Abstract

A forty year old vvoman with drug-resistant tachycardia attacks was admitted to Istan- bul Medical Faculty, Thoracic and Cardiovascular Surgery Department and was diagnosed to have a secundum type atrial septal defect and an accessory pathway localized in the right ventricular free wall causing Wolff-Parkinson-White syndrome. The accessory pathway was surgically divided and cryoablated with success.

This case is the first successful application of surgical treatment for Wolff-Parkinson- White syndrome in Turkcy using computerized methods.

Wolff-Parkinson-White sendromu (WPW) cer rahi olarak ilk kez 1968'de Cobb ve ark. tarafından başarı ile tedavi edilmiştir [1]. O tarihten günümüze dek bu ileti bozukluğunun yol açtığı supravent riküler taşikardiye (SVT) yönelik cerrahi tedavi metodları, aksesuar yolların (AP) lokalizasyon larının saptanması yolunda atılan büyük adımlarla paralel olarak önemli gelişmeler göstermiştir. AP'u kesmeye yönelik 2 ana cerrahi yaklaşım mevcuttur. Sealy ve Cox [2,3,4] tarafından tarif edi len endokardial teknikte (Şekil l A) AP'a ilgili atri um kavitesi içinden ulaşılmaktadır. Endokardi um'a yapılan insizyon ile atrioventriküler oluk (AVG) diseke edilmekte böylece AP'un ventriküler bağlantısı kesilmektedir. Guiraudon'un tanımla dığı epikardial teknikte (Şekil 1B) ise kalbin dışın dan, atrial düzeyde, epikarda yapılan insizyon ile AVG diseke edilmekte, kapak anulusu derinliğine, atrioventriküler yağ dokusu ve damarların altın dan ulaşılabilmektedir [5]. Adjuvan kryoterapi atri ventriküler kesişme ("junction") bölgesine uygula narak her 2 teknik sonrasında da halen daha intakt durumda kalmış olası ileti liflerini yok etmektedir. Her 2 cerrahi teknik sonrasında da bildirilen başarı oranları %86-100 arasındadır [6,7].

İstanbul Tıp Fakültesi, Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı'nda ameliyatı gerçekleşti ren cerrahi ekip, çalışmalarına Avrupa'nın önemli aritmi merkezlerinden olan İngiltere, Newcastle Upon Tyne, Freeman Hospital, Cardiothoracic De partment'da başlamışlar ve bu yüksek teknolojili elektrofizyoloji ve "mapping" sistemlerini kapsa yan merkezi kurduktan sonra aritmi cerrahisini Türkiye'de uygulamışlardır.

Bu, oldukça önemli bir aritmik hasta potansiye- li bulunan Türkiye'de konuyla ilgili yapılan ilk yayındır.

Methods

Hasta (A.K.) Kliniğimize ilaca rezistan paroksi mal SVT ve egzersiz dispnesi ile başvurup yatı rıldı. Yakınmalarının son 10 yıl içinde arttığı öğre nildi. Pulmoner odakta 3/6 şiddetinde pansistolik üfürümü ile 2. ses sabit çift olarak alınmaktaydı. EKG'sinde negatif delta dalgası ile Vl'de geniş QRS ve sol aks bulunmakta olup WPW sendromu ve ortodromik atrioventriküler resiprokan taşikar di (AVRT)'yi göstermekteydi (Şekil 2). Ekokardi yografi ve kardiyak kateterizasyon ile Qp:Qs oranı 1.5 olan sekundum tipte atriyal septal defekt (ASD) belirlendi. Preoperatif elektrofizyolojik çalışma (EPS) tanıyı kesinleştirip, AP'un sağ vent rikülün (RV) serbest duvarında olduğunu gösterdi (Şekil 3). Ortodromik AVRT, indüklenebilmektey di. Hastada ASD de mevcut olduğundan radiofrequency kateter ablasyonu düşünülmeyip hastanın operasyona alınması kararlaştırıldı.

64 kanallı mobil, bilgisayarlı veri tarama ünitesi (Bard Cardiac Mapping System Billerica USA) int raoperatif mapping işleminde kullanıldı. Veriler kağıt üzerine dökülürken aynı anda 32 kanalı gösterebilme kapasitesine sahip monitörde de iz lenmekteydi. Maksimal pre-eksitasyon sırasında ventriküldeki en erken aktivasyon noktası ile vent riküler pace'leme veya ortodromik SVT sırasında atriumdaki en erken retrograd aktivasyon noktası AP'un bulunduğu bölge olarak yorumlandı.

