Abstract

The surgical treatment of apical ventricular septal defects is a common problem in pediatric cardiac surgery. The most acceptable surgical approach remains controversial because of the difficulties in obtaining adequate exposure and complete closure of these defects. We present a case of apical ventricular septal defect in a 43 days old child successfully closed transatrially with the septal obliteration technique.

İzole apikal ventriküler septal defekt, cerrahlar için hala zorlubir konudur. İki aşamalı tamir diyastolik kompliansı az olan sağventrikülün hipertrofisine neden olabilir. Apikal sol veinfundibular sağ ventrikülotomi insizyonları bu defektlerintamirinde kullanılmış olsalar da, komplikasyon oranlarınınyüksek olması daha güvenli bir yaklaşımın gerekliliğine nedenolmuştur.

CERRAHİ TEKNİK

Olgumuz, doğumdan 43 gün sonra 3/6 şiddetinde sistoliküfürüm ve artan konjestif kalp yetmezliği bulguları ilekliniğimize getirilen 5 kg ağırlığında bir bebekti. Posteroanterior akciğer grafisinde, kardiyotorasik oran 0.65olarak tespit edildi. Transtorasik ekokardiyografi tetkikindeapikal bir ventriküler septal defekt tespit edildi. Bunu izleyen kateterizasyonda, sistemik ve pulmoner arteriyel basınçlar sırası ile 90/50 mmHg ve 55/22 mmHg olarak ölçüldü. Qp/Qs3 bulundu. Cerrahi girişimden önce digoksin ve diüretikler ileantikonjestif tedavi uygulanmaya başlandı.

Medyan sternotomiyi takiben timik yapılar eksize edildi veperikard açıldı. Standart aortik ve bikaval kanülasyon kullanılarak kardiyopulmoner bypass başlatıldı. Sağ superior pulmoner venden sol ventriküle vent yerleştirildi. Antegrad kanpotasyum kardiyoplejisi ile kardiyoplejik arestin sağlanmasından sonra, sağ atriyoventriküler oluğa paralel birşekilde sağ atriyotomi yapıldı. Triküspid kapağın içindenapikal ventriküler septal defektin lokalizasyonu tesbit edildi.Uygun görüş için, defektin üzerindeki birkaç trabekülünkesilmesi gerekti. Uygun ebatlarda bir otolog perikardiyalyama, 2 x 1 cm. boyutlarında bir dacron ile birleştirildi. Defekt,bu yama ile 13 adet aralıklı teflon destekli dikiş kullanılarakkapatıldı. İlk sütür, trabekula septomarjinalisin üst kısmına vedefektin sınırından uzak bir noktaya konuldu. Yama defektinüzerine geri kalan destekli dikişler yardımıyla, anterior sağventrikül duvarının bir kısmını da içine alacak şekildeyerleştirildi. Böylece defekt kapatıldıktan sonra, yama veventriküler septum arasında apikal, kör sonlanan bir odacıkoluşturulmuş oldu (Şekil 1). Parçalı sütürler yamayısağlamlaştırmak ve sağ ventrikülün küçülmesini önlemekamacıyla, stratejik olarak sirkumferensiyal bir şekilde yerleştirildi. Triküspid kapak, sağ ventriküle serum fizyolojikverilerek fonksiyonel yeterlilik açısından test edildi. Aortaklempinin açılması ve sistemik ısıtma sonrasında, sol kalptendikkatli bir şekilde hava çıkartıldı. Orta düzeyde inotropikdestek altında kardiyopulmoner bypassdan çıkıldı.Kardiyopulmoner bypass ve aortik kross klemp sürelerisırasıyla 83 ve 49 dakika idi. Operasyon sırasında sağ atriyumve pulmoner arteriyel kan örneklerinin karşılaştırılması sonucu%5’ten az bir oksijen satürasyon farkı bulundu. Hasta 6 saat sonra ekstübe edildi ve postoperatif 4. günde yoğun bakımdançıkartıldı. Postoperatif dönemde yapılan ekokardiyografi tetkiki, defektin efektif olarak kapatıldığını doğruladı ve yamaile oluşturulmuş olan, kör, yeni apikal odacıktan onkommunikan bir soldan sağa flantın varlığını ortaya koydu (Şekil 2). Hasta, 11. günün sonunda taburcu edildi.

