Abstract

Background: Ideal heart valve prosthesis is yet to be discovered but recent stentless bioprosthetic valves carry similar properties with homograft valves which resambles to native valves hemodynamically. Our study was carried out to investigate the O’Brien bioprosthetic valves on aortic position, to early and mid term left ventricule mass and mass index results.

Method: During the period between October 1999 and July 2000, 15 patients had aortic valve replacement with O’Brien stentless composite porcine bioprosthesis at Türkiye Yüksek İhtisas Hospital Cardiovascular Surgery Department. 10 (67 %) patients were male and 5 ( 33 %) were female and mean age was 64.9 ± 13.7 years. Two patients were lost in early postoperative period, but both were not related to valve and maximum and mean gradients and velocities of the prosthesis were all lose to phsysiologic limits. Starting with early postoperative period along with clinical improvements, left ventricular end diastolic diameters, wallthicknesses, left ventricular mass (LVM) and mass indexes (LVMI) started to decline, but reached to statistical significance after 6th postoperative month.

Results: All the end of one year mean LVM drapped from 329±75.4gr to 246.9±80.5gr (p=0.02) and mean LVMI drapped from 192.7±39.5 gr/m2 to 142.3±39.3 gr/m2 (p=0.009). Patients were followed for a mean period of 13.0±3.8 months and no valve dysfunction, prosthetic valve endocarditis, paravalvular leakage and hemolysis due to prosthesis were observed.

Conclusion: Use of stentless bioprosthetic valves outlines the necessity of oral anticoagulant usage and consequently bleeding and thromboembolic incidences are rarely seen. Stentless bioprosthetic valves provides along with clinical recovery, an almost perfect regression of left ventricular hypertrophy. Their late term results are yet to be reported but with perfect hemodynamic performances, stentless bioprosthetic valves provide regression of ventricular hypertrophy.

Kardiyovasküler cerrahideki teknolojik gelişmelere rağmen nativ kapakların yerine geçebilecek ideal bir protez kapağa hala ulaşılamamıştır. Mekanik kalp kapaklarının uzun dönem durabiliteleri ve üstün hemodinamik performansları yanında hayat boyu antikoagülan gereksinimleri ve birlikte getirdikleri tromboemboli ve kanama komplikasyonları ideal kapak özelliklerinden uzaklaştırmaktadır. Uzun durabiliteleri nedeniyle düşük reoperasyon riski taşımalarına rağmen, mekanik kapak disfonksiyonun cerrahi tedavisi yüksek mortalite ve morbiditeyi beraberinde getirmektedir[1]. Mekanik kalp kapaklarının aksine, biyoprotez kalp kapakları antikoagülan kullanımına ihtiyaç göstermezler, fakat uzun dönem durabiliteleri düşüktür[2]. Stentli biyoprotezlerin tersine, son dönemlerde yeniden kullanılmaya başlanan stentsiz biyoprotez kapaklarda ileriye doğru olan kan akımını engelleyecek stent veya dikiş halkasının olmayışı, kapağın takılması sırasında aortik sinüsler üzerine oturtulması ile özellikle diyastol sırasında oluşan mekanik stresin aorta’ya yansıtılması biyoprotez kapaktaki dejenerasyonu azaltacaktır. Aortik pozisyondaki stentsiz biyoprotez kapaklar, hemodinamik özellikleri bakımından aortik homogreftlere iyi bir alternatif oluşturmaktadır [3,4]. Yeni nesil stentsiz biyoprotez kapaklar; dar aortik rootlu hastalarda daha büyük çapta kapak seçimi ile, düşük gradiyent ve sol ventrikül hipertrofisinde hızlı gerileme sağlamaktadır [3,5]. Bu çalışmada yeni nesil stentsiz aortik biyoprotezlerden olan O’Brien stentless composite porcine biyoprotez kapağı ile gerçekleştirilen aort kapak replasmanının erken ve orta dönemde sol ventrikül hipertrofisindeki gerilemeye etkisi araştırılmıştır.

