Abstract

Background: Restoration of brain temperature during CPB rewarming may cause patient to sweat, and may result in inadequate depth of anaesthesia. The aim of this study was to investigate the possible correlation between sweating and awareness, and the effect of midazolam on both.

Methods: Forty four nonpremedicated patients undergoing conventional cardiac surgery were allocated to the study. Anaesthetic induction was performed with fentanyl (30 g/kg, IV) (Group 1; n = 22), or fentanyl (20 g/kg; IV) and midazolam (0.1 mg/kg, IV) (Group 2; n = 22). Anaesthesia was maintained with fentanyl (0.1 _g kg-1 min-1, IV) and isoflurane (0.8%) within 100% oxygen in both groups. In the second group additional dose of midazolam (0.1 mg kg-1, IV) was given just before starting to rewarm the patient. Rectal temperature was monitored continuously and noted at lowest point, at highest point and every five minutes. Sweating was noted, starting with rewarming until the end of the rewarming period, scored from 0 to 3 (0 = no sweat, 1 = a little sweat on the forehead, 2 = sweat on forehead and in the face, 3 = widespread sweat in face, neck, and head). On the postoperative first day patients were tested for awareness. Groups were compared for both awareness and sweating, and any possible correlation between sweating and awareness was investigated.

Results: Awareness was observed in 12 patients in Group 1, and two patients in Group 2, and this difference between groups was statistically significant. The rate of sweating was lower in Group 1 than Group 2 (63.55% and 81.82%, respectively), although the degree of sweating was higher in Group 2 (2.28 vs. 2, respectively). These differences were not statistically significant. There was no correlation between sweating and awareness.

Conclusions: Our data suggest that addition of midazolam to fentanyl anaesthesia attenuates the awareness but not the rate and the degree of sweating.

Kardiyak cerrahide kardiyopulmoner bypass (KPB) sırasında istemli sistemik hipotermi vital organların korunması amacıyla yaygın olarak uygulanmaktadır. Kardiyopulmoner bypass sonlandırılmadan önce hastanın kontrollü bir şekilde ısıtılarak normotermik hale getirilmesi gerekmektedir [1]. Kardiyopulmoner bypassın ısınma döneminde hastalarda sıklıkla terleme görülmektedir. Bu terlemenin hipotalamusta bulunan termoregülatuar merkezin beyin ısısından daha sıcak olan kan ile perfüze olması sonucu olduğu kabul edilmektedir [2]. Bu olgularda hipotermik olan beyin ısısının bu sırada normale dönmesi anestezi derinliğinin kaybolmasına ve farkında olma riskinin de artmasına neden olmaktadır. Termoregülatuar eşiğin izofluran konsantrasyonu ile ters orantılı olduğu ve izofluran ile termoregülatuar yanıtın baskılanabildiği bildirilmiştir [3]. Bu çalışmada, opioid anestezisi uygulanıp açık kalp ameliyatı geçirecek olgularda, ısınma döneminde terleme ile farkında olma arasındaki olası korelasyon ve bu anesteziye midazolam eklenmesinin her iki parametre üzerine olan etkisinin araştırılması amaçlandı.

