Abstract

Background: Ventricular septal defect (VSD) closure is a routine procedure in infancy period in the current era. However, some factors still have a role in the postoperative morbidity and mortality.

Methods: From March 1997 to March 2001, 95 infants underwent open heart surgery for VSD closure. The mean age of the patients was 7.7 ± 3 months (1 to 12 months; median 8 months), and the mean weight of the patients was 5.9 ± 1.7 kg (2.4 to 10 kg; median 6 kg). The types of the VSD were muscular in 4 patients (4.2%), perimembraneous in 78 patients (82.1%), doubly committed subarterial in 6 patients (6.3%), and multiple in 7 patients (7.3%). Right atriotomy was used in 81 patients (85.2%) to close VSD, and right ventriculotomy was used for the rest. In 61 patients (64.2%), an associated anomaly was found. The mean aortic cross clamp and cardiopulmonary bypass times were 41.9 ± 14.3 min (20 to 95 min) and 64.5 ± 21.7 min (38 to 156 min), respectively.

Results: Five patients (5.2%) died during early postoperative period. In this group, 2 patients had doubly committed subarterial VSD, 2 patients had perimembraneous VSD, and the last patient had multiple VSD. The causes of death were rhythm problem, pulmonary hypertensive crisis, myocardial dysfunction, multiorgan failure, and necrotizing enterocolitis.

Conclusions: VSD closure even with repairing associated cardiac malformations during infancy is a safe procedure. Doubly committed subarterial or multiple VSD, and right ventriculotomy are still risk factors that affect the postoperative morbidity and mortality of the infants.

İnfant yaş grubunda kapatılma indikasyonu olan ventriküler septal defektlerde (VSD) cerrahi başarının, daha ileri yaş grubunda elde edilen sonuçlar düzeyine ulaşmasını önleyecek risk faktörleri günümüzde büyük ölçüde elimine edilmiş olmakla beraber, özellikle yaş faktörünün hala bir risk faktörü olup olmadığı tartışması devam etmektedir [1-6]. Özellikle bir başka konjenital anomalinin eşlik ettiği VSD’li olgularda, cerrahi tedavi seçeneğinin paliyatif kademeli yerine düzeltici cerrahi yönünde yapılmasının mortalite, morbidite, hemodinami ve gelişme açısından sağladığı avantajlar sıklıkla vurgulanmaktadır [4-6]. Klinik uygulamamız da infant yaş grubundaki VSD’lerin açık kalp ameliyatı ile cerrahi olarak kapatılması yönündedir.

Bu çalışmada son 4 yıl içerisinde 95 infantta gerçekleştirilen VSD onarım cerrahisi retrospektif olarak incelenmiş ve risk faktörleri araştırılmıştır.

Methods

Mart 1997 ile Mart 2001 yılları arasında VSD’li 101 infant olguya cerrahi olarak müdahale edilmiş olup, ek anomali olarak aort koarktasyonunun da aynı seansta düzeltildiği 5 olguyu içeren 95 olgu (%94) bu çalışmanın kapsamı içine alınmıştır. Mart 1999 yılından itibaren aort koarktasyonunun eşlik ettiği VSD olgularında klinik protokol değiştirilerek tek seansta VSD kapatılması ve koarktasyonun düzeltilmesi yöntemi benimsenmiştir. Bu nedenle sadece pulmoner band konan bir olgu (%0.9) ile aort koarktasyonu ek anomalisi olan ve kademeli cerrahi girişim uygulanan 5 olgu bu çalışmanın kapsamı dışında bırakılmıştır. Hastaların yaş ortalaması 7.7 ± 3 ay (1-12 ay; ortanca 8 ay) ve vücut ağırlık ortalaması 5.9 ± 1.7 kg (2.4-10 kg; ortanca 6 kg) olarak bulunmuştur. Olguların ameliyata alınma endikasyonları gelişme geriliği, yoğun tıbbi tedaviye rağmen kalp yetmezliği bulguları ve tekrarlayan solunum sistemi infeksiyonları olmuştur.

