Abstract

Excision of aneurysm and ent-to-end anastomosois was performed to a case with hepatic artery aneurysm 2x3 cm. in size. Flow at the hepatic artery was found to be normal at postoperatie doppler ultrasonographic examination.

Hepatic artery aneurysm is found to be in the second rank following splenic artery aneurysm in the literature as visceral artery aneurysms are concerned. Patients' complaints are enerally not specific to the aneurysm. Diagnosis is commonly put on laparotomy after the rupture of the aneurysm. All the aneurysms of hepatic artery should be operated primarily because of this mortal complication.

Visseral arter anevrizmaları nadir görülen olgu lardır. Gerçek insidansı bilinmemektedir. Birinci sıklıkta lienal arterlere rastlanırken, ikinci sıklıkta hepatik arterlerin anevrizmasına rastlanmaktadır (Tablo 1). Hepatik arter anevrizmalarını ilk olarak 1819 yılında Wilson tanımlamıştır ve ilk onarımı 1895 yılında Stevenson yapmıştır[1,2].

Hepatik arter anevrizması en sık (%80) ekstrahepatik arterlerde görülmektedir (Tablo 2). Etiyolojik faktör olarak en fazla sorumlu tutulan ise ateroskle rozistir (Tablo 3)[2,3,4]. Travma ve pankreatitis yalancı anevrizmalar için iyi bilinen etiyolojik faktörlerdir. Pankreatitise bağlı nekrotizan gelişim hepatik artere kadar ulaşmakta ve yalancı anevrizmaya yol açmaktadır, iatrojenik girişimler ise travmanın en sık nedenleri arasındadır. Genellikle biyopsi sırasında vasküler travma sonucu yalancı anevrizmalar görülmektedir.

Visseral arter anevrizmaları içerisinde lienal arter anevrizmasında rüptür oranı %3.-46 iken, hepatik arter anevrizmasında %60-80 oranındadır. Rüptür %41 bilier sisteme, %43 peritona oluşmaktadır. Ve rüptürün mortalite oranı %60-80 olarak bildirilmektedir. Bu komplikasyon gebelikte ve doğumda oluşursa maternal mortalite %75, fetal mortalite %90'lara yükselmektedir [4-5-6] Rüptür bilier sisteme oluşursa abdominal ağrı, obstrüktif sarılık ve hemobilia görülmektedir. Bu triada "Quincke's triadı" adı verilmektedir. 1871'de tanımlanmıştır. Akut abdomen, LDH ve SGOT yüksekliği hepatik arter anevrizmasının rüptürünü veya diseksiyonunu akla getirmelidir. Diseksiyon olguların, %30'undan azında oluşmaktadır[4-7].

Hepatik arter anevrizmalarının %40'ı semptomatiktir ve en sık karşılaşılan yakınmalar abdoende, sağ üst kadran ağrısıdır. Çoğu zaman ise nonspesifik yakınmalar bulunmaktadır. Dolayısı ile olgulara tanı, genellikle laparatomi sırasında veya ultrasonografik inceleme sırasında konmaktadır. Günümüzde ultrasonografi daha sık kullanılır duruma geldiği için visseral anevrizma olgularının antemortem tanı oranları artmaktadır [3-8].

Literatürde hepatik arter anevrizmalarının erkek/kadın oranı 2:1 olup, en sık karşılaşıldığı yaşlar 10-83 yıl ve ortalama yaş 40'dır [4].

Olgu

53 yaşındaki kadın hastanın dispeptik yakınmaları nedeniyle yapılan ultrasonografik incelemesinde hepatik arter anevrizması tesbit edildi. EKG, tele, biyokimya, hemogram tetkikleri normal bulundu. Ultrasonografik olarak hepatik arter trasesinde görülen kitlenen doppler ultrasonografi ve selektif hepatik arter anjiografisi ile hepatik arter anevrizması olduğu doğrulandı. Anjiografi ile ek vasküler patolojinin olmadığı ve anevrizmanın gastroduedonal arterden hemen sonra sakkuler formda olduğu çapının yaklaşık olarak 2x3 cm boyutlarında olduğu ve içinde trombus olmadığı görüldü. Anevrizma ana hepatik artere bası yapmaktaydı (Resim 1). Abdominal MRI yapılarak ek abdominal patolojinin olmadığı tesbit edilerek, vaka öncelikli olarak operasyona alındı.

Median laparatomi ile hepatik arter anevrizmasına ulaşıldı. Gastroduedonal arter korundu. Anevrizma preoperatif tanımlamalarla uyumluydu, eksizyonla çıkarılıp uc-uca anastomoz uygulandı. Batında ek bir lezyon yoktu.

