Abstract

Numerous publications have reported that valve repair is superior to valve replacement over both the short and long term. Annuloplasty is the first component of mitral valve reconstruction. 14 patients with mitral regurgitation of a rheumatic origin and 1 annular dilatation underwent surgery at the Cardiovascular Clinic at İzmir State Hospital, between May 1991 and January 1995. Number 2 polyester suture was fixed to the annulus, then plication of the posterior anulus was performed so that the sutur was tied to obtain a component mitral valve with the largest possible nonstenotic orifice. Preoperatively, all the patients had a mitral regurgitation that was between 3-4 grades (mean 3.41 ±0.14), diagnosed by colour Doppler echocardiography. Postoperatively (mean 35±6.1 months), an echocardiographic investigation revealed 6 patients: grade 1; 6 patients: grade 2; and 2 patients: no regurgitation (mean 1.28±0.19). Postoperatively, the mitral valve area was found to be 2.74±0.25 cm2 by pressure half-time echocardiography. The left ventricule diastolic diametre was found to be 63±2.9 mm preoperatively, 52±1.7 mm postoperatively (p<0.05). The mean gradient of the mitral valve was 5.72±0.78 mmHg. This annuloplasty technique is used to correct annular dilation over a 10-15 minute period and the annular flexibility was maintained.

Günümüzde mitral yetersizliği için en uygun cerrahi yöntem mitral kapağın tamir edilmesidir. Birçok çalışmada mitral kapak tamirinin replasmana üstün olduğu ve uzun dönem sonuçlarının başarılı olduğu belirtilmiştir [1,2,3,4]. Ancak bu çalışmaların hemen hemen tümünde etyolojik faktör çeşitli veya yalnızca dejeneratiftir. Oysa ki, romatizmal mitral hastalığında kapak tamiri hem cerrahi ola rak zordur hem de uzun dönem sonuçları dejeneratif olanlardan daha kötüdür [5,6,7] Akut eklem romatizmasına bağlı mitral yetersizliği olan vakalarımıza yeni bir annüloplasti tekniği olarak sirküler büzme annüloplasti uyguladık.

Methods

İzmir Devlet Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Kliniğinde Mayıs 1991 ile Ocak 1995 tarihleri arasında akut eklem romatizması geçirmiş ve annüler dilatasyona bağlı mitral yetersizliği saptanan 14 olguya sirküler büzme annüloplasti uygulandı. Mitral yetersizliğine ilave mit ral darlığı olan veya annüloplasti dışında mitral rekonstrüksiyon yapılan olgular çalışmaya alınmadı. Olguların 8'i bayan, 6'sı erkekti. Has taların büyük bir kısmını genç yaş grubundaydı (ortalama 25±5.2). Tüm vakalar NYHA göre III. ve IV. grupta yer alıyordu ve 8 hastada atriyal fibrilasyon mevcuttu. Tüm hastalarda preope ratif tanı ve postoperatif takip transtorasik Doppler ekokardiyografi ile yapıldı. Ekokardiyografik değerlendirmede ameliyat sonrası mitral kapaktaki yetersizliğin iki derece veya altında azalması başarılı olarak değerlendirildi. Tüm hastalara median sternotomi uygulandı ve orta dereceden hipotermi (28-32°C) ile standart kardiyopulmoner bypass kullanıldı. Ventriküler fibrilasyon başlayınca sol atriyum açı larak mitral fonksiyonu tetkik edildi, regürjitasyonun lokalizasyonu tespit edildi. Daha sonra kros klemp konuldu ve kardiyopleji ve rildi. Miyokard korunması, her 20 dk bir potasyumdan zengin soğuk kan kardiyoplejisi ve topikal hipotermi kullanılması ile sağlandı. Solatriyum interatrial septumun altından açıldı. Kapak değerlendirildikten sonra annüloplastiye uygun bulunursa Şekil 1'de belirtildiği gibi sirküler büzme annüloplasti sütürü yerleştirildi. 2 numara polyester sütür annülüse yerleştirildikten sonra serbest uçları sinerden geçirildi. Mitral kapaktan önce 31 numara buji geçirilerek siner sıkıldı ve pens ile gerginliği sabit tutuldu. Daha sonra kapak koaptasyonu ve kaçak olup olmadığı puar ile sol ventrikül doldurularak veya aortik klempi geçici olarak kaldırıp aortik kapağın kompedansı eksternal olarak pensetle bozulduktan sonra sol ventrikül şişirilerek değerlendirildi. Kaçak mevcutsa annüloplasti sütürü sırası ile 29 veya 27 numara bujiler ile daraltıldı ve uygun olan en geniş buji kapak içerisindeyken 2 numara sütürün iki ucu bağlanarak annülüs fikse edildi. Düğüm uçları 4-0 monoflament sütür ile gömüldü. Antikoagülan tedavi yalnızca sol atriyumu büyük ve atriyal fibrilasyon olan olguya 3 ay süreyle, trombüs saptanan olgulara ise sürekli uygulandı.

