Abstract

In lung resections, the standart techniques is to dissect the pulmonary arteries, the veins and the bronchi at the hilum. It may not be possible to apply this classic technique in centrally localized tumors, some infections and in retoracotomies. In such circumstances it is wise to open the pericardium both to evaluate the resectability and to be able to do the operation. Between December 1988 and October 1995 at Yedikule Thoracic Surgery Center 1. and 2. Clinics 27 such intrapericardial operations have been done. These are documented; 24 pneumonectomies, 1 bilobectomy inferior, and 2 upper lobectomies. 26 operations were due to bronchogenic carcinoma of lung and 1 operation was due to tuberculous-aspergilloma. There were no operative complications and death related to intrapericardial approach.

Akciğer rezeksiyonlarında, normal olarak, akciğer damarları hilusta diseke edilir. Periferik bir tümör varlığında hilustaki damarlar arasında gevşek areoler doku ve yumuşak lenf ganglionları mevcutken bu diseksiyon kolaylıkla başarılabilir. Ancak santral yerleşimli bir tümör mevcutsa, özellikle pulmoner arter ve venler hilusta invaze ise veya tümör tarafından retrakte edilmişlerse, hilusta diseksiyonu engelleyen büyük ve hareketsiz lenf ganglionları varsa, ayrıca enfeksiyon etyolojili olgularda ve retorakotomilerde perivasküler yaygın fibrozis varsa hilusta damar eksplorasyonu güçleşecektir.

Böyle vakalarda ekstraperikardiyal eksplorasyonda ısrarlı olunursa ciddi hemorajilere sebep olunabilir. Pulmoner arterin yaralandığı durumda intraoperatif mortalitenin %36 olduğu McGovern ve Trastek tarafından bildirilmiştir [1].

Methods

Yedikule Göğüs Cerrahi Merkezi 1. ve 2. Cerrahi kliniklerinde Aralık 1988-Ekim 1995 tarihleri arasında intraperikardiyal olarak akciğer rezeksiyonu uygulanan 27 olguda en küçük yaş 31, en yaşlı hasta ise 75 yaşındaydı. Ortalama yaş 53.6 olarak bulundu. Tüm olgular erkekti. İntraperikardiyal rezeksiyonların 24’ü pnömonektomi, 1’i bilobektomi inferiyor ve 2’si üst lobektomiydi. Pnömonektomilerden biri tüberküloz-aspergilloma nedeniyle daha önceden üst lobektomi olan hastaya abondan hemoptizi nedeniyle uygulanan rest pnömonektomiydi.

26 olgu bronkojenik karsinom sebebi ile opere edildi. Bunları patolojileri Tablo 1’de belirtildiği gibidir. Bronkojenik karsinomlu olguların patolojik olarak evrelenmesi olguların %84.6’sının (22 olgu) evre 3a, %11.5’unun (3 olgu) evre 2, %3.9’unun (1 olgu). Evre 3b olduğunu ortaya koydu. TNM sınıflamasına göre bulgular Tablo 2’de listelendi. Bu olguların eksplorasyonunda intraperikardiyal çalışmayı gerektiren bulgular Tablo 3’de gösterildi. Olguların BT örnekleri Şekil 1,2,3,4’dedir. Perikardiyum genellikle N.phrenicusun posteriorundan ve sinire paralel olarak insize edildi.

Sağ tarafta A.pulmonalise ulaşmak için V.cava superior laterale ve aorta mediale çekildi. Pulmoner arter, V.cava superiorun medialinden dönüldü. İnsizyonu uzatmak için sağda N.phrenicus’un anteriorundan perikardiyum insizyonu yapmak tercih edilebilir [2]. Sağda pulmoner venler sol atriumun hemen uzantısı gibidir ve hemen atrium duvarından ayrılmış olurlar. Solda ise genellikle pulmoner venlerin perikardiyum içindeki kısımların sağ venlere göre daha uzundur. Her iki tarafta da venlerin posterior duvarları perikardiyum tarafından sarılıdır ve venleri dönebilmek için perikardiyumu geçmek gerekir (Şekil 5,6).

Olgularda damar ligasyonunda değişik yöntemler kullanıldı. Serinin ilk olgularında ipekle ligasyon ve transfiksiyon kullanılırken (10 olgu), bunun yerini sonraki olgularda polipropilen ile sütür (13 olgu) veya stapler uygulaması (4 olgu) almıştır. Tümörün lokalizasyonu değerlendirildiğinde pulmoner artervenler veya perikardiyumu infiltre etmiş olgularda sağda orta lob, solda lingula kaynaklı tümörlerin çoğunluğu oluşturduğu anlaşılmaktadır.

