Abstract

We recommend limited surgical resection and mediastinal sampling for Carcinoid tumors unless a positive ganglion is found.

Karsinoid tömürler tipik ve atipik olmak üzere 2 grupta incelenir. Bu iki grupta lenf gnaglionlarına metastaz ve survi açısından önemli farklılıklar vardır. Karsinoid tümörlerin tümünde tedavi cerrahi rezeksiyondur[4]. Ancak son yıllarda, uygulanacak rezeksiyonun türü ya da sınırları, mediastinal diseksiyonun şekli tartışılmaktadır.

Bu çalışmada, Yedikule Göğüs Cerrahi Merkezi'nde cerrahi tedavi uygulanmış olan karsinoid tümör olguları, retrospektif olarak incelendi. Literatürdeki tartışmalı noktalar gözden geçirildi.

Methods

Yaş ve Cins dağılımı

Tümör Lokalizasyonlar

Uygulanan Operasyonlar

Tüm olgulara, fiberoptik bronkoskopi yapılmıştır. Buna rağmen rezeksiyona karar vermeden önce, intrabronşial eksplaorasyon yapılmıştır. Bronkotomi, kitlenin palpe edildiği bölgeden, membranöz duvardan bronş aksına paralel olarak uygulandı.

İki olguda atipik karsinoid tümör saptandı. Ancak bunların birinde hiler lenf ganglionunda metastaz vardı, tüm olgularda, rezeksiyona ek olarak mediastinal ganglionların örnekleme ve frozen-section ile kontrolü yapıldı. Bir olguda pozitif hiler ganglion tesbit edildi ve mediastinal Lenf diseksiyonu yapıldı. Postoperatif evreleme tablo 4'de görülmektedir. 8 olgunun postoperatif dönemi komplikasyonsuz geçti. Olgularda mortalite ve morbiditeye rastlanmamıştır. Tüm olgular 2 ay - 3 yıl arasında komplikasyonsuz olarak takip edilmektedir.

Tümör Evreleri

Discussion

Tüm Akciğer tümörlerinde olduğu, gibi Akciğer parankimi mümkün olduğunca korunarak tüm tümör ve invazyona uğrayan lenf ganglionları çıkarılmalıdır[7].

Bronş adenomları en sık olarak lob bronşunda lokalizedir[5,6]. Bu sebeple literatürde yapılan en sık operasyon lobektomidir[5]. Kliniğimizde de olguların yarısına lobektomi uygulanmıştır. Ancak karsinoid tümörler kaynaklandığı mukozaya pedikülle bağlı olup, bronş içi invazyon göstermeden lümen içinde değişik lokalizasyon gösterebilirler[14].

Ayrıca Akciğer kanserinden farklı olarak, görülen lezyondan 0.5 cm'lik bir sınırla eksizyon yapmak yeterli olmaktadır[4]. Preoperatif bronkoskopide tümörün çıkış yerini belirlemek bazı olgularda zordur. Bu sebeple yapılacak rezeksiyona çoğunlukla peroperatif olarak karar verilmelidir.

Atipik karsinoidlerde malign potansiyel daha fazla olduğu için minör rezeksiyon yapılmamalıdır[7].Tipik karsinoidlerde minör rezeksiyon yapılabilir[5]. Mc Caughan, pulmoner fonksiyonların uygun olduğu tüm olgularda konservatif girişimlerin yapılmamasını önermektedir. Bununla birlikte, patolojik olarak kesin bir ayırım yapılamamışsa minör rezeksiyordan kaçınılmalıdır[17].

Bizim serimizde bir olgu dışındakilere majör rezeksiyon uygulanmıştır. Tümörün distalinde kalan akciğer parankiminde obstrüksiyona bağlı irreversibl değişiklikler gelişmişse rezeksiyon yapılmalıdır[9]. Son yıllarda karsinoid tümörlerde sık uygulanan sleeve rezeksiyonlar çıkış yeri lob bronş orifisine yakın olan tümörlerde uygulanmalıdır. Sleeve rezeksiyon endikasyonu; pedikülü, bronş orifisinden 0.5 cm'lik sınır içerisinde lokalize olan olgularda düşünülmelidir. Ancak sleeve rezeksiyon yapmadan önce eksplorasyonun tam olarak yapılması ve hastanın gereksiz riskten korunması gerekir. Ayrıca rezeksiyon kararı vermeden önce endobronşial eksizyon yapılarak pedikülün lokalizasyonu preoperatif olarak da belirlenebilir[8].