Methods

Bu prospektif çalışmaya, Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyovasküler Cerrahi Kliniği'nde, 5 Ekim 1999 tarihinde ilk O’Brien Kompozit Porsin Biyoprotez kapağın infektif endokarditi olan bir hastaya replase edilmesi ile başlandı. Çalışmaya 60 yaş üzerinde aort kapak hastalığı olan veya endokardit, antikoagülan kullanmaya kontrendikasyonu bulunan hastalar alındı. Birlikte başka kapak patolojisi olan hastalar çalışma dışında tutuldu. Yaş ortalaması 64.9 ±13.7 (23-81), preoperatif NYHA fonksiyonel kapasitesi ortalama 2.9 ± 0.5 olan 5’i (%33) kadın, 10’u erkek (% 67) toplam 15 hastaya aort kapak replasmanı yapıldı. Onbeş hastanın 6’sında sadece aort darlığı, 2’sinde aort yetmezliği ve 7’sinde ise aort darlık ve yetmezliği mevcuttu. Aort darlığı olan hastaların ortalama maksimum gradientleri; 67,3±29.0 mmHg, mean gradientleri, 30.3±13.0 mmHg, aort kapak üzerindeki otalama velosite ise 4.0±1.0 m/sn olarak bulundu. Ejeksiyon fraksiyonu (EF); % 66.0±9.1, Fraksiyonel shortening (FS) % 36.8±6.6 idi. Preoperatif sol ventrikül kitle (SVK) ortalaması; 329.9±75.4 gr, sol ventrikül kitle indeksi (SVKİ) ortalaması ise; 192.7±39.5 gr/m2 olarak saptandı. Tüm hastalar normal sinüs ritmine sahipti. Koroner arter hastalığı bulunan 5 hastaya (bu hastalardan biri daha önce LİMA-AD, Ao-D1-OM1 koroner bypass operasyonu geliştirmişti), aort kapak replasmanı ile birlikte koroner revaskülarizasyon uygulandı.

Operasyon tekniği

Aort kökü, pulmoner arter ve çevre dokulardan disseke edildikten sonra, standart aortik - sağ atriyal venöz kanül yardımı ile kanülasyon yapıldı. Antegrad ve retrograt kardiyopleji kateterleri yerleştirilerek kardiyopulmoner bypass’a (KPB) girildi ve kros klemp (KK) konuldu. Kardiyoplejiyi takiben kardiyak arrest sağlandıktan sonra sağ koroner arter orifisinden yaklaşık 4-6 mm ve sinotubuler bileşkenin yaklaşık 2-4 mm yukarısından aortaya transvers aortotomi yapıldı. Aortaya yerleştirilen üç adet askı dikişi ile daha iyi eksposure sağlandı. Aortik anülüs, leafletler, sinüs valsalvalar, koroner ostiumlar, sinotubuler bileşke ayrıntılı olarak incelendikten sonra patolojik leafletler rezeke edildi, gerektiğinde küret kullanılarak kalsifikasyonlar temizlendi ve anulus mümkün olduğunca "fleksible" hale getirildi. Sonra anulusun ölçüsü alındı ve saptanan aortik anulus boyutunun bir üstü kapak masaya alındı. Daha sonra bir adet 3/0 polypropilen dikiş, protez kapak yerleştirildiğinde altında boşluk kalmayacak biçimde, sağ koroner kusp anulusunun tam ortasından ve ardından protez kapağın uygun kusp’ının tam orta noktasından geçildi ve protez kapak anulusa supraanular pozisyonda oturtuldu. Dikişin iki kolu eşit uzunlukta olacak şekilde bağlandı. Ardından sırasıyla bu dikişin iki kolu, nativ anulusun kommissürlerini takip ederek, protezin leafletlerine hasar vermeden, yine leafletler altında boşluk kalmayacak şekilde anulusa devamlı şekilde dikildi. Kommissürlerin en üst noktasına gelindiğinde dikiş uçları aort duvarının dış tarafında bırakıldı. Sağ koroner kusp anulusun dikilmesini takiben sol koroner kusp anulusu, en son olarak da nonkoroner kusp anulusu aynı tarzda dikildikten sonra aort duvarı dışına çıkılan dikişler teflon plejit destekleri ile bağlandı. Protez’in leafletleri, koaptasyonları dikkatlice incelendikten sonra, aortotomi 4/0 polypropilen dikiş ile kapatıldı. Bu şekilde protez kapak; supraanüler pozisyonda üç adet polypropilen devamlı dikiş yardımı ile koroner reimplantasyona gerek kalmaksızın yerleştirilmiş oldu. Tüm hastalara KPB öncesinde ve çıkışında; sol ventrikül fonksiyonları ve aort kapaktaki patolojiyi değerlendirmek, yapılacak olan tedavi şeklini belirlemek, replase edilen bioprotez kapağın fonksiyonlarını, paravalvüler kaçak, yetmezlik, rezidü gradienti saptamak için transözefajial ekokardiyografi (TEE) yapıldı.