Postoperatif morbidite ve mortalite; 2 olgu (%7.6) postoperatif hemoraji nedeniyle retorakotomi geçirdiler. 1 olguda (%3.8) postpnömonektomik ampiyem ve bronkoplevral fistül gelişti. İlk 30 günlük mortalite %3.8’dir (1 olgu). Postoperatif 4. saatte pulmoner emboli nedeniyle hasta kaybedildi. Mortalite ve morbiditeye yol açan nedenlerle intraperikardiyal tekniğin bir ilgisi görülmedi.

Discussion

İntraperikardiyal girişimin özellikle perikardiyumu invaze etmiş tümörlerde daha güvenli, emniyetli ve hızlı bir çalışma şekli olduğu 1946 da Allison tarafından bildirilmiştir [3]. Bundan sonra 1948 yılında Brock tarafından daha küratif bir ameliyat şekli olarak (Block dissection pneumonectomy) ortaya atıldı [4]: Mediastinal yapıların lenfatik çıplaklaştırılması ve bunun yanısıra kısmi perikard eksizyonu ile birlikte pulmoner damarların intraperikardiyal bağlanması ilkesine dayanmaktaydı. Bu ameliyat şeklinin denendiği dönem sonunda beş yıllık sürviye önemli bir katkısı olmadığı farketildi. Fakat bunu yanısıra bizim için önemli bir gözlem olarak da intraperikardiyal rezeksiyon şeklinin iddia edildiği gibi operatif mortaliteyi arttıran bir yöntem olmadığı ortaya kondu[4].

Bizim, aynı süre içinde uyguladığımız 95 standart pnömonektomideki mortalite ile (8 olgu %8.42), 27 intraperikardiyal pnöomnektomideki mortalite (1 olgu %3.8) kıyaslandığında herhangi bir artış söz konusu değildir. Kullanılan geniş spektrumlu antibiyotiklerle infeksiyon ve sepsis ihtimalini son yıllarda daha da azalmıştır. Geçmişte infeksiyonun yüksek olduğu serilerde bile perikardiyal boşluğun sağlam kaldığı gözlenmiştir. Allison’un 1946’da bildirdiği 10 intraperikardiyal akciğer rezeksiyonundan 3’ünde postoperatif bronkoplevral fistül ve ikisinde postpnömonektomi ampiyem gelişmesine rağmen vefat eden olguların postmortem incelemesinde, perikardiyal defekti tamamen açık bırakmalarına rağmen perikardiyal boşlukta infeksiyona rastlamamışlardır. Perikardiyal boşluğun plevra içine drene olduğunu ve 2 ile 3 gün içinde her iki boşluğun ilgisinin kesildiğini gözlemlemişlerdir [4].

İntraerikardiyal çalışmanın eksplorasyon amacıyla da kullanıldığı bildirilmiştir [5]. Sol hiler yerleşimli akciğer kanserli olgularda mediastotomi ile birlikte perikardiyotomi uygulanarak operabiliteyi değerlendirmek, böylelikle torakotomi ve pnömoliz güçlüğünden kurtulmak mümkündür. Van Schill, bu yöntemle 11 olgusundan 6’sını operabl bulmuş ve intraperikardiyal pnömonektomi uygulamıştır.

Perikardiyum doğal bir bariyer olarak görev yaptığı için tümörün lenfatik yolla intraperikardiyal boşluğa girmesi güçtür, aynı zamanda perikardiyal boşluğa tümörün direkt yolla invazyonu da güç olacaktır. Bu nedenle intraperikardiyal rezeksiyonda daha güvenli bir ortamda çalışma şansı olacaktır. İntraperikardiyal bağlandıklarında pulmoner arter ve venleri güdüklerinde de ilave bir emniyet sınırı kazanılmış olacaktır [6].

Teorik olarak yeni bir boşluğun açılması tümörün ekilme riskini artırıyor gibi görünse de pratikte buna rastlanmamıştır. Perikardiyum açılması ile özellikle yaşlılarda postoperatif kardiyak aritmilere rastlama şansının artması, iyi dökümante edilmemiş bir klinik izlenimdir. İntraperikardiyal çalışmanın bir dezavantajı da hemoraji olduğuda kontrol edilmesinin güçlüğüdür. Fakat günümüzde stapler kullanımının artması ile pulmoner damarların daha hızlı ve emniyetli zımbalanması sağlanmıştır [6].