Results

Ekokardiyografik incelemede preoperatif tüm hastalarda 3. veya 4. derece yetersizlik (ortalama 3.41±0.14) mevcuttu. Hiçbir olguda hastane içi veya takibinde mortalite yoktu. Aortikklemp süresi 24±7.5 dk saptandı. İlave cerrahi işlem olarak 4 olguda triküspid kapağa Kay annüloplasti yapıldı. Postoperatif ortalama 35±6.1 ay sonraki ekokardiyografik incelemesinde 6 olguda 1. derece, 6 olguda 2. derece mitral yetersizliği 2 olguda ise hiç yetersizlik saptanmadı (ortalama 1.28±0.19). Mitral kapak tamirinde başarı oranı % 86 olarak saptandı. Tüm olguların fonksiyonel kapasitesi NYHA göre I. ve II. gruptaydı (10 olgu NYHA I. grup, 4 NYHA göre II. grup). Postoperatif mitral kapak alanı ekokardiyografide pressure half- time ile 2.74±0.25 cm2, planimetrik olarak 2.79±0.26 cm2 saptandı. Sol ventrikül diyastolik çapı preoperatif 63±2.9 mm, postoperatif 52±1.7 mm saptandı (p<0.05). Sol ventrikül sistolik çapı ise preoperatif 43.4±1.81 mm postoperatif 35±1.8 mm bulundu (p<0.01). Mitral kapakta mean gradien 5.72±0.78 mmHg bulundu.

Discussion

Yapılan birçok çalışmada mitral kapağın izole bir kapak olmadığı, sol ventrikülün bir parçası olduğu ve sol ventrikül fonksiyon ve geometrisinde önemli rol oynadığı gösterilmiştir [8,9- 10] Mitral annülüs sfinkter gibi fonksiyon göstererek sistolde % 26 oranında alanı küçülür [11] Anterior liflet bölgesindeki sağ ve sol fibröztrigon arasındaki intertrigonal bölgenin rijit ve sabit olduğu ve kalbin aktivasyonu sırasında boyutlarının değişmediği kabul edilmektedir [12] . Ancak son yıllarda yapılan araştırmalarda anterior liflet bölgesindeki intertrigonal bölgenin kalp kontraksiyonları sırasında dinamik yapıda olduğu ve sistol sırasında bu bölgenin uzunluğunda bir artma olduğu gösterilmiştir [13]. Mitral kapakta intertrigonal bölge dışındaki mitral annülüs incedir ve sol ventrikülün tabanı buraya birleşik olduğundan kalbin kontraksiyonu ile büyüklüğü ve şekli değişmektedir.

