Abstract

Two patients without prior vascular disease developed unilateral right dropped foot and compartment syndrome with myonecrosis within 12 hours following uncomplicated coronary surgery. Risk factors have been searched. The common thread in each case was a tight elastic wrap that was applied before cardiopulmonary bypass which was associated with a low systolic blood pressure (low cardiac output). Especially on patients with peripheral vascular insufficiency keeping leg in comfortable position and avoiding the elastic wrap until after CPB will eliminate this complication.

Koroner bypass cerrahisi sonrası periferik mononöropati genellikle brakiyal radikülopleksopati şeklinde olmak üzere, siyatik, peroneal, ulnar mononöropati, parsiyel Horner sendromu, fasiyal mononöropati, ısrarlı singultus, unilateral vokal kord paralizisi gibi değişik şekillerde karşımıza çıkabilmektedir [1]. Değişik serilerde %12-15 arasında bildirilen mononöropatilerin bazı dramatik sonuçları görülebilir. Aynı cerrahi ekip tarafından kliniğimizde opere edilen 1510 koroner bypass olgusunun 2’sinde (%0.13) alt ekstremitede periferik mononöropati ve 1’inde eşlik eden kompartman sendromu gelişti. Kardiyopulmoner bypass (KPB) nedeniyle heparinizasyon uygulanan olgularda greft alınan ekstremitedeki kanama sorunları kompresyon veya elastik bandaj uygulaması gibi yöntemlerle aşılmaya çalışılmaktadır. Ancak, olgularımızda da uygulanan elastik bandajın olumsuz bazı faktörlerin eklenmesiyle mononöropati ve kompartman sendromu gibi komplikasyonlara yol açması bu yöntemlerin dikkatli uygulanması gereğini ortaya koymuştur.

Case Presentation

Olgu 1

Preoperatif anamnezde ve fizik muayenede özelliği olmayan 62 yaşında erkek hastaya yapılan koroner anjiyografide sol ön inen arter (LAD) proksimal segmentte %80, sağ koroner arter (RCA) orta kısmında %70, sirkumfleks arterde %90 oranında darlık saptandı. Sol ön inen artere sol internal mammaryan arteri (LIMA), sağ koroner ve sirkumflex artere safen ven greft anastomozu yapıldı. Sorunsuz seyreden postoperatif dönemden sonra servise alınan hastada 3. gün düşük ayak ve kozalji şeklinde ağrılar görüldü. Semptomatik tedavi ile kısmen rahatlayan olguya yapılan elektromiyografi (EMG) tetkikinde, peroneal sinir ileti hızı 22 m/sn olarak saptandı. Tedavi olarak 3 ay sonra peroneal sinir için nöroliz uygulandı. Hastanın yapılan kontrol EMG’sinde ileti hızı 47 m/sn olarak bulundu. Klinik düzelme ancak 6 ayda gerçekleşti.

Olgu 2

Kararsız anjina pektoris yakınmasıyla kliniğe başvuran 59 yaşında erkek hastanın yapılan koroner anjiyografisinde LAD proksimalinde %100 ve RCA’da %70 lezyon saptandı. Koroner bypass uygulanan hastaya operasyonda LAD’ye LIMA, RCA’ya bypass uygulanan hastaya operasyonda LAD’ye LIMA, RCA’ya safen greft anastomozu yapıldı. Ameliyat sonrası 1. gün safen alınan bacağında diz altında ağrı, ödem, sertlik saptanan hasta dorsifleksiyon (plantar fleksiyon) yapamıyordu. Alt extremite venöz sistem Doppler tetkiki yapıldı. Patoloji saptanmayan hastada kompartman sendromu tanısıyla fasyotomi uygulandı. ‹zlem sırasında total kreatin kinaz (KK) düzeyleri belirgin olarak yüksek (3000 IU üzeri bulundu). Fakat miyokardiyal bant (MB) fraksiyonundaki yükselme önemsenmeyecek bir düzeyde idi. Kreatin kinaz düzeyi 10. gün sonunda normal sınırlara geriledi, anüri ve proteinüri kayboldu. Yapılan fasyotomi deri grefti ile kapatıldı. Sağ ayakta motor fonksiyonları olmayan hastanın postoperatif 12. gün elektromiyografisinde fibular ve tibial innervasyonlu kaslarda tam sessizlik hali saptanıp "bu sinirler uyarılamaz" sonucu alındı. Siyatik innervasyonlu kaslarda hafif polifazi artışı görüldü. Elektromiyografi yorumunda mevcut elektrofizyolojik sessizliğin bası ve ödem ile uyumlu olabileceği, klinik tablonun nervus tibialis anterior ve nervus fibularis iskemisi sonucunda olduğu düşünüldü. Nöroşirurji tarafından girişim düşünülmeyen olguda geç dönemde ayak kontraktürü, 4 cm’lik krural atrofi gelişti.

