Abstract

181 Patients with rheumatic mitral valve disease were performed open heart surgery in this study. Mean age was 36 years old. We performed 113 patient who underwent mitral valve replace ment, 28 patient who underwent open mitral comissurotomi, 17 patients who under underwent mitral valve replacement associated with aort valve replacement. All patients were especially stu died by using Transthoracic Color Doppler Echocardiografi (TTE) for left atrial thrombus. In addi tion to, left atrial thrombus were peroperativelly explored by surgon. Rare of detecting left atrial thrombus by TTE was found 63.6 percent and rare of false positive result was 36.4 percent and rare of false negative result was 47.6 percent. Atrial fibrillation was demonstrated 90 percent of patients with left atrial thrombus.

As the result of; especially Rheumatic Mitral valve Disease patients with atrial fibrillation must be decided to make operation with not only TTE but all clinical findings.

Romatizmal kapak hastalığı ülkemizde sık gö rülen kalp hastalığı tipidir. Bunlar arasında mitral ka pak hastalığı oldukça önemli bir yer tutmaktadır. Mitral kapak hastalığı, hemodinamik kötü etkilerinin yanısıra, yol açtığı ciddi komplikasyonları ile özellik taşımaktadır. Mitral kapak hastalığı bulunan olgu ların yaklaşık %15'inde sol atrial trombüs görülmekte ve santral ve periferik tromboembolizme neden ol- maktadır.[1] Çalışmamızda mitral kapak hastalığı olgularındaki sol atrial trombüs sıklığını ve trans- torasik EKO'nun sol atrial trombüsü saptamadaki du- yarlığını araştırdık

Methods

Osmangazi Üniversitesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı'nda 181 olguya romatizmal mitral ka pak hastalığı nedeniyle açık kalp cerrahisi uygulandı. Olguların yaş ortalaması 36 olup kadın-erkek oranı 4/1idi. 113 olguya mitral valv replasmanı, 28 olguya açık mitral kommissürotomi, 17 olguya mitral valv replasmanı ile birlikte aort valv replasmanı, 20 olguya mitral valv replasmanı ile birlikte triküspit annulo plasti, iki olguya paravalvüler kaçak tamiri, l olguya mitral protez kapak disfonksiyonu nedeniyle rerep lasman yapıldı.

Tüm olgularda 32 °C hipotermi ve soğuk potas yum kardioplejik arrest ile ekstrakorporeal dolaşım uygulandı.

Olgular preoperatif Transtorasik Renkli Doppler Ekokardiografi ile değerlendirildi ve sol atrial trom- büs varlığı araştırıldı. Olgular operasyona alındığında sol atriotomiden sonra rutin olarak trombüs araştırıl- dı ve sonuçlar preoperatif EKO bulgularıyla karşılaş- tırıldı.

Results

181 mitral kapak hastalığı olgusunun ameliyat öncesi yapılan Transtorasik EKO'sunda; 11 olguda sol atrial trombüs saplandı (%6). Bu 181 olgu operasyona alındığında; 21 olguda sol atrial trombüs gözlendi.(%11.6) (Tablo 1).

Operasyonda trombüs saptanan 21 olguda trom- büs lokalizasyonu; 3 olguda mitral annulustaki kalsi fikasyon ve verrüler üzerinde, 4 olguda sol atrium duvarında, l olguda sol atriumda serbest, 13 olguda sol aurikulada saptandı (Tablo 2). Operasyonda trom büs saptanan olguların preoperatif ritimleri değerlen dirildiğinde 21 olgunun 19'unda (%90) atrial fibrilas yon, 1 olguda sinüs ritmi, 1 olguda sık ventriküler ekstrasistol saptandı.

Operasyonda trombüs saptanan 21 olgunun Transtorasik EKO ile ölçülen preoperatif sol atrium çapı ortalaması 74.6 mm, trombüs bulunmayanlarda ise 52.9 mm olarak bulunmuştur.

Preoperatif olarak Transtorasik EKO'da trombüs saptanan 11 olgunun 7'sinde operasyonda trombüs bulundu, 4'ünde trombüs yoktu.

Transtorasik EKO'da trombüs pozitif verilenlerde doğruluk oranı %63.6, yalancı pozitiflik oranı %36.4 olarak saptandı.

Operasyonda sol atrial trombüs saptanan 21 olgu nun 10'unda preoperatif transtorasik EKO'da trom büs gösterilemedi. Buna göre transtorasik EKO'nun sol atrial trombüs saptamadaki yalancı negatiflik oranı %47.6 olarak bulundu. (Tablo 3).