Mitral yetersizliğindeki annüler dilatasyondaki esas patoloji mural liflet bölgesindeki annülüsteki genişlemedir. Bu sebepten uygulanacak olan annüloplasti posterior annülüsü kısaltmalı ve intertrigonal bölge veya anterior lifletin yapıştığı mitral annülüs bölgesini büzmemelidir. Kapak tamiri yapılırken annüloplasti ringi dört sebepten yerleştirilir; posterior lifletin annüler dilatasyonunun düzeltilmesi, liflet koaptasyonun sağlanması, annülüs sütürlerinin kuvvetlendirilmesi ve ileri dönemde annüler dilatasyonun önlenmesi içindir. Wooler, Kay ve Redkommüsürlerden posterior annülüsün plikasyonu ile sütür annüloplasti uygulamışlardır [14,15,16].

Bu teknikler ile annülüsün anteriorundan küçük bir bölge, posteriordan ise geniş bir kısım sütür içine alınarak annülüs daraltılır. Erken dönemde tam düzelme sağlanabilmesine rağmen bu tip annüloplasti ile uzun dönmede destek olarak annülüsteki en sağlam yapı olan trigonun dahil edilememesi ve posteriorda dilatasyonun ilerlemesiyle hastalığın nüksüne sebep olabilir.

Carpentier tarafından geliştirilen rijit annüloplasti ringi kullanımı ile annüler dilatasyon düzeltilirken ileri dönemde dilatasyonun ilerlenmesi de önlenmektedir [17]. Ancak rijit ring kullanılması sonrasında çeşitli çalışmalarda sol ventrikül çıkış yolunda darlık oluşumu vakaların % 4 ile 14 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir [18,19,20] Ayrıca David ve ark. rijit ile fleksibl ring kullanılarak yapılan annüloplasti sonuçlarını karşılaştırdığında sol ventrikül sistolik fonksiyonlarının fleksibl grupta daha iyi olduğunu gözlemiştir [21]. Duran tarafından geliştirilen fleksibl annüloplasti ringi kullanılması ile annülüs normal fleksibilitesini devam ettirmektedir. Ancak 2 yıllık izlem süresinden sonra bu farkın kaybolduğu belirtilmiştir [22].

Bu duruma fleksibl ringin zaman içerisinde rijit bir yapıya dönüşmesi ile oluşabileceği belirtilmiştir [22]. Mevcut olan ringlerin dezavantajı uygun olan ölçüdeki ringi seçmedeki zorluktur. Yerleştirildikten sonra tekrar ayarlama şansı olmamaktadır. Bizim kullandığımız teknik ile yetersizliğin kaybolduğu en geniş çap bulunduktan sonra fikse etme imkanı mevcuttur. Son yıllarda sütür annülüsün etrafına yerleştirildikten sonra ayarlanabilir annüloplasti ringleri tanımlanmıştır ve bunlarla başarılı sonuçlar bildirilmiştir [23,24].

Bazı cerrahlar posterior annüloplasti kullanımına yönelmişlerdir [25,26,27,28] Posterior annüloplasti kullanılmasının avantajları mitral anterior lifletin dilatasyonda rol oynamaması ve komplet ring kullanılması ile ortaya çıkan sol ventrikül çıkış yolu darlığının oluşmamasıdır. Bu sebeple bazı cerrahlar posterior annüloplastiyi sürekli sütür tekniği ile [25] (de Vega tipi), 4 mm PTFE ile [26] veya otojen perikard kullanılması ile uygulamışlardır [27]. Bu tek niklerin kullanımı ile kısa dönemde başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Ancak otojen perikard veya sentetik materyal kullanılması (PTFE vs) zaman içerisinde reaksiyonel olarak bu bölgede fibrosis ve kalsifikasyon ile bu bölgeyi rijid hale getirebilir.

