Discussion

Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda fistül ameliyatı planlanırken öncelikle dominant olmayan kol ve en distal kısım tercih edilir. Proximal kısımlar mümkün olduğunca korunmalı, ileride tekrar fistül ameliyatı gerektiğinde daha proximalden yeniden A-V fistül oluşturulmasına fırsat verilmelidir [4]. Anastomoz tekniği damarların durumuna, konumuna, yapısına, lümenin kalınlığına göre ve cerrahın tekniğine göre seçilir. Bunlar yan yana, uç yan, uç uca veya sentetik greft koyma şeklinde olabilir. Tüm bunlar yapılırken anastomozun çalışması, verimli olması ve uzun süreli çalışması amaçlanmalıdır. Bizim çalışmamızda distal kısımlar öncelikli olmak üzere snuff-box, Brescia-Cimino ve antekübital bölgeler ve anastomoz şekli yan yana ve uç yan olarak yapılmıştır. Açıklık oranlarının yüksek olmasında kullandığımız teknik, fistül oluşturulacak kolda damarların 2 hafta önceden başlanarak korunmasının yanı sıra; ameliyat sırasında titiz çalışılıp, dikkatli diseksiyon yapılması, obstrüksiyona neden olabilecek damar çevresindeki dokuların uzaklaştırılması ve damar çevresindeki ince adventisya tabakasının mümkün olduğunca uzaklaştırılması [1], sütürün düzenli, tam kat geçmesi ve intimayı ayırmamasına dikkat edilmesi şeklindedir. Arteriyovenöz fistül komplikasyonları trombüs, enfeksiyon, kanama, anevrizma, konjestif kalp yetmezliği, ödem ve karpal tünel sendromu olabilir [5]. En sık komplikasyon başka yayınlarda da bildirildiği gibi trombüs olmuştur [1,6,7]. Trombüs oluşumu %9.4 ile %38 arasında bildirilmiştir [8-10]. Tansiyonu düşük hastalarda bu oran %54’e kadar çıkmaktadır [9]. Ameliyat sonrası ilk haftada trombüs gelişen 2 hasta diyabetik ve hipertansif hastalardı. Bu hastaların arterlerinde ameliyat esnasında aterom plakları saptanmıştı. Yani erken trombüs oluşumunun nedeni altta yatan hastalık ve damar kalibrasyonlarının yetersizliği idi. Birinci ayın sonunda trombüs gelişen diğer 2 hastada da benzer bulgulara ek olarak diyaliz esnasında hipotansiyon gelişmesi sorumlu tutulmaktadır. Trombüs geç komplikasyon olarak da karşımıza çıkabilir. Geç dönemde karşılaşılan komplikasyonlar genellikle fistülün kullanımına bağlıdır [11]. Vakalarımızın üçünde altıncı ayın sonunda gelişen trombüs oluşumu ise hastaların diyalize alınırken venöz kanülasyon yerlerindeki iyileşmeye bağlı fibrosiz oluşumunun venöz dolaşımı bozmasına bağlanmıştır. Ameliyat sonrası dönemde sadece bir hastada enfeksiyon gelişmesini fistül oluştururken ameliyathane şartlarında ve steril çalışmamız ve sentetik greft kullanmamamızla açıklamaktayız.

Bir diğer komplikasyonumuz ise antekübital bölgede oluşturduğumuz bir hastada steal sendromuna bağlı iskemi bulguları olarak kolda şiddetli ağrı, solukluk ve soğukluk gelişmesi idi. Kolun distal kısmının atrofiye uğramasını önlemek ve hastanın semptomlarını ortadan kaldırmak amacıyla ameliyatla fistül kapatılmıştır.

Komplikasyonları en az seviyeye indirmek için A-V fistül oluşturulacak kol ameliyat öncesi ve sonrasında iyi korunmalı ve hemodiyaliz için yeterli venöz akımın sağlanabilmesi için 3 haftadan önce fistülden hemodiyalize başlamamalıdır [1,6]. Yaşı küçük olan hastalarda (lümenin dar olması ve operasyonun zorluğu), ileri yaştaki olgularda (tromboz ve atherom plağı varlığı) ve diyabetli hastalarda fistülün çalışma ve açık kalma süresi olumsuz etkilenebilir. Bu hastalarda mikro cerrahi tercih edilebilir [6,12].

Arteriyovenöz fistül ameliyatlarından daha iyi sonuçlar elde edebilmek için fistül oluşturulacak kolun korunması, kolun distalinden başlanarak uygun teknikle ameliyat yapılması, hastalarda morbiditeyi artıran diyabet ve hipertansiyonun kontrol altına alınması ve hastaların yakın takibi gerekmektedir.

References

1) Akbaş H, Kanko M, Tekinalp H, Bülbül S, Alp M. Hemodializ amaçlı arteriyovenöz fistüllerin retrospektif değerlendirilmesi. Türk Gö€üs Kalp Damar Cer Derg 2000;8:638-40.

2) Chiti E, Ercolini L, Mancini G, et al. A-V Fistulas for Hemodialysis: Transposition of the cephalic veins a personal experience. Urol Nefrol 1999;51;211-5.

3) Jenkins AM, Buist TA, Glover SD. Medium-term follow up of forty autogenous vein and forty (GoreTex) grafts for vascular access. Surgery 1980;88:667-72.

4) Simoni G, Bonolami U, Civalleri D, et al. End to end A-V fistula for chronic hemodialysis;11 years experience. Cardiovasc Surg 1994;2:63-6.

5) Burkhart HM, Cikrit DF. Arteriovenous fistulas for hemodialysis. Semin Vasc Surg 1997;10:162-5.

6) Rimdeika R, Kaikaris V. Microsurgical approach to formation of A-V fistulas for hemodialysing patients. Annual Report-97 Kaunas Medical University

7) Tautenhahn J, Heinrich P, Meyer F. A-V fistulas for hemodialysis patency rates and complications. A retrospective study. Zentralbl Chir 1994;119:506-10.

8) Haberal M, Sert S, Aybastı N, Gökçe O. Arteriyovenöz fistüllerde görülen komplikasyonlar. Dializ, Transplantasyon ve Yanık 1986;1:20-2.

9) Thomsen MB, Deurell SI, Elfström J, Alm A. What causes the failures in surgically constructed arteriovenous fistulas? Acta Chir Scand 1983;149:371-6.

10) Fernstöröm A, Hylander B, Olofsson P, Swedenborg J. Long and short term patency of radiocephalic arteriovenous fistulas . Acta Chir Scand 1988;154:257-9.

11) Haberal M. Yanlış kesi uygulamaları ve komplikasyonlar. In: Haberal M, ed. Hemodiyaliz İçin Damar Yolu. Ankara: Haberal Eğitim Vakfı, 1990:67-75.

12) Bagolan P, Spagndi A, Ciprandi G, et al. A ten year experience of Brescia-Cimino A-V fistula in children; Technical evoluation and refinements. J Vasc Surg 1998;27:640-4.