Takip ve Değerlendirme
Operasyon sonrası birinci hafta kontrol ekokardiyografileri yapılan hastalar, 1,3,6 ve 12. ay ve sonrasında altı ayda bir transtorasik ekokardiyografi ile kontrol edildiler. Hiçbir hastaya antikoagülan ve antiagregan ilaç verilmedi. Ventrikülün kas kitlesini hesaplamada Dexereux [6] formulü kullanılmıştır. Buna göre;

SVDSÇ : Sol ventrikül diastol sonu çapı (cm)
PWk : Sol ventrikül posterior duvar kalınlığı (cm)
IVSk : Interventriküler septum kalınlığı (cm),

İstatistiki analiz
Karşılaştırmalı veriler student’s t testi ile analiz edildi. Veriler ortalama ± standard sapma olarak alındı ve p<0.05’in altında kalan değerler anlamlı olarak kabul edildi.

Results

O’Brien stentless komposit porcine biyoprotez kapak ile aort kapak replasmanı yaptığımız tüm hastalar için ortalama KPB süresi 90.5±9.3 dk, KK süresi 65.6±16.3 idi. Yoğun bakım takibinde 4 hasta inotropik destek ihtiyacı duydu. Hiç bir hastaya intraaortik balon pompası uygulanmadı. Aort kapak replasmanı ile birlikte koroner revaskülarizasyon yapılan eski CABG’li hasta postoperatif 8’inci saatte gelişen aşırı kanama nedeniyle acilen yoğun bakım şartlarında kardiyak masaj eşliğinde revize edildi, yüksek doz inotrop verildi. Bu hasta postoperatif 36’ıncı saatte kaybedildi. Aort kapak replasmanı ile birlikte koroner bypas yapılan bir diğer hasta postoperatif üçüncü gün servisten kardiyovasküler kollaps halinde kardiyak masaj eşliğinde yoğun bakıma alındı ve eksplore edildiğinde kanama ve tamponad olduğu tespit edildi. Hasta yoğun inotrop desteğine rağmen 48. saatte kaybedildi. Erken postoperatif dönemde kaybedilen bu iki hastanın da yatak başında yapılan ekokardiyografilerinde protez kapağın fonksiyonlarının iyi olduğu görüldü. Yetmezlik veya gradient saptanmadı. Bu iki hasta dışında tüm hastalar taburcu edildi. Erken mortalite %13.3 olarak saptandı. Hastaların ortalama yoğun bakımda kalış süreleri 1.4±0.6 gün, hastanede kalış süreleri ise 5.7±2.2 gün olarak saptandı. Hastaların preoperatif ve postoperatif 1. hafta, 1. ay, 3. ay, 6. ve 12. ay takip bulguları Tablo 1’de verilmiştir. Hastaların ortalama preoperatif fonksiyonel kapasiteleri 2.9±0.5’den sırasıyla 1.5±0.5, 1.2±0.4, 1.1±0.3, 1.1±0.3, 1.3±0.5'a