İnternal mammaryan arter (İMA) subklaviyan arterin 2. dalı olup her iki tarafta da sternal kenardan 1-2 cm içeride ve ona paralel olarak aşağı doğru uzanır. Süperiyor epigastrik arter dalı diyaframı geçerek eksternal iliyak arterin dalı olan inferiyor epigastrik arter dalları ile anastomozlar yapar (Şekil 1). Winslow yolu olarak da adlandırılan bu kollateral dolaşım tıkayıcı abdominal aort veya iliyak arter hastalığı olanlarda alt ekstremitenin beslenmesinde önemli rol oynamaktadır.[1]

Şekil 1: Süperiyor ve inferiyor epigastrik arterler arasındaki anastomoz (Winslow yolu).

Elli dört yaşında erkek hasta her iki bacakta klodikasyo ve anjina pektoris yakınması ile başvurdu. Fizik muayenesinde sağ femoral nabzı alınamayan hastaya sol femoral arterden girişim yapılarak koroner ve periferik anjiyografi ile sol ventrikülografi yapıldı.

Koroner anjiyografisinde sol ön inen arteri ostiyumdan tıkalı idi. Sol ventrikülografisinde apikal anevrizma ve mural trombüs vardı.

Periferik anjiyografisinde sağ ana iliyak arterde ostiyum seviyesinde tıkanıklık, sol eksternal iliyak arterde %90 darlık tespit edildi. Sağ İMA’dan yapılan enjeksiyon ile Winslow yolundan sağ iliyak arter ve distali görüntülendi. Hastanın sağ alt ekstremite arterlerinin abdominal aort enjeksiyonunda geç fazda bile hiç görülmemesi, sağ İMA enjeksiyonunda ise süperiyor ve inferiyor epigastrik arterler arasındaki anastomoz ile iliyak ve femoral arterlerin belirgin bir şekilde görünür olması dikkat çekici idi (Şekil 2a-e).

Şekil 2: (a) Ostiyum seviyesinde tıkalı sağ ana iliyak arter. (b) Selektif sağ internal mammaryan arter enjeksiyonu. (c) Süperiyor ve inferiyor epigastrik arterler arasındaki anastomoz. (d) İnferiyor epigastrik arterden eksternal iliyak arterin doluşu. (e) Aortografide hiç görülmeyen femoral arterin internal mammaryan arter enjeksiyonundan sonraki görüntüsü.

Koroner arter hastalığı ile periferik arter hastalığının (PAH) birlikteliği sıktır. Böyle bir hastada koroner revaskülarizasyon esnasında İMA kullanımı bazen hiçbir sorun oluşturmazken, bazen amputasyona kadar gidebilen ekstremite iskemisine neden olmaktadır.[2,3]

Distal aort veya ana iliyak arter tıkanıklıklarında -sunduğumuz olguda olduğu gibi- bazen alt ekstremiteler sadece aynı taraf İMA’dan besleniyor olabilir.[2,3] Periferik arter hastalığı olan bir hastada koroner baypas ameliyatı gerekli ise aynı taraf İMA’nın alt ekstemitenin beslenmesindeki rolü ortaya konmalıdır. Periferik anjiyografide distal aort veya iliyak arter tam tıkalı değilse veya tıkalı olup distali İMA dışında kollaterallerden besleniyorsa İMA kullanılıp ekstremite iskemi açısından takip edilebilir. Alt ekstremitenin perfüzyonunda ciddi defekt saptanırsa İMA selektif olarak görüntülenmelidir.[3] Ekstremite sadece Winslow yolu ile besleniyorsa İMA’yı kullanmak için önce alt ekstremiteyi kanlandıracak aortofemoral baypas gibi bir işlem yapmak gerekir. Diğer seçenekler kontralateral İMA kullanmak ya da İMA kullanmaksızın revaskülarizasyon yapmaktır. Eğer selektif İMA görüntülemesi yapılmamışsa Winslow yolunun bu hastadaki kadar önemli olabileceğini düşünerek hareket etmek doğru bir yaklaşım olacaktır. Bu yolun Doppler ultrason ile değerlendirilmesini önerenler de vardır.[4]

Sonuç olarak, periferik arter hastalarında alt ekstremitenin bazen sadece İMA’dan beslendiğini aklımızda tutmalı ve koroner baypas grefti olarak dikkatli kullanmalıyız.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

References

1) Solak H, Görmüs N. Kalbin cerrahi anatomisi. In: Paç M, Akçevin A, Aka SA, Büket S, Sarıoğlu T, editörler. Kalp ve Damar Cerrahisi. Ankara: MN Medikal & Nobel; 2004. s. 1-19.

2) Melissano G, Di Credico G, Chiesa R, Grossi A. The use of internal thoracic arteries for myocardial revascularization may produce acute leg ischemia in patients with concomitant Leriche’s syndrome. J Vasc Surg 1996;24:698.

3) Arnold JR, Greenberg JD, Clements S. Internal mammary artery perfusing the Leriche’s syndrome. Ann Thorac Surg 2000;69:1244-6.

4) Dietzek AM, Goldsmith J, Veith FJ, Sanchez LA, Gupta SK, Wengerter KR. Interruption of critical aortoiliac collateral circulation during nonvascular operations: a cause of acute limb-threatening ischemia. J Vasc Surg 1990;12:645-51.