Teknik

Postoperatif izlemde vakanın karaciğer enzimlerinde yükseklik dışında sorunu olmadı. Ve bu yükseklik 7. güne doğru düşmeye başlayıp 15. günde normale döndü. Literatürde postoperatif dönemde karaciğer enzimlerinin 4. güne doğru pik yaptığı 8. günde düşerek, 3. haftada normale döndüğü belirtilmektedir[3].
Postoperatif 5. günde vakaya doppler ultrasonografi yapıldı. Hepatik akım normal ve lümen açık olarak bulundu. Bu nedenle üzerine hastaya postoperatif anjiografi planlanmadı.

Discussion

Visseral arter anevrizmaları içerisinde %20 oranında rastlanan hepatik arter anevrizması, yüksek rüptür riskine sahip olduğu için tanı konduğu zaman öncelikli olarak opere edilmelidir.Rüptüre olan vakaların mortalite oranı yaklaşık olarak %80'dir. Gebelik ve doğum döneminde rüptür ve mortalite riski daha fazla artmaktadır [5,6].

İntrahepatik arter anevrizmaları hepatik arter anevrizmalarının %20'sini oluşturmaktadır. Tedavisinde embolizasyon en çok uygulanan tedavi yöntemidir[8]. Kontrol edilemeyen durumlarda ka raciğer rezeksiyonu da uygulanabilmektedir. Hepatik arter anevrizmalarında Kehr 1903'de ilk ligasyonu uygulamıştır. Paul ise 1951'de revaskülarizasyonu gerçekleştirilmiştir. Ekstrahepatik arter anevrizmalarından sağ veya sol daldaki anevrizmalarla ana hepatik arterdeki anerizmalara ligasyon uygulanabilir. Hepatika propriadaki anevrizmalar ise revaskülarizasyonla tedavi edilmelidir.Ligasyonu halinde karaciğer nekrozu oluşabilmektedir.[2,3,5] Madding ve arkadaşları yaptıkları çalışmada hepatik arter ligasyonundan sonra splenik alandan portal alana A-V shuntların etkisiyle, oksijenize kanın geçişinin arttığını, 1960'da Michels insanların %45'inde interkostal ve diyafragmatik bölgeye komşu olan karaciğer bölgelerinin, interkostal ve frenik arterlerin kollateralleriyle beslendiğini göstermişlerdir[2]. Anatomik olarak ana hepatik artere ligasyon uygulandığı zaman karaciğere arteriyelize kan a. gastroduedonale ve a. gastrika dekstra yoluyla gelmektedir. Bu arterler ise mezenterik arter yatağından ve a.gastrika sinistradan dolmaktadır. Distal art.hepatika propria anevrizmalarında ligasyon uygulandığı zaman bu kollateral akım engel lendiği için bu bölgelerde ligasyon önerilmemek tedir. Literatürlerde gastroduedonal arterden önceki anevrizmalarda ligasyonun uygulanabileceği, sonrasında ise revaskülarizasyonun yapılması gerek tiği belirtilmektedir[1,3,5,6]. Revaskülarizasyon yöntemleri içinde ise eksizyon uc-uca anastomoz, anevrizmorafi, safen ven bypass uygulanabilecek yöntemlerdir. Preoperatif anjiografi ile kollateral doluşun sağlanacağı dallar değerlendirilmeli ve peroperatuar back-flow gözlenmelidir. Ligasyon uygulanacaksa bu bulgular mutlaka elde edilmelidir.

Sonuç olarak tüm eksternal hepatik arter anevrizmaları (cerrahi müdahale koşulları mümkünse) öncelikli olarak operasyona alınmalıdır. Üst abdo men ağrılarında, travma geçirmiş, aterosklerozisli hastalarda hepatik arter anevrizması akıldan çıkarılmamalıdır.

References

1) Blue J, Burney D: Current trends in the diagnosis and treatment of hepatic artery aneurysms. Southern Medical Journal 83,8:966-969,1990.

2) Jarmo A, Pertti A, Antero A, Eero O: Aneurysms of the hepatic arteries. The American Surgeon, 55:705709,1989.

3) Psathakis ED, Mullcr G, Noah M, Diebold J, Bruch F Present management of hepatic artry aneurysms. Vasa Banad 21:210-215,1992.

4) Louis S, Le Sher A: Dissecting aneurysm of the hepa tic artery. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology 10(1):67-70,1989.

5) Smith A, MacLeish, G, Collier A: Aneurysms of the visceral arteries. Aust N J Surg 59:329-334,1989.

6) Shannon R; Hepatic artey aneurysm. the Medical Journal of Australia. 154:773-774,1991.

7) Song H, Choi K, Park J, Choi B, Chung Y: Radiologi cal evaluation of hepatic artery aneurysms. 14:329- 333,1989.

8) Rösch J, Petersen B, Hall L, Ivances K: Interventional treatment of hepatic arteriel and venous pathology: A commentary 13,183-188,1990.