2 sağ atrial ve 2 sağ ventriküler referans elekt rodu pace ve sense amaçlı olarak epikard üzerine tutturuldu. İlk önce elektrod arası açıklığı 1.5 mm olan bir el probu (Freeman Hospital Medical Elect ronics Department, Newcastle upon Tyne UK) yardımıyla epikardial mapping uygulandı. Hasta da spontan olarak taşikardi başladı ve bu dönem de gerçekleştirilen mapping'de, Gallagher tarafın dan tarif edilen haritaya(8) göre (Şekil 4) pozisyon 2-3 üzerinde en erken atrial aktivasyon saptandı. Sinüs ritminde yapılan mapping, RV'ün serbest duvarında yer alan AP'u kesinleştirdi.

Sistemik heparinizasyon sonrasında, hasta kanüle edildi ve normotermik kardio-pulmoner bypass'a (CPB) girildi. Daha sonra, simültane, çok noktalı epikardial kayıtları gerçekleştirebilecek, 24 bipolar elektrodu içeren şerit şeklinde bir "band elektrodu" AVG bölgesine yerleştirildi. Bu band elektrodu, bilgisayarlı mapping sistemine bağlan dı. Normal sinüs ritmi ve atrial pace'leme sırasında 24 bipolar elektrodun simültane olarak yarattığı elektrogramlar kaydedildi. Veriler bilgisayarın hard-disk'ine yüklendi ve epikardiyal aktivasyo nun izokron haritalarının dökümü alındı (Şekil 5). Bir kez daha RV'ün serbest duvarındaki AP'un varlığı gösterilmiş oldu.

Atan kalpte ve normotermik şartlarda 2 ve 3 no'lu pozisyonlara 3 dk süreyle ve -60°C'de epikar diyal kryoablasyon (WCCS-800 Wallach Surgical Devices Inc. Milford, CT USA) uygulandı, işlem sonunda normal QRS, P-R belirirken SVT sonlanıp delta dalgaları kayboldu.

Aortik kros klemp yerleştirildi. Soğuk kristallo id kardiyopleji ve topikal soğutma ile kardiyak ar rest sağlandı. Sağ atrium (RA) açıldı. Geniş bir se kundum ASD görüldü ve 4/0 Prolen ile kapatıldı. Triküspid kapak anulusunun 2 mm üzerine yapı lan supra-anuler insizyon tüm RV serbest duvarı boyunca uzatıldı. İnsizyonun uçları yatay planda; RV serbest duvarının önde anterior septum ile, ar- kada posterior septum ile birleşim noktalan iken, dikey planda; iç ve dış kenarlar triküspid anulusu ile RV serbest duvar epikardının atrium kavitesin deki izdüşümü ("refleksiyon") idi (Şekil 6). AVG'taki yağ dokusu ile RV'ün tepesi arasın dan yaratılan diseksiyon hattı, supra-anuler insiz yon boyunca uzatıldı. Ventrikülün epikardial yüzeyinin izdüşümü görüldü. Böylelikle RV ser best duvarının atrioventriküler yağ dokusu ile te masta olan bölümü ve içerdiği lifler, olası AP'Iar da dahil olmak üzere diseke edilmiş oldu. RA boşluğu içinden epikard yansıması üzerinde 2 ayrı kryo lezyonu yaratıldı.

Transseptal olarak kalbe hava tahliyesi uygu- landı. Diseke edilen bölgeler ve sağ atriotomi 4/0 Prolen ile tamir edilip kapatıldı. Aortik kros klem pin açılmasını takiben kalp spontan olarak sinüs ritminde çalışmaya başladı. CPB'den sorunsuz ve inotrop desteksiz olarak çıkıldı. 2 RA, 2 RV epikar dial pace teli yerleştirildi.

Results

Total aortik kros klemp süresi 34 dk idi. AP'un cerrahi divizyonu ve kryoablasyonu sonrasında, beklenildiği şekilde, septal bölge üzerinde vent riküloatrial aralıkta, simetrik olarak lateral yayılımlı retrograd aktivasyon başlatıldı. Hızlı pace'leme ile siklus boyu 350 msn olan retrograd Wenckebach fenomeni görülürken, aritmi başlatı lamadı. Yüzey EKG'si normale döndü (Şekil 7). Tüm operasyon 200 dk sürdü. Hasta ventilatörden ayrılıp postop 6. saatte ekstube edildi. 24 saat yoğun bakımda kalan hastanın bu süre içindeki kanaması 670 mi oldu. Geçici bir hemoliz görülmesi yüzünden, bu tür operasyonlarda rutin tedavi olarak kabul ettiğimiz antikoagulasyona başlanmayıp 300 mg/gün dozunda Aspirin tedavi- si uygun görüldü.

Geçici epikardial pace telleri kullanılarak pos- top 7. günde yapılan geç EPS'de herhangi bir vent- riküloatrial ileti gösterilemezken, AP'un halen varlığına ilişkin bir belirti saptanmadı. Hasta ame- liyat sonrası 8. gün, hiçbir antiaritmik ilaç al- maksızın hastaneden taburcu edildi. Hasta ameli- yat sorası 5. ayında sorunsuz tablosunu devam et- tirmektedir.