Discussion

Romatizmal mitral kapak hastalığı olgularında li leratürde %7-15 arasında değişen oranlarda sol atrial trombüs görülmektedir.[1,2,3]

Sol atrial trombüs genellikle, uzun bir seyir izle yen mitral darlığının komplikasyonu olarak görü lür.[4,5,6] Semptomatik görünümleri oldukça değişik tir, trombüsün parçalanması ve bazen tümünün ye rinden ayrılması sonucu myokard, beyin vissera, eks tremitelerde iskemi veya infarktüs görülür. Sol atrial serbest trombüslerin, mitral orifisi geçici olarak parsi yel veya tam tıkamasıyla senkop, pulmoner konjes yon ve bazen de ani ölümlere neden olur.[4,5,7] Davison ve arkadaşları 372. mitral kapak hastasına yaptıkları replasman ve açık komissürotomi sırasında %7 oranında sol atrial trombüs saptamış, mitral ste nozu olup sinüs ritmindeki olgularda trombüs oranı %2.4 iken, atrial fibrillasyonlu olgularda %18 olarak bulmuşlardır.[1] Vina ve arkadaşları ise Transözefa geal EKO'da trombüs saptadıkları 12 olgunun 11'inde atrial fibrilasyon bildirmiştir (%91.6), Bizim çalışma mızda operasyonda trombüs saptanan 21 olgunun %90'ında atrial fibrilasyon görüldü.

Take ve arkadaşları, mitral kapak cerrahisi uygu lanan olgularda erken postoperatif devrede sol atrial trombüs görülen olgularda ortalama sol atrium çapı 81.1 mm, trombüs görülmeyen grupla ise 57.0 mm olarak bulmuşlardır.[9] Çalışmamızda trombüs sap tanan 21 olguda sol atrial çap ortalaması 74.6 mm, trombüs bulunmayanlarda 52.9 mm olarak bulun muştur.

Beppu, sevisinde operasyona aldığı mitral kapak hastalarında stil atrial trombüs oranını %15 olarak ra por etmiştir.[1] Çalışmamızda bu oran 11.6 olarak bu lunmuştur Yine aynı araştırmacı, atrial fibrilasyon, mitral regürjitasyon ve sol atrium çapının 60 mm'den daha fazla olmasını, sol atrial trombüs oluşumunu arttıran etyolojik faktörler arasında saymış ve Trans- torasik EKO ile %60-71 oranında trombüs gösterile bildiğini vurgulamıştır [1,9,10] Biz çalışmamızda Trans torasik EKO'mın sol atrial trombüs saptamadaki doğ ruluk oranını %63.6 olarak bulduk.

Sonuç olarak bu çalışmada; mitral kapak hastalığı bulunan olgularda operasyon sırasında, preoperalif Transtorasik EKO'da saptanandan %.50.2 daha fazla oranda sol atrial trombüs saptanmış olması, operas yonda trombüs saptanan olguların %90'ında atrial fibrilasyon bulunması ve ortalama sol atrium çapının 78.6 mm olması ve Transtorasik EKO'nun yalancı ne gatiflik oranının %47.6 olarak bulunması nedeniyle; Özellikle atrial fibrilasyonlu ve sol atrium çapı 60 mm' nin üzerindeki olgularda, cerrahi endikasyon konur ken trombüs riskinin Translorasik EKO sonuçların dan bağımsız, özgün olarak değerlendirilmesinin uy gun olacağı kanısındayız.

References

1) Beppu S: Hypercoagulability in the left atrium. J Heart Valve Dis, 1993. 2(l):18-24.

2) Davison G, Greenland P: Predictors of left atrial th- rombus in mitral valve disease. J Gen. Intern Med, 1991.6(2):108-12.

3) Sharma S, Kumar MV, Aggarwall S, Reddy VM, Kaul U, Venugopal P: Chest radiographs are unreliable in predicting thrombi in the left atrium of its appenda- ge in rheumatic mitral stenosis. Clin- Radiol, 1991.43(5):37-40

4) Wrisley D, Giambartolomei A, Lee l, Browınlee W: Left atrial ball thrombus: review of clinical and echo- cardiographic manifestations with suggestions for management. Am. Heart J, 1991. 121 (6Pt 1): 1784-90.

5) Schafer RO, Evers G, Morgan P, Thiel H: Left atrial ball thrombus in combined ınitral-aortic valve di- sease Eur. Heart J, 1992. 13(2):287-8.

6) Hagiwara K, Iwaya F, Igari T: Two operated cases of mitral stenosis (MS) associated with left atrial ball thrombus. Kyobu. Geka, 1992. 45(2 ):145-8.

7) Kuwabara M, Onituka T, Nakamura K, et al: Emer- gent operation of left atrial ball thrombus associated with mitral stenosis. Kyobu. Geka, 1993. 46(4): 339- 41.

8) Vina C, de Rito V, Criconia GM, et al: Left alrial th- rombus and spontaneus echo-contrast in non-antico- agulated mitral stenosis. A transesophageal echo- cardiographic study. Chest, 1993. 103(2):348-52.

9) Take A, Yamaguchi T, Horimi H, Kato M, Hasegawa T: Left atrial thrombus in the early postoperative period after mitral valve replacement. Nippon. Kyobu. Geka. Gakkai. Zasshi, 1991. 39(7):1039-48

10) 10. Sobrino JA, Centeno JE, Rico JM, et al: Left atrial th- rombus. Its evolution with oral anticoagulation. Rev. Esp. C ardial, 1992. 45(3):157-61.