Sütür annüloplastiler bazı yönlerden ring kullanılarak yapılan annüloplastiye üstünlüğü vardır. Sütür annüloplasti yapılması daha kolaydır, geniş sentetik materyal kullanımı gerektirmez. Kısa dönem için bile olsa antikoagülan tedavi ve antibiyotik profilaksisi gerektirmemektedir. Sol ventrikül çıkış yolu darlığı ring annüloplasti ile oluşurken sütür annüloplasti ile hiç bildirilmemiştir. Ayrıca sütür annüloplastisinden sonra annülüs fleksibl yapısını sürdürebilmekte ve bu sayede sol ventrikül fonksiyonunu olumsuz olarak etkilememektedir. Ancak sütür annüloplastinin romatizmal olgularda uzun dönem sonuçlarının iyi olmadığı ve posterior annülüste destek olmadığı için dilatasyonun devamı ile yetersizliğin nüksettiği görülmüştür [28,29]

Bizim kullandığımız sütür annüloplasti tekniği ile anterior liflet bütünüyle annüloplastiye dahil edildiğinden uzun dönemde dilatasyon önlenirken ayrıca annülüsün fleksibilitesi de korunabilmektedir. Ayarlanabilir annüloplasti ringine üstünlüğü ise sentetik materyal miktarının daha az olması ile tromboemboli riski azalmakta ve ileri dönemde reaksiyonel olarak fibrozis ve devamında fleksibilitesinin kaybolması ihtimali azalmaktadır.

Romatizmal mitral kapak hastalığında rekonstrüksiyon sonuçlarının uzun dönemde çok başarılı olmadığı belirtilmiştir [6,7]. Çalışmanın yapıldığı tarihler arasında romatizmal mitral kapak hastalığına bağlı 360 olguya kapak replasmanı, çeşitli rekonstrüksiyon teknikleri, valvotomi veya kombinasyonlarını içeren operasyon gerçekleştirildi. Görüldüğü gibi annüler dilatasyona bağlı mitral yetersizliği küçük bir oranı oluşturmaktadır.

Bu çalışmada ortalama 3.5 yıllık bir izlem süresinde hastaların tamamı romatizmal orijinli olmasına rağmen % 86 başarı sağlanmıştır. Bu yöntem diğer annüloplasti yöntemleri ile mukayese edildiğinde diğer annüloplasti ringlerinden çok daha ekonomik, kolay ve hızlı uygulanabilir olduğunu ve bu izlem süresinde başarılı olduğunu saptadık.

References

1) Krayebuehl HP: Surgery for mitral regurgitation: Repair versus valve replacement Bur Heart J 1986; 7:638-43.

2) Sand ME, Maftel DC, Blackstone EH, Kirklin JW, Karp RB: A comparison of repair and replacement for mitral valve incompetence. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94:208-19.

3) Angell WW, Oury JH, Shah P: A comparison of replacement and reconstruction in patients with mit ral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93:665-74.

4) Galloway AC, Colvin SB, Baumann FG, Grossi EA, Ribakove GH, Harty S, Spencer FC: A comparison of mitral valve reconstrucion with mitral valve rep lacement: Intermediate term results. Ann Thorac Surg 1989; 47:655-62.

5) Antunes MJ, Magalhaes MP, Colsen PR, Kinsley PH: Valvuloplasty for rheumatic mitral valve di sease: A surgical challenge. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94:44-56.

6) Duran CG, Revuelta JM, Gaite L, Alonso C, Fleitas MG: Stability of mitral reconstructive surgery at 10- 12 years for predominantly rheumatic valvular di sease. Circulation 1988; 78(Suppl I):191-95.

7) Duran CG, Gometza B, De Vol EB: Valve repair in rheumatic mitral disease. Circulation 1991; 84 (Suppl):III125-32.

8) Spence PA, Peniston CM, David TE, et al: Toward a better understanding of the etiology of left vent ricular dysfunction after mitral valve replacement: an experimental study with possible clinical imp lications. Ann Thorac Surg 1986; 41:363-71.

9) Hansen DE, Cahili PD, DeCampli WM, et al: Val vular ventricular interaction: importance of the mit ral apparatus in canine left ventricular systolic per formance. Circulation 1986; 73:1310-20.

10) Sarris GE, Cahill PD, Hansen DE, et al: Res toration of left ventricular systolic performance after reattachment of the mitral chardae tendinea. The im portance of the valvular-ventricular interaction. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95:969-70.