Methods

Fakülte Etik Kurulu’nun ve olguların onayları alındıktan sonra American Society of Anesthesiologists (ASA) II-III risk grubunda açık kalp ameliyatı uygulanacak 44 olgu çalışmaya alındı. Kronik opioid kullanıcısı olan, alerji öyküsü olan, sistemik hastalığı olan, sol ventrikül disfonksiyonu olan, ejeksiyon fraksiyonu %40’tan düşük olan, işitme kaybı olan, nörolojik hastalığı olan olgular çalışmaya alınmadı. Olgulara premedikasyon uygulanmadı. Drager Cato 8040 monitörü ile operasyon boyunca modifiye CM5 derivasyonunda elektrokardiyografi [4], kalp atım hızı, invaziv arter kan basıncı, santral ven basıncı, periferik oksijen saturasyonu, end tidal karbon dioksit ve rektal ısı takibi yapıldı. Olgular rasgele 2 gruba ayrılarak anestezi indüksiyonu Grup 1 olgularında (n = 22) fentanil (30 mg/kg, İV), Grup 2 olgularında (n = 22) ise midazolam (0.1 mg/kg, İV) ve fentanil (20 mg/kg, İV) ile sağlandı. Atrakuryum (0.5 mg/kg, İV) ile nöromusküler blok sağlandıktan sonra endotrakeal entübasyon yapıldı. Anestezi idamesinde her iki grupta fentanil infüzyonu (0.1 mg/kg dak) ve %100 oksijen içinde %0.8 konsantrasyonunda izofluran verildi. Grup II’de ısınma başlangıcında hastaya ek midazolam (0.1 mg/kg, İV) yapıldı.

Isınma süresi, oda ısısı ve ısınma döneminde her beş dakikada bir rektal ısı kaydedildi. Isınma periyodu boyunca terleme miktarı derecelendirilerek (0 = ter yok, 1 = alında birkaç damla ter, 2 = alında ve yüzde, 3 = yüz, boyun ve saçlı deride yaygın ter) kaydedildi. Postoperatif birinci günde olguya operasyon ile ilgili herhangi bir şey hatırlayıp hatırlamadığı soruldu ve cevaplar ‘evet’ veya ‘hayır’ olarak kaydedildi. Gruplar terleme ve farkında olma açısından karşılaştırıldı ve terleme ile farkında olma arasındaki korelasyon araştırıldı.

İstatistiksel analiz için ‘SPSS 10.0 for Windows’ programı kullanılarak, olguların demografik verilerinin karşılaştırılmasında Student t testi hem terleme hem de farkında olma açısından gruplar arası karşılaştırmada ki-kare testi, terleme ve farkında olma arasındaki korelasyonun araştırılması için Pearson korelasyon testi uygulandı. P < 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Results

Demografik ve cerrahi veriler açısından gruplar arasında fark bulunmadı (Tablo 1). Oda ısısı, ısınma zamanı ve hipotermi derecesi gruplar arasında benzerdi. Grup 1’de 12 olguda, Grup 2’de iki olguda farkında olma kaydedildi ve gruplar arası karşılaştırmada bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p < 0.05). Grup 1’de 14 olguda, Grup 2’de 18 olguda ısınma sırasında terleme gözlendi. Terleyen olgularda terleme derecesi Grup 1’de 2.28 ± 0.29, Grup 2’de 2.0 ± 0.15 olarak hesaplandı. Terlemeyen olgular dahil bütün olguların ortalaması alındığında terleme derecesi Grup 1’de 1.54 ± 0.18, Grup 2’de 1.71 ± 0.21 olarak bulundu. Gruplar arası karşılaştırmada bu farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p > 0.05). Her iki grupta da terleme ve farkında olma arasında korelasyon saptanmadı (p > 0.05).

Tablo 1. Olguların özellikleri, cerrahi bilgileri, sıcaklık verileri ve farkında olma yüzdeleri (ortalama ± standart sapma veya %)