azalmış ve istatistiksel olarak anlamlı iyileşme göstermiştir. (p<0.001). Protez kapak üzerinde hesaplanan velosite ortalaması kontrol dönemlerinde 4.0±1.0 cm/sn’den 2.0±1.0, 1.8±1.1, 1.9±0.9, 1.7±1.0, 1.2±1.2cm/sn’e düştü (p<0.001). Birinci hafta sonunda ölçülen maksimum ve mean kapak gradiyentleri ise 1. hafta, 1,3,6 ve 12. ay takiplerinde sırasıyla; 23.3±11.4, 9.0±6.1; 22.2±11.4, 7.8±6.2; 20.5±7.7, 7.9±4.6; 19.5±9.1, 6.9±5.2; 19.4±8.3, 5.0±5.2 mmHg olarak bulundu ve operasyon öncesi değerler (67.3±29, 30.3±13 mmHg) ile karşılaştırıldığında gradiyentlerde istatistiksel olarak anlamlı bir azalma vardı (p<0.0001). İki hastada görülen eser santral aort yetmezliği dışında hiçbir hastada hastane çıkışında ve postoperatif eko kardiyografi kontrollerinde protez kapağa ait önemli bir yetmezlik saptanmadı. Sol ventrikül kitlesindeki preoperatif değerlere (329.9±75.4 gr) göre azalma 1. Hafta, 1,3,6. aylarda istatistiki olarak anlamlı değilken 12. ayda 246.9±80.5gr’a azalmıştı (p=0.02). Sol ventrikül kitle indekslerine baktığımızda preoperatif değerlere (192.7±39.5 gr/m2) göre 1. Hafta, 1. Ve 3. aylardaki azalmalar istatistiki olarak anlamlı olmasa da, 6. Ayda 150.8±34.9 gr/m2'ye azalma (p=0.02) ve 12. aydaki ; 142.3±39.3 gr/m2 ‘e azalma (p=0.009) istatistiksel olarak anlamlı idi (Grafik 1). Kapak çaplarına göre hastalar gruplandırılıp, kapağın EF, FS, maksimum ve mean gradientler, velositeler, sol ventrikül çapları, septum ve posterior duvar kalınlıkları, SVK ve SVKI’sı üzerine olan etkileri araştırıldığında kapak ölçülerinin parametreler üzerine belirgin bir etkisinin olmadığı saptandı. O’Brien stentless composite porcine bioprosthesis ile aort kapak replasmanlarında; ortalama 13.0±3.8 ay günlük takip süresinde kapak disfonksiyonu, prostetik kapak endokarditi, paravalvüler leak, veya kapağa bağlı hemolize rastlanmamıştır. Erken postoperatif dönemde kanama nedeni ile kaybedilen iki hasta ile erken mortalite % 13.3 olarak bulunmuştur. Mezenter iskemisi nedeniyle bir hasta da 12. ayında kaybedilmiştir. Bu hastamız dışında hiçbir hastamızda tromboembolik olay gelişmemiştir. Erken ve geç dönemde saptanan mortaliteler ile 21 ay sonunda toplam mortalite oranımız %20.0 olarak bulunmuştur.