Discussion

Periferik sinir sistemi komplikasyonları bazı vaka serilerinde %13’lere varan oranlarda bildirilmiştir. Daha çok brakiyal radikülopleksopatinin görüldüğü bu seride hipoterminin riski arttırdığı ileri sürülmüştür. Aynı çalışmada peroneal nöropatilerin genellikle bu bölgedeki kompresyondan kaynaklandığı, soğuk, direk travma, sıkışma ve gerilmenin predispozan etkenler olduğu saptanmıştır [1].

Bizim olgumuzda gördüğümüz kozalji tarzındaki ağrının proksimal sinir lezyonlarına bağlı geliştiğini ileri süren Kempster ve arkadaşları [2] 10 olguda benzer semptomları gözlediklerini bildirmişlerdir. Bu olgulardan 5’inde EMG’de siyatik sinirin uyardığı kaslarda denervasyon kanıtları saptamışlardır. Diğer risk faktörlerinin yanında litotomi pozisyonunun predispozan faktör olduğunu, siyatik sinirde gerginliği azaltmak için vücut üst kısmının horizontal eksenden 30°’ den fazla bükülmemesi gereğini ortaya koymuşlardır.

Mc Manis [3] femoral arterde kan akımının yetersiz olduğu ve başka bir hipoksi nedeni varsa periferik sinir lezyonu oluşma riskinin arttığını ileri sürmüştür. Çeşitli hayvan çalışmalarında siyatik sinir gibi periferik sinir yapılarının kan akımı azalmasına dayanıklı olduğu, beslenme kaynağı major arterlerin bağlanmasında bile iskemik hasar oluşturmanın zor olduğunu ancak küçük damarlar tıkandığında femoral arter oklüzyonu yapılırsa iskeminin oluştuğu göstermiştir.

Bu nedenle özellikle periferik damar hastalarında, düşük perfüzyon basıncı ve hipotermiye küçük damar ve kapillerleri kapatan sıkı eksternal kompresyonun da eklenmesiyle periferik sinir lezyonlarının artacağı söylenebilir.

Peroneal sinirin genellikle fibula başında kompresyonunun nöropatiye yol açtığını savunan de Carvalhom ve arkadaşları [4] üç nörofizyolojik şekil tanımladılar: 1. ileti bloğu ile segmental demiyelinizasyon; 2. motor üniteler ve his potansiyelinin kaybı ile aksonal hasar; 3. bunların beraber olması.

Superfisiyal peroneal sinir sıkışmasının fasyotomi ve nöroliz ile tedavi edildiği 21 olgunun 5’inde anormal trase izleyen sinir, 11 olguda ise lateral kompartmanda fasiyal defektler saptanmıştır. Bu olgularda preoperatif 28 ± 18.5 m/sn olarak saptanan sinir hızı nöroliz ile 40.3 ± 17.1 m/sn’ye çıkmıştır [5].