Serilerde intraperikardiyal rezeksiyondan sonra ortaya çıkan mortal bir komplikasyon kardiyak herniasyondur [7-[16]. Perikardiyumdaki defekt çapı ile herniasyon ihtimali ilişkisizdir [7,8]. Geçmişte perikardın tamamen eksize edilmesi, perietal plevra ile tamiri, defekt kenarlarının miyokardiyuma dikişle tespiti, Fascia lata ile tamir gibi yöntemler tavsiye edilmişse de günümüzde sentetik maretyalle yamalamak tavsiye edilmektedir (örneğin vicryl mesh) [14].

Opere ettiğimiz olgularda mesh uygulamamız olmadı. Defektler genellikle aralıklı sütür ile yaklaştırılarak herniye olabilecek pencere bırakmamak amaçlandı. 4 olguda parietal plevra çevrilerek defekt yamalandı, bir olguda bu amaçla perikardiyal yağ dokusu flebi kullanıldı. 1 olguda da defekt tamamen açık bırakıldı. Kardiyak herniasyona rastlanmadı.

Conclusion

Uygun seçilmiş olgularda, özellikle hiler yerleşimli akciğer tümörlerinde ekstraperikardiyal olarak anrezektabl bulunabilecek olgularda intraperikardiyal çalışmak olgunun rezektabl olmasını sağlayacaktır. Günümüzde geliştirilmiş olan staplerler ile pulmoner damarların daha güvenli ve hızlı divizyonu mümkündür. yöntemin standart rezeksiyona göre mortaliteyi ve morbiditeyi arttırmadığı gözlemlenmiştir.

References

1) Mc Govern E, Trastek V, Pairolero P, et al: Completion pneumonectomy: indication, complications and results. Ann Thorac Surg 1988; 46:141.

2) Mansour KA, Downey RS: Managing the difficult pulmonary artery during completion pneumonectomy. Surg Gynecol Obstet 1989; 169.

3) Allison PR: Intrapericardial approach to the lung root in the treatment of bronchial carcinoma by dissection pneumonectomy. J Thorac Surg 1946; 15:99.

4) Johnson J, Kirby CK, Blakemore WS: Should we in sist on-radical pneumonectomy- as a routine procedure in the treatment of carcinoma of the lung? J Thorac Surg 1958; 3:309.

5) Van Schill PE, Knaepen PJ, Brutal de la Riviera A, et al: Extended use of diagnostic anterior mediastinotomy: intrapericardial exploration and evaluation of resectability of left-sided bronchogenic carcinoma: European. J Cardithorac Surg 1991; 11:588.

6) Scannel JG: Pulmonary resection: anatomy and techniques. Bave AE, Geha AS (eds). Glenns thoracic and cardiovascular surgery. Connecticut, Appleton&Lange 1991; p.109.

7) Levino PD, Faber LP, Carleton RA: Cardiac herniation after pneumonectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1971; 1:104.

8) Yacoub MH, Williams WG, Ahmad A: Strangulation of the heart following intrapericardial pneumonectomy. Thorax 1968; 23:261.

9) Bettman RB, Tannenbaum WJ: Herniation of the heart. Ann Surg 1948; 5:1012.

10) Deiraniya AK: Cardiac herniation following intrapericardial pneumonectomy. Thorax 1974; 29:545.

11) Dippel WF, Ehrenhaft JL: Herniation of the heart after pneumonectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1973; 2:207.

12) Gates GF, Sette RS, Cope JA: Acute cardiac herniation with incarceration following pneumonectomy. Radiology 94:561, 197013. Groh J, Sunder- Piassmann L: Heart dislocation following extensive lung resection with partial pericardial resection. Anaesthesis 1987; 4:182.

13) Papsin BC, Gorenstein LA, Goldberg M: Delayed myocardial laceration after intrapericardial pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1993; 3:756.

14) Takita H, Mijares WS: Herniation of the heart following intrapericardial pneumonectomy: Report of a case and review. J Thorac Cardiovasc Surg 1970; 3:43.

15) Baaijens PF, Hasenbos MA, Lacquet LK, et al: Cardiac herniation after pneumonectomy. Acta Analest Scan 1992;8:842.