Bütün olgularda ameliyat öncesi dönemde kardiyak kateterizasyon yapıldı. Kateter sonuçlarına göre olguların ortalama pulmoner arter basıncı 55.3 ± 15.2 mmHg (ortanca mmHg), akımlar oranı ortalama 3.2 ± 1.4 (ortanca 2.9), pulmoner vasküler direnç ise ortalama 2.65 ± 1.4 U (ortanca 2.3 U) olarak ölçüldü. Ventriküler septal defekt anatomik yapısına göre 4 olguda (%4.2) muskuler (outlet 1, inlet 2, trabeküler 1), 78 olguda (%82.1) perimembranöz, 6 olguda (%6.3) çift iştirakli subarteriyel ve 7 olguda (%7.3) çoklu VSD olarak tespit edildi (Tablo 1).

Olgular standart aorto-bikaval kanülasyon ve orta seviyede hipotermi ile ameliyat edildiler. Aort koarktasyonlu 5 olguda ise derin hipotermi ve sirkulatuvar arrest altında koarktasyon onarıldı. Ventriküler septal defekte 81 olguda (%85.2) sağ atriyotomi, kalan 14 olguda (%14.8) ise sağ atriyotomiye ek olarak sağ ventrikülotomi ile yaklaşıldı. Ameliyatlarda aort kros klemp zamanı ortalama 41.9 ± 14.3 dak (20-95) ve kardiyopulmoner bypass zamanı ortalama 64.5 ± 21.7 dak (38-156) idi. Olgularda en sık rastlanan ek anomali 14 olguda (%14.7) patent duktus arteriyosus, 11 olguda (%11.5) atriyal septal defekt (ASD), 9 olguda (%9.4) DOWN Sendromu idi. Diğer ek anomaliler Tablo 2’de gösterilmiştir.

İstatistik Çalışmada risk faktörleri literatür bilgileri çerçevesinde taranmış, ameliyat öncesi, intraoperatif ve ameliyat sonrasında olmak üzere 3’e ayrılmıştır (Tablo 3). Sonuçlar Mann-Whitney U ve Fisher testleri ile değerlendirilmiştir. Veriler ortalama ± standart sapma olarak verilmiştir.

Results

Mortalite Ameliyat sonrası erken dönemde 5 olgu (%5.2) kaybedildi. Bu olguların ikisi çift iştirakli subarteriyel, diğer 2 olgu perimembranöz ve son olgu çoklu VSD’li olgulardı. Ölüm sebepleri ritim problemi (1), pulmoner hipertansif kriz (1), miyokardiyal disfonksiyon (1), multiorgan yetmezliği (1) ve nekrotizan enterokolit (1) idi. İki olguda VSD sağ ventrikülotomiden, 2 olguda sağ atriyotomiden ve son olguda ise sağ atriyum ile sağ ventrikülden kapatılmıştı. Kaybedilen olguların verileri Tablo 4’de verilmiştir.

Morbidite Ameliyat sonrası dönemde bütün olgular standart olarak 48 saat uyutularak entübe tutuldukları halde 4 olguda pulmoner hipertansif kriz görülmüştür. İki olgunun sternumu yoğun bakımda kapatılmış, 1 olguya seröz drenaj sebebi ile sol dekortikasyon yapılmış, 2 olguda (biri taburcu olduktan sonra olmak üzere) mediastinit gelişmiştir. Mediastinal tüpler çekilirken omentum zedelenmesi sebebi ile 1 olguya laparotomi yapılmış, 1 olguda da ameliyat sonrası 5. günde konvüzyon görülmüştür (Tablo 5).

Risk faktörleri

Risk faktörleri açısından ameliyat öncesi dönem, intraoperatif dönem ve ameliyat sonrası dönemdeki faktörler tek tek değerlendirilmiş, sonucunda sadece intraoperatif faktörlerden VSD’nin yerleşim yerine göre çift iştirakli subarteriyel veya çoklu olması, ameliyat tekniği olarak da sağ ventrikülotominin yapılması istatistiksel olarak anlamlı risk faktörü bulunmuştur (Tablo 3).