Hargens ve arkadaşları [6] kompresyonun peroneal sinir basısı üzerine etkisini gönüllüler üzerinde araştırdıkları çalışmada anterior kompartmana farklı basınçlar uygulayıp peroneal sinir üzerindeki etkilerini incelemişlerdir. Peroneal sinire ait mononöropatilerde sinir trasesi boyunca olan kompresyonun etkin olduğunu ve ayrıca mononöropati oluşumuna yol açan risk faktörleri arasında sistemik hipoterminin önemli ve istatiksel olarak anlamlı bir değişken olduğunu saptamışlardır.

Her iki olgumuzda da eşlik eden veya neden olan faktörler dikkatle araştırıldı. Olgularımızda KPB sırasında safen ven grefti hazırlanan bacağın elastik bandajla sıkıca sarıldığı saptandı. Nöroliz uygulanan olgumuzda peroneal sinirin normal anatomik trasesinden farklı olarak fibula başına daha yakın seyrettiği gözlendi. Heparinizasyon nedeniyle safen çıkartılan yataktan oluşabilecek sızıntı tarzı kan kayıplarını azaltmak için uygulanan elastik bandajın dolaşımı daha da bozmasının özellikle anatomik varyasyonlarda önemli olabileceği sonucuna vardık.

Ayrıca, eğer bandaj çok sıkı sarılırsa, arteriyel obstrüksiyon yoksa bile hipotansif nonpulsatil bypass sırasında kompresyon basıncı kapiller perfüzyon basıncını yenerek kapiller dolaşımı bozar. Miyonekrozun mekanizması, major arteriyel dallar açık kalsa bile lokal kapiller yatakta oluşan iskemidir [7].

İkinci olguda risk faktörleri arasında pompa sırasındaki non-pulsatil akım, ekstremitenin distaline elastik bandajın bypass sırasında ve çok sıkı olarak uygulanması, hasta yoğun bakıma aktarıldıktan sonra düşük sistolik kan basıncının bir süre devam etmesi (düşük debi), ameliyat sonrası elastik bandajın 12 saatten daha geç açılması sayılabilmektedir.

İleri derecede yüksek (> 3000) iskelet kası KK’nın salınımı ve kan düzeyinin yükselmesi distal ekstremitedeki doppler arteriyel akımları normal olsa, arteriyel tromboemboli bulunmasa, ya da vazokonstriktör droglar kullanılmıyor olsa bile miyonekroza işaret eder [3]. Ayrıca her iki olguda da olayın tek taraflı ve safen ven hazırlanan bandaj sarılan bacakta olması sıkı bandaj faktörünün önemli rolünü ortaya koymaktadır.

Sonuç olarak kardiyopulmoner bypassdan çıkıncaya ve heparinin uygun doz protaminle tamponlanması işlemi tamamlanana kadar alt ekstremitenin sadece steril yumuşak bir ped ile kapatılarak elastik bandaj sarılmamasının, hasta yoğun bakıma geldikten sonra ilk 6 saat içerisinde bandajın açılıp gevşetilmesinin, alt ekstremitede görülen sinir komplikasyonlarını azaltacağı inancındayız.

References

1) Lederman RJ, Breuer AC, Hanson MR, et al. Peripheral nervous system complications of coronary artery bypass graft surgery. Ann Neurol 1982;12:297-301.

2) Kempster P, Gates P, Byrne E, Wilson A. Painful sciatic neuropathy following cardiac surgery. Aust NZJ Med 1991;21:732-5.

3) McManis PG. Sciatic nerve lesions during cardiac surgery. Neurology 1994;44:684-7.

4) De Carvalhom, Miguel S, Benter C. Sensory potential can be preserved in severe common peroneal neuropathy. Elecromyogr Clin Neurophysiology 2000;40:61-3.

5) Styf J. Entrapment of the superficial peroneal nerve. J Bone Joint Surg 1989;71:131-5.

6) Hargens AR, Botte MJ, Swenson MR, et al. Effects of local compression on peripheral nerve function in humans. J Orthop Res 1993;11:818-27.

7) Van den Wildenberg FA, Houben PF, Maessen JG. Compartment-syndrome of the lower extremity after CABG. J Cardiovasc Surg (Torino) 1996;37:237-41.