Abstract

Arterial grafts are superior to venous grafts at midterm and longterm however some catastrophicresults may occur with arterial grafts but they are limited in amount.

IMA hipoperfusion is a catastrophic clinical syndrome which generally occurs at early postoperatve period or during weaning from cadiopulmonary bypass.

In this report we have presented a case with mammary artery hipoperfusion after cononary artery bypass surgery.

Orta ve uzun vadeli sonuçlar ile açık kalma oranları ele alındığında mammaria arter greftivenöz greftlerden belingin derecede üstündür. İMA’bu üsünlüğü endotelial fonksiyonları ve kalın internam elastik membranı sağlamaktadır [4,5].

Tüm olumlu yönlerinin yanında bazı olgularda erken postoperatif dönemde yada pompa çıkışında arteriel greftler bazı sorunlara yol açabilmektedir. Çeşitli faktörlerin sorumlu tutlduğu bu tablo klinikte “İMA Hipoperfüzyonu” olarak bilinmektedir [6].

Biz bu yazımızda Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp - Damar Cerrahisi Anabilim Dalı’nda opere edilen ve erken postoperatif dönemde İMA hipoperfüzyonu gelişen bir olguyu takdim ettik ve ilgili literatürü gözden geçirdik.

Case Presentation

Hasta, 22.8.1990 tarihinde koroner bypass operasyonuna alındı. Sol internal mammaria arteri prepare edildi. Akımı 135cc/dk idi ve çapı 2 mm çapındaydı ve distali hastalıksızdı. İnternal mammaria arteri LAD’ye insitu olarak bypasslandı. Daha sonra iyi kalite otojen safen veni ile obtus marjinal koroner artere (OM) bypass yapıldı. OM koroner arter 1.5mm çapta idi ve distali hastalıksızdı.

Myokard korunmasında soğuk kan kardiyoplejisi kullanıdı ve buzlu serum ile topikal soğutma uygulandı.

Kross klemp 51 dakika idi. Hasta pompadan rahat çıktı. Herhangi bir sorun olmadan ameliyathaneden yoğun bakım ünitesine alınan hasta ilk 30 dakika içinde fibrilasyona girdi. Ardışık defibrilasyonlara yanıt vermedi. Kardiyopulmoner resüstasyon altında hasta revizyona alındı ve tekrar kardiyopulmoner bypassa girildi. Kros klemp konulmadan LAD İMA anastomozunun distalinden açıldı. İçinde kan akımı yoktu. 1.5mm prob proksimale gönderildi, anastomozdan rahat bir şekilde geçerek mammaria arterinin içine ilerletildi. Prob geri çekildiğinde akımın başladığı görüldü. Olay İMA spazmı olarak değerlendirildi. Açılan LAD distaline safen ven ile bypass vapıldı ve inotropik des-tek ile pompadan çıkıldı.

Postoperatif dönemde EKG’de V1-V4 derivasyonlarında R dalgasının kaybolduğu ve QS formu-nun varlığı gözlendi.

Postoperatif 2. günde progressif hipotasiyon gelişen ve pulmoner wedge basıncı yükselen hastaya intraaortik balon takıldı. Hemodinamik olarak stabil seyreden hastanın IABP desteği 48 saat sonra kesildi. Hasta minimal inotropik destek ile stabil bir hemodinamiye erişti. Postoperatif 8.günde yoğun bakımdan servise transfer edildi.

Postoperatif 16. günde mediastenit gelişen hasta sternum stabilizasyonu ve debridman için 7.10.1990 tarihinde klinikten externe edildi. Hastanın 6 ay sonra yapılan kontrolünde class Iefor kapasitesinde olduğu ve ekokariyografik olarak %40 ejeksiyon fraksiyonuna sahip olduğu görüldü.

Discussion

Orta ve uzun vadeli sonuçlar ile açık kalma oranları ele alındığında internal mammaria arteri venöz greftlere belirgin derecede üstündür. Endotelin prostoglandin ve Endotelium derived relaxing factor (EDRF) salgılanması ve kalın internal elastik membranın ateroskleroza direnç gstermesi mammaria arterine bu üstünlüğü sağlamaktadır [4,5]. Çapın ince ya da kan akımının az olduğu durumlarda mammaria arterinin akımı yetersiz kalabilmektedir. Bunun yanında arterde gelişen spazmlarda ani akım azalmalarına neden olabilmektedir.

İMA hipoperfüzyonu daha çok 2 mm’nin altında çapı olanbir mammaria arter, 2 mm yada daha geniş bir koroner arter büyük ve canlı bir myokard sahasını suladığı zaman görülebil-mektedir [6].

Jones 712 hastasından 5’inde İMA hipoperfüzyonu geliştiğini bildirmektedir. Reoperasyona aldı-ğı hastalarda mammaria anastomozunda teknik bir hata olmadığını görmüştür. Hastalarındaki nativ koroner arterin distali 2 mm yada daha geniş çaptadır ve hastalar iyi preoperatif sol ventrikül fonksiyonlarına sahiptir [6].

İMA hipoperfüzyonu genellikle pompadan çıktıktan sonraki ilk 30-60 dakika içinde meydana gelmektedir. Olaya ventrikül ön duvar hareketlerindeki disfonksiyon eşlik etmektedir. Bu hastalarda revizyonda pompadan çıkılabilmesi için genel-likle İMA anastomozu distaline venöz bir bypass daha yapılması gerekmektedir.

İMA hipoperfüzyonu gelişen olgularda klinik gidişin kötü seyretmesi proflaksinin önemini arttırmaktadır. Bu nedenle operasyonda İMA çapının, akımının ve kalitesinin iyi bir şekilde değerlendirilmesi gerekmektedir. İMA hipoperfüzyonunun gelişebileceğinden şüphe edilen durumlarda ya da İMA hipoperfüzyonu ile karşılaşıldığında mammaria anastomozunun distaline safen ven ile bypass yapılmasının gerekli olacağı kanısındayız.

References

1) Green GE, Stcrtzer SH, Reppert EH: Use of internal mammary artery in myocardial revascularisation. Ann Thorac Surg 45:453,1988.

2) Cameron A, Kemp Hg, Caren GE: Bypass surgery with internal mammary artery greft: 15 year follow up. Circulation, 74 (suppl 3):30,1986.

3) Loop FD, Ltyl BW, Cosgrove DM: Influence of internal mammary artery grafts on 10 year survival and other cardiac events. N Engl J Med 314:1,1986.

4) Luschcr TF, Diedrich D, Siebermann R: Differences between endothelium dependent relaxation in arterial and venous coronary bypass grafts. NI Engl J Med, 319:462,1988.

5) Hanet C, Nijns N, Decoster P et al: Angiograpic evaluation of vasomotor properties of internal mammary arteries before and after coronary artery bypass grafting in man. Am J Cardiol 65:918,1990.

6) Jones EL, Lattouf OM, Weintraub WS: Catastrophic consequenses of internal mammary artery hipoperfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 98:902,1989.