Eniş ve arkadaşlarını “Cerrahi sonrası nüks variköz venler: 247 hastanın analizi” isimli akıcı ve etkileyici orijinal makalelerinden ötürü kutlamak istiyoruz.[1]

Eniş ve ark.nın[1] da bahsettiği gibi variköz ven cerrahisi sonrası nüksten sorumlu olan en önemli faktör yetersiz ve tamamlanamamış primer ameliyattır. Bundan da sorumlu en önemli faktör kuşkusuz venöz yetersizliğin saptanmasındaki tanıdaki yetersizliktir.

Venöz yetersizliğin saptanmasında ilk tercih edilen radyolojik yöntemin venöz renkli Doppler ultrason olduğu bilinen bir gerçektir. Kolay uygulanması, girişimsel olmaması, ucuz olması, iyonizan radyasyona maruz kalınmaması bu yöntemin avantajı olmakla birlikte, uygulayıcıya bağımlı olması dezavantajlarından biridir.

Uluslararası Fleboloji Birliği’nin San Diego kentinde alt ekstremitede kronik venöz hastalıkta Doppler ultrason kullanımıyla ilgili bu alanda otorite kabul edilen kişilerin yayınladıkları konsensüs bildirisinde, alt ekstremitede venöz Doppler ultrason değerlendirmesinde hastanın mutlaka ayakta durarak, karşıya bakar pozisyonda, ayak dışa doğru dönük şekilde ve hastanın ağırlığını karşı bacağa verecek şekilde bakılmasını önermektedir.[2] Vasküler Cerrahi Derneği ve Amerikan Venöz Forumun, alt ekstremite ve pelvisin variköz venlerin tanısı ve tedavisine yönelik klinik pratikte uygulanmak üzere yayınladıkları rehberde de yazarlar ortak bir protokolde birleşerek hastaların venöz Doppler muayenesinin ayakta durur pozisyonda yapılması gerektiğini vurgulamışlardır. Özellikle bunun dışında yapılan farklı muayene şekillerinin fizyolojik olmadığı, venöz yetmezliği olduğundan fazla veya az gösterebileceği belirtilmiştir.[3]

Makalenizde sizin uyguladığınız muayene yönteminde uyluk bölgesindeki venlerdeki görüntülemenin hasta 30 derece ters Trendelenburg pozisyonunda iken yapıldığını, popliteal ve baldır venlerinin görüntülemesinin ise hasta oturur pozisyonda iken yapıldığını belirtmişsiniz. Merak ettiğimiz konu, sizce venöz yetmezlik tanısında bu farklı muayene yöntemleri arasında fark var mıdır? Her iki muayene yöntemini de standart olarak kullanabilir miyiz?

Özellikle nüks variköz venlerin nedenlerinin araştırılmasında, batın içi venöz sistemin ve özellikle kadınlarda pelvik bölgenin mutlaka araştırılması gerektiği düşüncesindeyiz. Whitiley ve ark.[4] nüks variköz venli 109 hastanın 172 bacağını analiz ettikleri çalışmalarında, hastaları dört gruba ayırmış ve pelvik bölgedeki ven yetmezliğinin %25.6 ila %33.3 arasında, nüks variköz oluşumların nedeni olduğunu bildirmişlerdir.

Sonuç olarak yazarlar, cerrahi sonrası nüks eden variköz venlerin en önemli nedenlerinden birinin pelvik venöz reflüler olduğunu bildirmişlerdir. Marsh ve ark. nın[5] yayınladıkları bir başka yayında da her altı kadından birinin, variköz venlerinin esas nedeninin pelvik venöz reflüler olduğu ortaya konulmuştur. Makalenizde nüks eden variköz venlerinin nedenleri arasında bu konuya yer vermediğinizi gördük bu konuyla ilgili görüşlerinizi almak isteriz.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

KAYNAKLAR
1. Eris C, Yavuz S, Gucu A, Yumun G, Toktas F. Recurrent varicose veins after surgery: an analysis of 247 patients. Turk Gogus Kalp Dama 2014;22:347-53.

2. Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H, Myers K, Nicolaides A, Cavezzi A. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs--UIP consensus document. Part I. Basic principles. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:83-92.

3. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG, Gillespie DL, Gloviczki ML, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2011;53(5 Suppl):2S-48S.

4. Whiteley AM, Taylor DC, Whiteley MS. Pelvic venous reflux is a major contributory cause of recurrent varicose veins in more than a quarter of women. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2013;1:100-1. [Abstract]

5. Marsh P, Holdstock J, Harrison C, Smith C, Price BA, Whiteley MS. Pelvic vein reflux in female patients with varicose veins: comparison of incidence between a specialist private vein clinic and the vascular department of a National Health Service District General Hospital. Phlebology 2009;24:108-13.