Discussion

Tüm ventriküler septal defektlerin içinde apikal ventrikülerseptal defektler %2-18 oranında bildirilmişlerdir [1].Geleneksel yaklaşımlar genellikle palyatif tedavi olarakpulmoner arteriyel banding veya en uygun yaklaşım amacıylaventrikülotomi yapılması gibi yöntemlere dayanırlar. Fakat,banding operasyonu sağ ventrikülün aşırı hipertrofisi,postoperatif sağ ventrikül yetmezliği, uzamış göğüs tüpüdrenajı ve aritmi gibi birçok probleme neden olabilir. Pulmonerarter dallarının distorsiyonu oluşabilir ve bunun da ventrikülerseptal defekt kapatılması sırasında tamiri gerekebilir [2].Banding sonrası başarısız sonuçların yüksek insidansı ve ikiaşamalı yaklaşımın morbiditesinin anlamlı orandakiyüksekliğiyle birlikte, primer tamirin mortalite oranı (%2.4)aşamalı yaklaşımınkinden (%19.3) çok daha düşük olaraktespit edilmiştir [3]. Primer tamir sırasında, apikal defektlerinefektif olarak kapatılması, çok çeşitli ve karmaşık olabilenanatominin tam olarak anlaşılmasını gerektirir. Moderatör bandve çok sayıdaki trabekulasyonlar triküspid kapak içindendefekti gizleyebileceğinden, yeterli yaklaşım için infundibulersağ ventrikülotomi [4] ve apikal sol [5] insizyonlarıönerilmişlerdir. Fakat bu gibi insizyonların apikal sol ventrikülanevrizmaları, aritmi, diskinezi gibi erken ve geç dönemkomplikasyonları, cerrahları tek aşamalı cerrahi tedavisırasında lokalizasyon ve obliterasyonu geliştirmek amacıylaalternatif metodlar aramaya itmiştir. Septal obliterasyontekniği, apikal ventriküler septal defektlerin tamiriiçin yeni önerilen bir tekniktir. Çoğu yazarın sağ atriyalinsizyonun daha az morbidite ve mortaliteye neden olduğu vetercih edilmesi gerektiği konusunda hemfikir olmasına rağmen,triküspid kapak yoluyla yaklaşım her zaman yeterliolmamaktadır. Bu problem, özellikle septum ve trabekulasıhipertrofiye olmuş daha büyük çocuklar için geçerlidir. Bununötesinde, yetersiz kapamanın bu tip defektlerin cerrahisindeyüksek mortalite oranlarının önemli bir nedeni olduğubilinmektedir. Son zamanlarda, yaklaşımın sağ atriyumdanlimitli olduğu vakalarda, septumun sol tarafından aortik kökaracılığıyla tesbit edilmesini sağlayan yeni bir kardiyoskopikalet icat edilmiştir. Vakamızda böyle bir araç kullanılmamıştır.Hastanın genç olması nedeniyle yeterli olan doku elastisitesibize triküspid kapak içinden defektif bölgenin tüm sınırlarınaulaşmamızı sağlamıştır. Sütürler arasından sızıntıyı önlemekamacıyla, defekti hem perikard hem de Dacron yama ilekapanması yöntemi tercih edilmiştir. Sonuç olarakventrikülotomi insizyonları ile karşılaştırıldığında, apikalventriküler septal defektlerin septal obliterasyon tekniği iletransatriyal yolla kapatılması daha güvenli görünmektedir. Butekniğin en önemli avantajı, ventrikülotomi insizyonlarınınerken ve geç komplikasyonlarını önlemesidir. Buna rağmen,cerrahi zorlukların bilgi ve deneyim gerektirdiği de açıktır. Biz,apikal ventriküler septal defektlerin transatriyal yolla, triküspidkapak aracılığıyla, septal obliterasyon tekniği kullanılaraktamamen ve güvenli bir şekilde kapatılabileceği inancındayız.

References

1) . Aaron BL, Lower ER. Muscular ventricular septal defect repair made easy. Ann Thorac Surg 1975;19:568-70.

2) Black MD, Shukla V, Rao V, Smallhorn JF, Freedom RM. Repair of isolated multiple muscular ventricular septal defects: The Septal obliteration technique. Ann Thorac Surg 2000;70:106-10.

3) Mc Nicholas K, De Leval M, Stark J, Taylor JF, Macartney FJ. Surgical treatment ventricular septal defect in infancy. Primary repair versus banding of pulmonary artery and later repair. Br Heart J, 1979;41:133-8.

4) Stellin G, Padalino M, Milanesi O, et al. Surgical closure of apical ventricular septal defects through a right ventricular apical infundibulotomy. Ann Thorac Surg 2000;69:597-601.

5) Hanna B, Colan SD, Bridges ND, Mayer JE, Castaneda A. Clinical and myocardial status after left ventriculotomy for ventricular septal defect closure. J Am Coll Cardiol 1991;17:110A.