Discussion

Stentsiz biyolojik kapak ile aort kapak replasmanı; 1962 yılında ilk kez Ross tarafından homogreft kapağın suprakoroner pozisyonda yerleştirilmesi ile uygulanmıştır [7]. 1966 yılında O’Brien ve Clarebrough tarafından composite porcine stentless kapak rapor edilmiş ve 1991 yılında gluteraldehyde ile hazırlanarak yeniden kullanılmaya başlamıştır [8]. Criyolife-O’Brien stentless porcine (Criyolife International, Marietta, GA,USA) ksenogrefti; üç adet porcine aort kapağının non-koroner kaspının birleştirilmesinden oluşturulmuştur. Porcine aortalarından çıkartılan leafletler % 0.35’lik gluteraldyde ile 2-3 mmHg’lık basınç altında fikse edilmiştir. Uygun boyutlardaki non-koroner leafletler simetrik ve maksimum koaptasyon sağlayacak şekilde, Goretex dikiş ile birleştirilmiştir [9]. 1980‘li yılların sonunda stentli perikardiyal veya porcine biyoprotezlerin genç hasta gruplarında, kalsiyum metabolizması bozukluğu olan hastalarda daha hızlı olmak üzere yapısal bozulmaya uğradığı izlendi. Biyolojik dokunun dikildiği rijid stent dokusu suboptimal geometriye, bu da zamanla dejenerasyona, kalsifikasyona ve kapakçıklarda yırtılmalara neden olmaktadır [10,11]. Aortik homogreftler dayanıklılıkları bakımından stentli biyolojik kapaklardan çok üstündür, ancak aortik homogreftlere stent takıldığında sonuçlar stentli kapaklar kadar kötü olmakta ve homogreftler yaklaşık stentli kapaklar ile aynı sürede dejenere olmaktadırlar [2]. Stentli biyolojik kapaklarda veya mekanik kapaklarda gözlenen fizyolojik olmayan akım profilleri ve fizyolojik sınırlara düşmeyen transvalvüler gradientler uzun dönemde sonuçları olumsuz etkilemektedir. Basıncın fizyolojik sınırlara düşmemesi, sol ventrikül hipertrofisinde yetersiz gerilemeye ve interstisyel fibrozis’e neden olmaktadır [12]. Transvalvüler gradiyentin kalıcı olması sistolik ve diyastolik fonksiyonları bozarak yaşam kalitesini olumsuz olarak etkilemekte ve konjestif kalp yetmezliği ve ölüme neden olabilmektedir [13,14]. Stentsiz kapaklarda akıma engel olacak yapılar olmadığından aynı genişlikteki aortik anülüse yerleştirilebilecek stentsiz kapağın efektif kapak alanı, stentli kapağa göre daha büyük olmakta ve bu kapağın akıma gösterdiği direnç belirgin olarak düşük olmaktadır [15,16]. Bunun dışında stentsiz kapaklarda leafletler stentli kapaklara göre daha geniş bir açıklığa sahiptir. Çünkü stentsiz kapaklarda valsalva sinüsleri sistolde genişlemekte ve üzerlerine yerleştirilmiş stentsiz kapağın leafletlerini dışarıya doğru çekmektedir. Stentsiz kapaklar hastanın doğal anulusunun dinamik yapısını bozmadığı için hastanın hemodinamisinin iyileşmesini sağlamaktadır [15]. İnvitro ve invivo çalışmalar göstermiştir ki; 23 mm iç çapa sahip stentsiz kapak 31 mm iç çapa sahip stentli kapağın gösterdiği hemodinamiyi sağlamaktadır [3]. "Yoğun kalsifikasyonun olmadığı, fibrotik patolojinin hakim olduğu, anulusta büyük deformitenin olmadığı durumlar O'Brien stentless composite porcine bioprosthesis kapak ile replasman için optimum şartlardır. Aort anatomisini bozan anomalilerin varlığı, leafletleri aşıp" anulusta ve aort duvarında ilerleme gösteren kalsifikasyon varlığı, anulus çapının 3 cm’den daha fazla genişleme gösterdiği durumlarda, biyoprotez kapağın konfigürasyonu bozulabileceğinden, böyle durumlarda O’Brien biyoprotrez kapak tercihinden vazgeçildi. Normalde aortik anulus sinotubuler bileşkeden % 25-20 oranında daha geniştir. Fakat aort kapak replasmanı gerektiren hastaların aort kökü anatomileri değişmiştir. Özellikle aort darlığı varlığında; anulus çapı sinotubuler bileşke çapından belirgin olarak küçüktür. Eğer bu hastalarda anulus boyutlarına uygun stentsiz biyoprotez kapak implante edilirse, bu kapak sinotubuler bileşkeye küçük gelecektir. Diyastol sırasında sinotubuler bileşke genişleyeceği için kapak koaptasyonu tam olmayacak ve santral