11) Ormiston JA, Shah PM, Tei C, Wong M: Size and motion of the mitral valve annulus in man: I. A two- dimensional echocardiographic method and findings in norma subjects. Circulation 1988; 64:113-20.

12) van Rijik-Zwikker GL, Delemarre BJ, Huysmans HA: Mitral valve anatomy and morphology: re levance to mitral valve replacement and valve re construction. J Card Surg 1994; 9(Suppl):255-61.

13) Glosson JR, Komeda M, Daughters GT, Niez yporuk MA, Bolger AF, Ingels NB, Miller DC: Tree dimensional regional dynamics of the normal mitral annulus during left ventricular ejection. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111:574-85.

14) Wooler GH, Nixon PGF, Grimshaw VA, Watson PA: Experiences with the repair of the mitral valve in mitral incompetence. Thorax 1962; 17:49.

15) Kay JH, Egerton WS, Zubiate P: The surgical treatment of mitral insufficiency with use of the heartlung machine. Surgery 1961; 50:67.

16) Reed GE, Tice DA, Clauss RH: Asymmetric exag gerated mitral annuloplasty: repair of mitral in sufficiency. J Thorac Cardiovasc Surg 1965; 49:752.

17) Carpentier A, Deloche A, Dauptain J, Soyer R, Blondeau P, Piwnica A, Dubost CH, McGoon DC: A new reconstruction operation for correction of mitral and tricuspid insufficiency. J Thorac Cardiovasc Surg 1971; 61:1-13.

18) Kreindel MS, Schiavone WA, Lever HM, Cosg rove D: Systolic anterior motion of the mitral valve after Carpentier ring valvuloplasty for mitral valve prolapse. Am J Cardiol 1986; 57:408-12.

19) Kronzon I, Cohen ML, Winer HE, Colvin SB: Left ventricular outflow obstruction: a complication of valvuloplasty. J Am Coll Cardiol 1984; 4:825-8.

20) Mihaileanu S, Marino JP, Chauvaud S, Perier P, Forman J, Viossat J, Julien J, Dreyfus G, Abastado PH, Carpentier A: Left ventricular outflow obs truction after mitral valve repair (Carpentier's tech nique): proposed mechanisms of disease. Circulation 1988;78(Suppl I):175-84.

21) David TE, Komeda M, Pollick C, Burns RJ: Mitral valve annuloplasty: the effect of the type on left ventricular function. Ann Thorac Surg 1989; 47:524-8.

22) David TE: Invited commentary in: Okada Y, Sho mura T, Yamaura Y, Yoshikavva J (eds). Comparison of the Carpentier and Duran prosthetic rings used in mitral reconstruction. Ann Thorac Surg 1995; 59:658-63.

23) Murphy JP, Sweeney MS, Cooley DA: The Puig-Massana-Shiley annuloplasty ring for mitral valve repair: experience with 126 patients. Ann Thorac Surg 1987; 43:52-8.

24) Gorton ME, Piehler JM, Kulen DA, Hoskins ML, Borkon M: Mitral valve repair using a flexible and adjustable annuloplasty ring. Ann Thorac Surg 1993; 55:860-3.

25) Burr LH, Krayenbuhl C, Sutton MS: The mitral plication suture: a new technique of mitral valve re pair. J Thorac Cardiovasc Surg 1977; 73:589-95.

26) Fundaro P, Salati M, Cialfi A, Santoli C: Polytetrafluoroethylene posterior annuloplasty for mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 1990; 50:165-6.

27) Salati M, Scrofani R, Santoli C: Posterior pe ricardial annuloplasty: a physiological correction? Eur J Cardiothorac Surg 1991; 5:226-9.

28) Antunes MJ, Magalhaes MP, Colsen PR, Kinsley RH: Valvuloplasty for rheumatic valve disease: a sur gical challenge. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94:44-56.

29) Shore DE, Wong P, Paneth M: Results of mitral valvuloplasty with a suture plication technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79:349-57.