Discussion

İnfant dönemde VSD kapatılması ile ilgili konjenital kalp cerrahisinin gelişimi evrelerinde paliyasyon VSD kapatılması ve tek seansta VSD kapatılması görüşleri arasında 70’li ve 80’li yıllarda çeşitli çalışmalar yapılmıştır [1-3]. Günümüz şartlarında kabul gören görüş ise bazı özel koşullar dışında infantil dönemde VSD’nin tek seansta kapatılması şeklindedir [4-6].

Hiraishi ve arkadaşlarının [7] yaptığı çalışmada normal doğumda trabeküler VSD %2 oranında görülmüş, VSD’lerin %76’sı da ilk bir yıl içinde kapanmış ve apikal VSD’lerin patent kalma oranı ise daha yüksek bulunmuştur. Trowitzsch ve arkadaşlarının [8] yaptığı çalışmada infant dönemindeki 269 olguda VSD saptanmış, bu olgulardan sadece 11’i (%4) cerrahi girişime ihtiyaç göstermiş ve perimembranöz VSD’li olgularda bu oran %10’a çıkmıştır. Van Hare ve arkadaşlarının [9] 228 olguluk çalışmasında ise VSD’ler büyüklüklerine göre 3’e ayrılmış, büyük VSD’li olguların %51’i cerrahiye alınmış, orta ve küçük büyüklükte VSD’lerde ameliyata alınma oranları daha düşük bulunmuştur. Ahunbay ve arkadaşlarının [10] yine VSD büyüklüklerine göre yaptıkları çalışmada büyüklüğü 4-7 mm olan VSD’li olgular %50, 7 mm’den büyük olan olgular ise %100 oranında infant döneminde kalp yetmezliği bulguları saptamışlardır. De Leval ve arkadaşlarının [11] çift iştirakli subarteriyel VSD’lerle yaptıkları çalışmada ise 63 olgunun %50’si infant dönemde kalp yetmezliği bulguları ile açık kalp ameliyatına alınmıştı. Bu çalışmalardan da anlaşılacağı gibi, infantil dönemdeki VSD’li olguların VSD büyüklüğüne ve lokalizasyonuna göre ancak küçük bir yüzdesi kalp yetmezliği bulguları vermekte ve açık kalp ameliyatına alınmaktadır. Özellikle musküler bölgedeki VSD’lerin spontan kapanma insidansı yüksek olduğundan medikal tedavi ile olguları olabildiğince tedavi edip VSD’nin kapanması beklenebilir. Fakat bizim 95 olguluk serimizde musküler VSD oranı sadece %4.2’dir ve olgular ağır kalp yetmezliği bulgularından çıkamadıkları için ameliyata alınmışlardır.

Ameliyata alınma indikasyonunun kalp yetmezliği bulguları olması olguların genel olarak ideal olmayan şartlarda ameliyata alınmasına yol açmakta, bu da ameliyat sonrası morbidite ve morbiditeyi etkilemektedir. Bu durum özellikle düşük ağırlıklı, malnütrisyonlu olgularda kendini belli etmektedir. Bizim serimizde de kaybedilen 2 olgunun vücut ağırlıklarının 2.4 ile 2.5 kg olması ve 2. ile 4. aylarında ameliyata alınmalarına rağmen, ameliyat öncesi genel durumları son derece bozuktu ve ağır kalp yetmezliği tabloya hakimdi. Ameliyat sonrası dönemde kardiyak yetmezlik göstermemelerine rağmen sepsise girmişler, yapılan tüm tıbbi tedaviye rağmen kaybedilmişlerdi.