yetmezlik meydana gelecektir. Bu nedenle artık genel eğilim; sinotubuler bileşkeye uygun, anulusdan bir numara büyük kapak implante edilmesi yönündedir. Anulus’un ölçüsünü almak operasyonun en kritik noktalarından biri olup supraanular yerleştirilen O’Brien stentless composite porcine biyoprotez kapağın koaptasyonunun tam olmasını sağlayacaktır. Maksimum akım hızı ve transvalvüler gradient açısından nativ aort kapağa en yakın protez homogreftlerdir. Homogreftlerden sonra en iyi hemodinamik performansa sahip olan protez kapaklar; stentsiz biyoprotez kapaklardır[16].Bütün protez kapakların değişik geometrik yapıları ve akım karakteristikleri vardır. Stentsiz biyoprotez kapaklarda ise aynı nativ aort kapakta olduğu gibi santral akım laminar bir özellik göstermekte, sedece kommissürlerde hafif bir türbülans olmaktadır. Kapakçıkların karşılaştıkları stres en az düzeyde olmakta, bu nedenle de daha az dejenerasyon gözlenmektedir [16,17]. Sol ventrikül kitle ölçümünde M-mod ekokardiyografinin altın standard olduğu gösterilmiştir. Sol ventrikül kitlesini belirleyen en önemli iki faktör; sol ventrikül volümü ve sol ventrikül duvar kalınlığıdır[18]. Sol ventrikül hipertrofisinde aort kapağındaki akım hızı ve transvalvüler gradient, normal kalbe göre belirgin olarak yüksektir. Sol ventrikül hipertrofisindeki gerileme ile birlikte kapaklardaki akım hızları ve transvalvüler gradient azalmaktadır. Dolayısıyla transvalvüler gradientteki düşme eğer ventriküler remodeling’e bağlı ise birlikte sol ventrikül kitlesinde azalma beklenmektedir [12]. Jin ve arkadaşlarının çalışmalarında; takılan kapağın cinsinin, hastalıklı kapaktaki patolojinin (darlık ve/veya yetmezlik) ve takip süresinin sol ventrikül kitle indeksi ve fonksiyonları üzerine etkili oldukları, bunun dışında yaş, cinsiyet, birlikte bulunan koroner arter hastalığının, kross klemp süresinin ve miyokardiyal koruma yöntemleri gibi intraoperatif faktörlerin çok az etkili olduğu ortaya konmuştur [17]. Stentsiz biyoprotez kapaklar ile aort kapak replasmanından sonra sol ventrikül kitle indeksinde ilk yıl % 20-30, beşinci yıl % 35 oranında gerileme olmaktadır. Jin’in yaptığı çalışmalarda sol ventrikül kitle indeksin’deki asıl değişimler ilk 6 ayda olmakta, aortik homogreftler ve stentsiz kapaklarda, mekanik veya stentli kapaklara göre daha fazla olmaktadır [17]. Stentsiz kapak implante edilen hastalarda; sol ventrikül yapı ve fonksiyonları 6 ile 12 ay civarında normale dönmekte, sol ventrikül kitlesinde azalma ilk 6 ayda olmaktadır [15,19]. Bir çok yayında olduğu gibi bizim vakalarımızda da; erken dönemden itibaren gözlenen SVK ve SVKI’indeki azalmalar 6. Aydan itibaren istatistiki olarak anlam kazanmaya başlamıştır. Postoperatif birinci haftadaki belirgin azalmanın yanında, birinci haftadan sonraki takiplerde de istatistiksel olarak anlamlı olmasada, ortalama maksimum ve mean gradientlerde azalmanın devam ettiği saptanmıştır. Kapak replasmanı sonrası, ventriküler relaksasyondaki ve diyastol sonu basıncındaki erken değişiklikler sayesinde sol ventrikül diyastolik fonksiyonları operasyondan sonraki ilk 24 saat içerisinde düzelmeye başlamaktadır[20]. Sol ventrikül diyastol sonu çapları ve interventriküler septumun ve sol ventrikül posterior duvarında meydana gelen azalmalar bizim çalışmamızda olduğu gibi erken postoperatif dönemde belirgin şekilde ortaya çıkmakta, fakat daha sonraki takiplerde bu azalmanın anlamlı olmadığı belirtilmiştir. O’Brien stentless composite porcine bioprosthesis ile aort kapak replasmanlarında; erken dönemden itibaren gözlenen SVK ve SVKI’ indeki azalmalar 6. Aydan itibaren istatistiki olarak anlam kazanmaya başlamıştır. Bizim çalışmamızda olduğu gibi O’Brien stentless composite porcine bioprosthesis le yapılan aort kapak replasmanlarının uzun dönem sonuçlarında; SVK ve SVKI’ inde önemli azalmalar gösterilmiştir[20].

