Abstract

A 40-year-old man was admitted to our hospital with the complaints of headache, fatigue, fever, palpitation and sweating. The patient had undergone external fixation operation due to traumatic tibia and fibula fracture six mounths ago. The determination of a guide wire in venous system was established by teleradiography and abdominal x-ray. Inguinal exploration was performed and guide wire was removed by venotomy. Postoperative course was uneventful. He was discharged postoperative sixth day. In this paper, the complications due to central venous cannulation are discussed.

Santral venöz kanülasyon (SVK) yoğun bakım ünitelerinde ve cerrahi işlem esnasında monitörizasyon amacıyla yaygın olarak kullanılan invaziv bir işlemdir. Bu amaçla en sık internal juguler ven (IJV) ve subklavyan ven kullanılmaktadır. Nadiren femoral, eksternal juguler, basilik ve sefalik ven gibi diğer periferik venler de kullanılabilir. Santral venöz kanülasyon yapılırken en sık Seldinger tekniği kullanılmaktadır. Santral venöz kanülasyon çeşitli komplikasyonlara neden olabilmektedir. Komplikasyon gelişiminde anatomik yapı, kanülasyon yapan kişinin deneyimi ve kullanılan malzemenin kalitesi önemli etkenlerdir [1-3]. Bizde SVK yapılan bir olguda kılavuz telin venöz sistem içinde bırakıldığı ve geç dönemde septisemi gelişen nadir bir olguyu bilgiler ışığında tartışmayı amaçladık.

Case Presentation

Kırk yaşında erkek hasta, baş ağrısı, yorgunluk, ateş, çarpıntı ve terleme yakınmaları ile hastanemize kabul edildi. Olgunun hastanemize kabulünden altı ay önce trafik kazası geçirdiği, hipovolemi, sağ tibia ve fibulada açık parçalı kırık ve retroperitoneal hematom nedeniyle başka bir hastanede yatarak tedavi olduğu mevcut epikrizinden tesbit edildi. Tibia ve fibuladaki kırık için eksternal fiksasyon operasyonu, hipovolemi takip ve tedavisi için SVK yapılmıştı. Olgunun fizik muayenesinde aksiller ateş 39.2°C ve nabız 148 atım/dak idi. Eksternal fiksatör takılı olan sağ bacakta enfeksiyon bulgusu yoktu. Akciğer radyografisinde sağda ikinci interkostal aralıktan başlayıp vena kava süperior, sağ atriyum, vena kava inferior trasesinde opak görünümde klavuz tel tesbit edildi (Şekil 1). Bu görüntü nedeniyle çekilen abdominal grafide, kılavuz telin distal ucunun ana femoral vene kadar uzandığı tesbit edildi (Şekil 2). Laboratuvar analizlerinde sadece beyaz küre sayısı 9800 mm³/dL idi. Kan kültürü için iki farklı venden kan örnekler alındı. Proflaktik antibiyoterapiyi takiben sedasyon ve lokal anestezi altında sağ femoral ven eksplorasyonuyla venotomi yapılarak kılavuz tel çıkarıldı ve mikrobiyolojik incelemeye tabii tutuldu. Venotomi 5.0 prolen sütür ile primer olarak kapatıldı. Alınan kan kültüründe ve kılavuz telin mikrobiyolojik incelenmesinde Enterobacter aerogenes üredi ve mikroorganizma duyarlılık testine göre antibiyoterapisi düzenlendi. Postoperatif ikinci gün hastanın ateşi düşmeye başladı ve altıncı gün hasta taburcu edildi. Antibiyoterapiye taburcu olduktan sonra dört gün daha devam edildi. Postoperatif takiplerinde olgumuz sorunsuzdu.

Şekil 1: Akciğer radyografisinde kılavuz telin görünümü.

Şekil 2: Abdominal grafinde kılavuz telin femoral artere kadar inen görünümü.