Discussion

RV serbest duvarındaki AP'ler epikardiyal ola rak, CPB'sız ameliyat edilebilirler. Fakat bu yöntemin, özellikle sağ serbest duvar diseksiyon larında 2 önemli dezavantajı vardır [9]. RA ve RV'ün birbirleriyle kesişme noktalan sol atrium ve sol ventrikülden farklılık gösterirler. Sol atrium ve ventrikül mitral anulus seviyesinde karşılaşıp bir birleriyle gerçek anlamda hiçbir duvar kaynaşması göstermezken, RA ve RV, triküspid anulusuna doğru gelirken birbirleri üzerinde katlanırlar (Şekil 8). Sol tarafta da olduğu gibi, dikey planda, sağ ta raftaki AP'ların kapak anulusu ile ventrikülün epi kardial izdüşümü arasında bir noktadan atriuma temas etmeleri beklenebilir. Oysa, solun aksine sağ taraftaki AVG yağ dokusu ve içine bulunan lifler triküspid kapak anulusu ile temas etmez. Bu ne denle, epikardial teknik kullanılarak triküspid anulus yağ dokusundan ayrıldığında ventriküler preeksitasyon genellikle varlığını sürdürür.

RV serbest duvarında kapak anulusuna çok yakın yerleşimli AP'ları rutin diseksiyon ile kese bilmek için şu 3 yöntemden biri kullanılmalıdır;

1) Atrium ve ventrikülün katlandıkları yeri meka nik olarak açmak böylece gerçek kapak anulusu nu görüp, atrium ve ventrikül arasında yer alan komşu ileti liflerini kesmek,

2) Kapak anulusu yakınındaki dokulara kryoabla- syon uygulayıp jukstaanuler AP'u tahrip etmek veya

3) Supra-anuler insizyonu iki ucundan anulusu ile birleştirmek ("squaring off") ve bu yolla olası bir juksta-anuler AP'un yer alabileceği atrial doku parçasını izole etmek.

Guiraudon'un RV serbest duvar AP'larının di seksiyonu için geliştirdiği epikardial tekniğini, po tansiyel nüks riski yüzünden kullanmadık. Epikar dial kryoablasyon ile hemen operasyonun başında olumlu sonuç almamıza rağmen, başarımızı garan tilemez düşüncesi ile endokardial diseksiyon yöntemini de bu ilk hastamıza ekledik.

Sonuç olarak, ülkemizde hızla gelişen kalp cer rahisi konusunda henüz el atılmamış bir yaklaşım olan aritmi cerrahisini başlatmaktan mutluluk duymaktayız. Ümidimiz, bu başarılı adımımızın tüm kardiyolog ve cerrahların ufkunu genişletmesi, ritm bozukluğu yakınması ile gelen hastalarda %100'e yakın başarı şansı olan cerrahi alternatifini düşünmeleridir.

References

1) Cobb FR, Blumenschein SC, Sealy WC, Boineau JP, Wagner GS: Successful surgical interruption of the bundle of Kent in a patient with Wolff-Parkinson White syndrome. Circulation 38:1018-29,1968.

2) Sealy WC, Gallagher JJ, Wallace AG: The surgical treatment of Wolff-Parkinson-White syndrome: Evolution of improved methods for identification and interruption of the Kent bundle. Ann Thorac Surg 22:443-57, 1976.

3) Iwa T- Kazui T, Sugii S, Wada J: Surgical treatment of Wolff-Parkinson-White syndrome. Jpn J Thorac Surg 23:513-8,1970.

4) Cox JL, Gallagher JJ, Cain F: Experience with 118 consequtive patinets undergoing operation for the Wolff-Parkinson-White syndrome. J Thorac Cardio- vasc Surg 90:490-501,1985.

5) Guiraudon GM, Klein GJ, Gulamhusein S: Surgical repair of Wolff-Parkinson-White syndrome: A new closed heart technique. Ann Thorac Surg 37:67-71, 1984.

6) Bredikis J, Bukauskas F, Zebrauskas R: Cryosurgical ablation of right parietal and septal accessory atrio- ventricular connections vvithout the use of extracor- poreal circulation: A new surgical treatment. J Tho- rac Cardiovasc Surg 90:206-11,1985.

7) Penn O: Surgical treatment of the Wolff-Parkinson- White syndrome. Current indications, technique and results. in: Brugada P, Wellens HJJ, eds. Cardiac arrhythmias. Where to go from here? Mt. Kisco, NY: Futura, 1987.

8) Gallagher JJ, Kasel J, Sealy WC: Epicardial mapping in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Circulati- on 57:854-66,1978.

9) Ferguson TB, Cox JL: Surgical treatment for the Wolff-Parkinson-White syndrome: The endocardial approach. In Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac elect- rophysiology. From cell to bedside. WB Saunders Co, 1990.