Sonuç olarak: Aort kapak patolojilerinin cerrahi tedavilerinde, nativ aort kapağının yerine kullanılabilecek, mekanik yada biyolojik çok sayıda alternatif kapak mevcuttur. İdeal prostetik kapak, geniş efektif orifis alanı olan, en az transvalvüler gradient bırakan, kolay yerleştirilebilen ve uzun süre dayanabilecek yapıda olmalıdır. Sol ventrikül hipertrofisinde sağlanan regresyon ile uzun dönem sonuçlar daha iyi olacaktır. Erken dönem sonuçları itibarıyla O’Brien stentless composite porcine biyoprotez, hemodinamik performansı ile sol ventrikül hipertrofisinin gerilemesi sağlanmaktadır. Uzun dönemdeki sol ventrikül hipertrofisine etkilerinin belirlenmesi için daha uzun takiplere ihtiyaç vardır. Stentless biyoprotez kapakların uzun dönem durabilitelerinin açıklığa kavuşması kapak seçiminde önemli bir veri olacaktır.

References

1) Harken DE. Heart Valves:Ten Commandments and Still Counting. Ann Thorac Surg 1989;48:18-9.

2) Spompinato N, Gagliardi C, Pantaleo P. Bioprosthetic replacemant after bioprosthesis failure: A hazardous choice ? Ann Thorac Sur 1998;66:68-72.

3) Vintek CF, Fletcher AD, Khonsari S. Stentless porcine aortic root: valve of choice for the elderly patient with small aortic root?. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:871-5.

4) Hvass U, Palatianos GM, Frassani R, et al. Multicenter study of stentless valve replacement in the small aortic root. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:267-71.

5) Westaby S, Huysmans H, David T. Stentless Aortic Bioprostheses: Compelling Data From Second International Symposium. Ann Thorac Sur 1998;65:235-41.

6) Deverreux RB, Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method. Circulation1977;55:613-18.

7) Binet JP, Duran CG, Carpentier A, Langlois J. Heterologus aortic valve transplantation. Lancet 1965;2:1275-81.

8) O’Brien MF, Neilson GH, Galea EG, Murphy R, Power W, Stephens BJ. Heterograft valves: an analysis of clinical results of valve replacement. Circulation 1970;41:16-8.

9) O’Brien MF, Gardner MA, Garlick RB, et al. The Cryolife- O’Brien stentless aortic porcine xenograft valve. J Card Surg 1998;13:376-85.

10) Ishihara T, Ferrans VJ, Boyce SW, et al. Structure and classification of cuspal tears and perforations in porcine bioprostheticcardiac valves implanted in patients. Am J Cardiol 1981;48:665-70.

11) Vesely I, Bouhgner D. Tissue buckling as a mechanism of bioprosthetic valve failure. Ann Thorac Surg 1998;46:302-7.

12) Kreyerbeuhl HP, Hess OM, Monrad ES, et al. Left ventricular myocardial structure in aortic valve disease before, intermediate and late after aortic valve replacement. Circulation 1989;79:744-55.

13) Orsinelli DA, Aurigemma GP, Battista S, et al. Left ventricular hypertrophy and mortality after aortic valve replacement for aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 1993;22:1679-84.

14) Dumesnil JG, Yoganathan AP. Valve prosthesis haemodynamics and the problems of high transprosthetic pressure gradients. Eur J Cardiothorac Surg. 1992;6:34-9.

15) Jin XY, Westaby S, Gibson D, et al. Left ventricular remodeling and improvement in Freestyle stenless valve haemodynamics. Eur J Cardiothorac Surg. 1997;2:63-9.

16) Jin XY, Zhang ZM, Gibson DG, Yacoub MH, Pepper JR. Effects of valve substitute on changes in left ventricular function and hypertrophy after valve replacement. Ann Thorac Surg 1996;62:683-9.

17) Jin XY, Gibson DG, Yacoub M, Pepper JR. Perioperative assessment of aortic homograft, Toronto stentless valve, and stented valve in the aortic position. Ann Thorac Surg 1995;60:395-401.

18) Abergel E, Jase M, Bohlender J, Menand J, Chattellier 6 Which definition for echocardiographic left ventricular hypertrophy? Am J Cardiol 1995;75:498-502.

19) Cohen G, Chiristakis Gt, Buth Kj, et al. Early experience with stentless versus stented valves. Circulation1997;2:76-82.

20) Sandro G, Romeo F, Paolo DC, et al. The CryoLife O’Brien stentless porcine aortic bioposthesis: 5-year follow-up. Ann Thorac Surg 2001;71:86-91.