Tipik karsinoid tümörler %10-20 oranında lenfoid yayılım gösterirler. Atipik karsinoid tümörlerde bu oran % 60'dır[13]. Karsinoid tümörlerin malign potansiyelinden dolayı, sistemik mediastinal lenf ganglion diseksiyonu yapılması gerektiği bildirilmesine rağmen, mediastinal lenf ganglion örneklemesi pozitif bulunması halinde, sistemik mediastinal kürajın yapılmasının uygun olduğu bildirilmiştir[7-4]. Serimizde tüm olgularda mediastinal örnekleme ve frozen-section ile kontrol yapıldı. Atipik karsinoid olguları birinde hiler lenf ganglionu pozitif bulundu ve sistemik küraj yapıldı.

Karsinoid tümörlerde, intrabronşial olarak görülen lezyon, tümörün sadece küçük bir bölümüdür. Tümör eksizyonu radikal tedavi uygulanamayacağı olgularda palyasyon sağlamak için kullanılabilir. Özellikle lazer kullanıldığında kanamanın büyük ölçüde kontrol edilebildiği tesbit edilmiştir [9]. Bronşial karsinoidler radyoterapiye dirençlidirler. Ancak literatürde inoperabl lezyonlarda radyoterapiye cevap alındığı bildirilmiştir. Atipik karsinoid olan lenf nodlarına yayılmış olgularda tam bir cerrahi rezeksiyon yapılamamışsa radyoterapi önerilebilir, kemoterapide küçük hücreli tümörlerde olduğu gibi uygulanabilir. Ancak cevap küçük hücrelilerde olandan daha kötüdür[].

Radikal cerrahi rezeksiyondan sonra elde edilen surviler oldukça iyidir. Tipik karsinoidlerde cerrahi rezeksiyondan sonra 5-10 yıllık surviler %92'dir. Atipik Karsinoidlerde cerrahi rezeksiyondan sonra 5-10 yıllık survi %60'dır[13]. Olgularınız 2 ay - 3 yıl süre içinde komplikasyonsuz olarak takip edilmektedir. Karsinoid tümör olgularında yapılacak rezeksiyona bronkoskopik ve peroperatif intrabronşial explorasyonla karar verilmeli, parankim koruyucu operasyonlar uygulanmalı ve mediastinal ganglionlardan örnekleme yapılmalıdır.

References

1) Bench KG, Gordon GB, Miller CR: Electron Microscopic and Biochemical studies on the Bronchial carcinoid tumour, Cancer 18:592,1965.

2) Gould VG: Neurocndocrine componcnts of the Bronchopulmonaıy Tract. Hyperplasias, Dysplasias and Neoplasms. Lab Invest 48:519,1983.

3) Sobota ST, Reed KS: Multipl Bronchial Adenomas, Cushings Syndrome and Hypokalemic Alkolosis. Report of a case. Dis Chest 46:367,1964.

4) Davila DG: Bronchial Carcinoid Tumors. Mayo Clin Proc 68:795,1993.

5) Schreurs JM: A Twent-five Years follow up of ninety-three Resected typical carcinoid tumors of the lung J Thorac Cardiovasc Surg 104:1470-5,1992.

6) De Caro LF: Typical and Atypical Carcinoids Within the Pulmonary APUD Tumor Spectrum. Thorac Cardiovasc Surg 86:528-536,1983.

7) Mc Caughan BC: Bronchial Carcinoids Rewiev of 124 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 89:8-17,1985.

8) Jensic RF, Faber LP, Brown CM, Kittle CF: Bronchoplastic and Conservative Resectional procedures for Bronchial Adenoma. J Thorac Cardiovasc Surg 68:556565,1974.

9) Ginsberg RJ: Treatment and Prognosis in Bronchial Carcinoids Involving Regional Lymph Nodes J Thorac Cardiovasc Surg 107:1-7,1994.

10) Gould VE: Carcinoma of the Larynx with Mucosubstanco Production and Neuroendocrine Differantiation. Cancer 49:343-349,1982.

11) Okike N, Bernartz PE: Carcinoids Tumors of the Lung. Ann Thorac Surg 22:270-275,1976.

12) Mc Dowel EM, Wilson TS, Trump BF: Atypical Endocrine Tumors of the Lung. Arch Pathol Lab Med 105:20-28,1981.

13) Martini N, Muhammed B: Treatment and Prognosis in Bronchial Carcinoids involving Regional Lymph Nodes. Thoracic and Cardiovascular Surgery 107:17, 1994.

14) Ramzi SC, Stanley LR, Robbins Pathologic Basis of Discase in Staff ED, The Respiratory Sistem Philadelphia. WB Saunders s. 755,1989.

15) Ginsberg RJ: Carcinoid Tumors in TW Shields (ed): General Thoracic Surg Baltimore, William and Wilkins, s. 1287,1994.