

10) Morgan M. The rational use of intrathecal and extradural opioids. Br J Anaesth 1989;63:165-88.

11) Concha M, Dagnino J, Cariaga M, Aguilera J, Aparicio R, Guerrero M. Analgesia after thoracotomy: epidural fentanyl/bupivacaine compared with intercostal nerve block plus intravenous morphine. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:322-6.

12) Müller LC, Salzer GM, Ransmayr G, Neiss A. Intraoperative cryoanalgesia for postthoracotomy pain relief. Ann Thorac Surg 1989;48:15-8.

13) Toledo-Pereyra LH, DeMeester TR. Prospective randomized evaluation of intrathoracic intercostal nerve block with bupivacaine on postoperative ventilatory function. Ann Thorac Surg 1979;27:203-5.

14) Richardson J, Sabanathan S, Eng J, Mearns AJ, Rogers C, Evans CS, et al. Continuous intercostal nerve block versus epidural morphine for postthoracotomy analgesia. Ann Thorac Surg 1993;55:377-80.

15) Kaiser AM, Zollinger A, De Lorenzi D, Largiadèr F, Weder W. Prospective, randomized comparison of extrapleural versus epidural analgesia for postthoracotomy pain. Ann Thorac Surg 1998;66:367-72.