Yazarların yanıtı
Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi’nin Nisan 2014 sayısında yayınlanmış olan ‘‘Cerrahi sonrası nüks variköz venler: 247 hastanın analizi’’[1] başlıklı makalemize ilgi ve katkılarından dolayı meslektaşlarımıza teşekkür ederiz.

Meslektaşlarımızın ilk değindiği konu venöz yetersizlik değerlendirilmesi sırasında Doppler ultrasonografi (US) görüntülemesinin ters Trendelenburg ya da ayakta uygulanmasının tanıda fark yaratıp yaratmadığı konusudur. Meslektaşlarımızın da belirttiği gibi son yıllarda birçok çalışmada venöz yetersizlik ve varis için yapılan alt ekstremite venöz Doppler US incelemesi için ideal pozisyonun, hasta ayakta durur pozisyonda, vücut ağırlığı diğer bacağa verilecek şekilde değerlendirilen bacak bir basamağa bastırılarak yapılması yönündedir. Ters Trendelenburg pozisyonu çalışmanın yapıldığı yıllarda hastanemizde çalışmakta olan radyolologların kişisel tercihidir. Son dört yıldır, kliniğimizde venöz yetersizlik nedeniyle tedavi edilecek olgulara venöz Doppler US görüntülemesi bizzat kardiyovasküler cerrah olarak bizler tarafından yapılmakta ve kişisel tercih olarak hem supin hem de ayakta, venöz yetmezlik değerlendirmesi yapılmaktadır. Meslektaşlarımızın da bahsettiği gibi venöz yetersizliğin değerlendirilmesinde ayakta venöz Doppler US görüntülemesinin standart bir uygulama olduğu görüşündeyiz.

Ayrıca nüks varisi olan hastalarda asendan ve desendan venografi ile hastanın ileri incelemesi büyük önem taşımaktadır. Venografi, venöz sistemin tam detaylı görüntüsünü sağlayarak hastalığın nedeni ve kapsamı hakkında bilgi verir. Yüzeyel, derin, perforan venlerin fonksiyonu ve perforan venlerin konumu hakkında fikir sahibi olmamızı sağlar. Posttrombotik değişikliklerden şüphelenilen ve venöz Doppler US’si deneyimli ellerde bile negatif olan olgularda venografi tercih edilmelidir. Venografinin yaygın kullanımının nüks variköz venlerin önlenmesinde de oldukça yararlı olduğunu düşünüyoruz.

Meslektaşlarımız son dikkate değer yorumu ise, cerrahi sonrası nüks eden variköz venlerin en önemli nedenlerinden biri pelvik venöz reflü olduğu ile ilgilidir. Makalemizde nüks eden variköz venlerinin nedenleri arasında bu konuya kısaca değinmekle birlikte meslektaşlarımıza bu önemli faktöre tekrar dikkat çektikleri için teşekkür ederiz. Ameliyat öncesi dönemde kasık bölgesindeki vulvar ven ya da spermatik venlerin de dikkatlice incelenmesi gerektiği kanaatindeyiz. Büyük safen vene yansıyan vulvar ya da spermatik venlerdeki yetmezliğin safeno-femoral kavşaktan kaynaklandığı düşünülerek büyük safen vene stripping işlemi uygulanmakta fakat ana neden ortadan kaldırılmadığı için nüks kaçınılmaz olmaktadır.[2] Halen devam etmekte olan oldukça geniş bir venografi serimizde, bu konuyu araştırmaktayız. Pelvik venöz yetmezliğin oldukça fazla oranda görüldüğünü ve nüks varislere neden olan önemli bir faktör olduğunu düşünmekteyiz.

Saygılarımızla

KAYNAKLAR
1. Eris C, Yavuz S, Gucu A, Yumun G, Toktas F. Recurrent varicose veins after surgery: an analysis of 247 patients. Turk Gogus Kalp Dama 2014;22:347-53.

2. Asciutto G, Asciutto KC, Mumme A, Geier B. Pelvic venous incompetence: reflux patterns and treatment results. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:381-6.

Dr. Cüneyt Eriş
Dr. Şenol Yavuz

İletişim adresi: Dr. Cüneyt Eriş. Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, 16330 Yıldırım, Bursa, Türkiye.

Tel: 0532 - 445 70 96 e-posta: dr _ ceris@hotmail.com