Roussin ve arkadaşlarının [5] yaptığı 175 olguluk çalışmada çoklu VSD risk faktörleri yaş faktöründen ayrı değerlendirilmiş, 1990 yılı öncesi için musküler VSD ve sol ventrikülotomi, 1990 sonrası dönemde de İsviçre peyniri tipi VSD risk faktörü olarak belirtilmiştir. Bir başka 163 olguluk çalışmada ise ASD’nin ek anomali olduğu infant VSD’li olgularda perioperatif mortalitenin yüksek olduğu görülmüştür [6]. Bizim çalışmada ise 11 olguda (%11.5) ek anomali olarak ASD görülmüş, fakat mortalite ve morbiditeye etkisi olmamıştır. Aynı şekilde izole musküler VSD’nin de mortalite ve morbiditeye etkisi olmamıştır. Risk faktörleri açısından incelendiğinde 95 olgudan çift iştirakli subarteriyel VSD’li 6 olgu ameliyata alınmış ve 2’si kaybedilmişti. Aynı şekilde çoklu VSD’li 7 olgu ameliyata alınmış ve biri kaybedilmişti. Sağ ventikülotomi yapılan 14 olgudan da 3 tanesi ameliyat sonrası dönemde kaybedilmişti. İnfantil dönemde VSD’si kapatılan olgularda yapılan uzun dönem izlemlerde olguların gelişimlerinin ve efor kapasitelerinin normal popülasyona göre farklı olmadığı belirtilmiştir [12,13]. Bizim olguların da ameliyat sonrası yapılan kontrollerinde hızla kilo almaya başladıkları, yaşıtları ile gelişim farkının azaldığı görülmüştür. Bu düşünce doğrultusunda daha önce çift aşamalı yapılan aort koarktasyonlu infant VSD olgularında tek seansta ameliyat prensibi klinik protokol haline getirilmiştir. Mart 1999 yılından itibaren aort koarktasyonlu olguların tek seansta VSD’leri kapatılmış, koarktasyonları düzeltilmiştir. Bu 5 olguluk seride mortalite görülmemiştir. Koarktasyonun dahil olduğu 45 olguda VSD yanında ek kardiyak patoloji de düzeltilmiştir. Nonkardiyak patoloji olarak 9 olguda görülen DOWN sendromu, ameliyat sonrası dönemde olguların solunum rehabilitasyonları açısından özel bir çaba gösterilmesini gerekli kılarak diğer olgulardan farklılık göstermiştir. Bununla beraber, olguların hastanede yatış süreleri ve ameliyat sonrası morbiditeleri açısından fark görülmemiştir. Bu çalışmada risk faktörü olarak istatistiksel olarak anlamlı çıkan 3 faktörden çift iştirakli subarteriyel VSD olgularında kalp yetmezliği bulgularının ameliyat öncesi dönemde diğer olgulara göre daha ağır olduğu ve ameliyat sonrası dönemde de pulmoner hipertansif kriz açısından daha labil olacağı düşünülebilir. Literatürde de bu olgularda kalp yetmezliği daha büyük oranda görülmektedir [11].

Çoklu VSD’li olgularda mortalitenin yüksek olmasının etiyolojisi, ameliyat sonrası erken dönemde yoğun bakımda uygulanan transtorasik ve transözofageal ekokardiyografi ile daha net aydınlatılabilmektedir. Bu olgularda septuma konan dikişler, perimembranöz outlet bölgesinden farklı olarak kalbin kontraksiyonunda etkili rol oynayan apekse yakın bölgeye konmaktadır. Sonuçta septum kasılması bu olgularda önemli ölçüde etkilenmekte, ameliyat sonrası erken dönemde kalp yetmezliğine yol açmaktadır.

Birçok yayında sağ ventrikülotominin risk faktörü olmayıp bu çalışmada istatistiksel olarak risk faktörü çıkması, bu girişimin 6 çift iştirakli subarteriyel VSD’li olgularda kullanılmasına bağlanabilir. Bu tip olgularda sağ ventrikül fonksiyonlarını bozmamak için bu çalışma sonrasında transpulmonik yöntemle VSD kapatılması yöntemi benimsenmiş ve daha büyük yaş grubundaki iki olguda uygulanmıştır.