Discussion

Total parenteral nütrisyon ve monitörizasyon amacıyla SVK sıklıkla kullanılır. Santral venöz kanülasyon işlemi esnasında ve erken dönemde infeksiyon, hava veya trombüs embolisi, aritmi, hematom, pnömotoraks, hemotoraks, hidrotoraks, şilotoraks, kardiyak perforasyon, kardiyak tamponad, komşu sinir ve damarlara travma gibi komplikasyonlar görülebilmektedir [2]. Plevral effüzyon [3-5], kılavuz tel’in damar içine kaçması [1] gibi çok nadir komplikasyonların yanında, SVK’ya bağlı öldürücü olabilen vena kava superior perforasyonu, aortik yaralanma, akut kardiyak tamponad ve kateter kopması gibi sık rastlanılmayan komplikasyonlarda bildirilmiştir [6-8]. Geç dönemde ise venöz tromboz, vena kava superior sendromu, endokardit, sepsis ve bunlara bağlı sekonder komplikasyonlar gelişebilir [9]. Olgumuzda da SVK işlemi esnasında kullanılan kılavuz telin çıkarılmamasına bağlı olarak uzun dönem sonra septisemi gelişmişti. Kateterin yerleştirilmesi için en sık Seldinger tekniği kullanılmaktadır. Komplikasyona neden olan en önemli faktörler tekniğin kötü kullanılması, kateteri yerleştiren klinisyenin deneyimi ve kullanılan malzemenin kalitesidir. Kateteri yerleştiren kişi deneyimli olsa bile invaziv bir işlem uygulanmasına bağlı olarak komplikasyonlar görülebilmektedir. Kanülasyon işleminde seçilecek kateterin özellikleri gelişebilecek komplikasyonlar açısından önemlidir. Örneğin heparin kaplı bir kateterin kullanılması trombüs oluşumunu ve buna sekonder olarak gelişebilecek komplikasyonları azaltmaktadır. Kanülasyon işlemi esnasında asepsi ve antisepsi kurallarına optimal uyulmalı, kateter giriş yerinin günlük bakım ve pansumanı yapılmalı, kateter heparinli solusyonla yıkanmalı ve uzun süreli monitörizasyon gereken hastalarda infeksiyon şüphesi olan katater hemen değiştirilmelidir. Santral venöz kanülasyon işleminden sonra gelişebilecek komplikasyonların erken tanısı amacıyla uygun radyolojik inceleme yapılmalıdır. “Guide wire”, uygun radyolojik grafiler veya skopi ile lokalizasyonu tesbit edilmeli ve uygun yaklaşımla (juguler venöz eksplorasyon, torakotomi vs.) çıkarılmalıdır. Yaptığımız ingilizce literatür taramasında vakamıza benzer bir vaka tesbit ettik [1]. Kılavuz telin çıkarılmaması ve venöz sistemde uzun süre kalması olgumuzda olduğu gibi kronik dönemde enfeksiyona ve zamanında tanı konup tedavi edilmezse öldürücü komplikasyonlara neden olabilir.

Invaziv bir işlem olan SVK’nin ölümle sonuçlanabilen komplikasyonlara neden olabilmesi açısından deneyimli kişilerce veya onların kontrolünde yapılmasının komplikasyonları azaltacağı ve SVK yapıldıktan sonra erken dönemde radyolojik incelemeyle katetere bağlı bir komplikasyon gelişip gelişmediğinin araştırılmasının gerekli olduğu kanaatindeyiz.

References

1) Batra RK, Guleria S, Mandal S. Unusual complication of internal juguler vein cannulation. Indian J Chest Dis Allied Sci 2002;44:137-40.

2) Morgan GE, Mikhail MS eds. Murray MJ. Clinical Anesthesiology. New York: McGraw Hill Companies 2002:100-2.

3) Paw HGW. Bilateral pleural effusions: Unexpected complication after left internal jugular venous catheterization for total parenteral nutrition. Br J Anaesth 2002;89:647-50.

4) Porcel JM. Unilateral pleural effusion secondary to brachiocephalic venous trombosis: A rare complication of central vein catheterization. Respiration 2002;69:569.

5) Thomas CJ, Butler CS. Delayed pneumothrorax and hydrothorax with central venous catheter migration. Anaesthesia 1999;54:987-90.

6) Schummer W, Schummer C, Fritz H. Perforation of the superior vena cava due to unrecognised stenosis. Case report of a lethal complication of central venous catheterization. Anaesthesist 2001;50:772-7.

7) Fangio P, Mourgeon E, Romelaer JP, Coriat P, Rouby JJ. Aortic injury and cardiac tamponade as a complication of subclavian venous catheterization. Anesthesiology 2002;96:1520-2.

8) Klotz HP, Schopke W, Kohler A, Pestalozzi B, Largiader F. Catheter fracture: A rare complication of totally implantable subclavian venous access devices. J Surg Oncol 1996;62:222-5.

9) Estfanous FG, Barash PG, Reven JG eds. Cardiac Anesthesia. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:199-200.

10) Andrews RTR, Bova DA, Venbrux AC. How much guide wire is too much? Direct measurement of the distance central venous catheter placement. Crit Care Med 2000;28:138-42.