Yaş faktöründen bağımsız VSD risk faktörlerini araştıran bir çalışmada ilave kardiyak anomaliler, küçük yaş, pulmoner vasküler rezistans yüksekliği ve VSD’nin muskuler septumda oluşu risk faktörler olarak bulunmuştur [14]. Aradan geçen sürede hızla ilerleyen ameliyathane ve yoğun bakım şartları ile bu risk faktörlerinin günümüzde geçerliliği kalmadığı görülmektedir.

Sonuç olarak infantil dönemde VSD kapatılması düşük mortalite ile yapılabilen ve uzun dönemde olguların gelişimleri açısından yüz güldüren bir cerrahidir. İki aşamalı ameliyat için literatürdeki İsviçre peyniri tipi VSD endikasyonu dışında pulmoner band için herhangi bir endikasyon yoktur. Bu çalışmada sağ ventrikülotomi, çift iştirakli subarteriyel ve çoklu VSD istatistiksel olarak anlamlı risk faktörleri olarak bulunmuştur.

References

1) McNicholas K, de Leval M, Stark J, Taylor JF, McCartney FJ. Surgical treatment of ventricular septal defect in infancy. Primary repair versus banding of pulmonary artery and late repair. Br Heart J 1979;41:133-8.

2) McNicholas KW, Bowman FO, Hayes CJ, Edie RN, Malm JR. Surgical management of ventricular septal defects in infancy. J Thorac Cardiovasc Surg 1978;75:346-53.

3) Gomez R, Sanchez PA, Martinez R, et al. Ventricular septal defect in infancy. Surgical criteria and experience. Jpn Heart J 1983;24:699-710.

4) Carotti A, Marino B, Bevilacqua M, et al. Primary repair of isolated ventricular septal in infancy guided by echocardiography. Am J Cardiol 1997;79:1498-501.

5) Roussin R, Serraf A, Bruniaux J, Lacour-Gayet F, Sousa Uva M, Planche C. Surgical treatment of isolated multiple ventricular septal defects. Apropos of a serious of 175 consecutive cases. Arch Mal Coeur Vaiss 1996;89:571-7.

6) Knott-Craig CJ, Elkins RC, Ramakrishnan K, et al. Associated atrial septal defects increase perioperative morbidity after ventricular septal defect repair in infancy. Ann Thorac Surg 1995;59:573-8.

7) Hiraishi S, Agata Y, Nowatari M, et al. Incidence and natural course of trabecular venticular septal defect: Two dimensional echocardiography and color doppler flow imaging study. J Pediatr 1992;120:409-15.

8) Trowitzsch E, Braun W, Stute M, Pielemeier W. Diagnosis, therapy, and outcome of ventricular septal defect in the 1st year of life: A two dimensional colour-Doppler echocardiography study. Eur J Pediatr 1990;149:758-61.

9) Van Hare GF, Soffer LJ, Sivakoff MC, Liebman J. Twenty- five-year experience with ventricular septal defect in infants and children. Am Heart J 1987;114:606-14.

10) Ahunbay G, Onat T, Çelebi A, Batmaz G. Regression of right ventricular pressure in ventricular septal defect in infancy: A longitudinal color-flow Doppler echocardiographic study. Pediatr Cardiol 1999;20:336-42.

11) de Leval MR, Pozzi M, Starnes V, et al. Surgical management of doubly committed subarterial ventricular septal defects. Circulation 1988;78(Suppl2):III40-6.

12) Meijboom F, Szatmari A, Utens E, et al. Longterm follow- up after surgical closure of ventricular septal defect in infancy and childhood. J Am Coll Cardiol 1994;24:1358-64.

13) Weintraub RG, Menahem S. Early surgical closure of a large ventricular septal defect: Influence on long-term growth. J Am Coll Cardiol 1991;18:552-8.

14) Aşlamacı S, İkizler C, Yener A, Yurdakul Y, Aytaç A. Ventriküler septal defekt cerrahisinde risk faktörleri. Hacettepe Tıp Dergisi 1986;19:151-7.