Discussion

Kardiyopulmoner bypass sırasında soğutma ve ısıtma işlemi kalp-akciğer makinası ile kombine veya ayrı bir ısı değiştirici aracılığıyla kanın ısıtılması suretiyle sağlanır [5]. Isınmış kan hipotalamustan geçerken termoregülatuvar merkez uyarılmakta ve olgu terlemektedir. Beyin ısısının artışı anesteziklerin etkilerinin göreceli olarak azalmasına neden olmaktadır [2]. Genel anestezi altındaki olgularda terlemenin anestezi derinliğinin azalması ile ilgili olduğu bilinmektedir [6,7]. Sladen ve arkadaşları [8] yaptıkları bir çalışmada KPB döneminde ısınma sırasında olguların %64’ünde terleme saptadıklarını, görülen bu terlemenin termoregülatuvar cevap olduğunu bildirmişlerdir. Aynı çalışmada olguların yaklaşık üçte birinde terleme görülmemesinin farmakokinetik ve farmakodinamik cevabın olgulardaki farklılığına bağlı olabileceği bildirilmiştir. Bu olgularda terlemenin vücut ağırlığı ve deri altı yağ dokusu miktarından bağımsız olduğu, ısınma sırasında uygulanan vazodilatatör tedavinin de terlemeyi etkilemediği bildirilmiştir [9]. Olgulardaki görülen bu farklı cevap göz önüne alındığında anestezi derinliğinin arttırılmasının terlemeyi önleyebileceği düşünülebilir. Ancak yüksek doz opioid ve izofluran anestezisine midazolam eklenmesi ile terlemede değişiklik gözlenmemesi anestezinin derinleşmesinin termoregülatuvar merkezi etkilemediğini düşündürmektedir. Genel anestezi alan olguların %0.1-0.7’sinde farkında olma görülmektedir [10-13]. Bu oran kardiyak olgularda daha da yüksek olarak bildirilmiştir. Mark ve arkadaşları [14] kardiyak cerrahi olgularının %1’inde farkında olmanın gözlendiğini ve bu farkında olmanın daha fazla anestezik verilmesi ile engellenebileceğini bildirmişlerdir. Nordström ve arkadaşları [15] benzodiazepinlerin oluşturduğu amnezinin farkında olmayı yok etmediğini, benzodiazepin uygulanan nöromusküler blok sağlanmamış olgularda ameliyat sırasında sözlü uyarılara cevap alındığını, ancak olgunun daha sonra bu olayı hatırlamadığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda her iki grupta da ısınmanın sonlandırılmasından sonra terleme, gözyaşı, midriazis gibi anestezinin yüzeyelleşmesinin bulgularının gözlenmemesi, midazolam grubunda farkında olmanın azalmasının midazolamın antegrad amnezi sağlaması ile ilgili olabileceğini düşündürmektedir. Kardiyak hastalarda sıklıkla uygulanan yüksek doz opioid anestezisi yönteminde farkında olma oranının yüksek olduğu bilinmektedir [16]. Farkında olmayı azaltmak amacıyla opioidlerle birlikte başka ilaçlar kullanılmış olmasına rağmen bu olgularda farkında olma ile ilgili bilgiler çelişkilidir. Vuylsteke ve arkadaşları [17] opioidlere benzodiazepin eklenmesinin farkında olmayı azalttığını bildirmiş olmalarına karşın bazı yazarlar uygulanan anesteziye benzodiazepin eklenmesinin farkında olmayı etkilemediğini bildirmişlerdir [15,18]. Sandin ve arkadaşları [18] inhalasyon anestezikleri ile sağlanan anestezide total intravenöz anestezi uygulanan olgulara göre daha fazla farkında olma görüldüğünü ve farkında olma açısından inhalasyon anesteziklerinin birbirlerinden farklı olmadıklarını bildirmişlerdir. Çelebioğlu ve arkadaşları [19] ise kardiyak anestezide opioid anestezisi ile birlikte olgulara sevofluran verildiğinde olgularda farkında olma ile karşılaşmadıklarını bildirmişlerdir. Çalışmamızda farkında olmanın midazolam grubunda az görülmesi izofluranın farkında olmayı azaltmak açısından yeterli olmadığını düşündürmektedir. Kardiyak cerrahi olgularında bispektral indeks kullanılarak anestezi derinliği izlemi yapılmış ve farkında olma ile anestezi derinliği arasında negatif bir korelasyon bildirilmiştir [20]. Benzer ilişki terleme ile anestezi derinliği arasında da bildirilmiştir [21]. Ancak Russel ve arkadaşları [22] lakrimasyon ve terleme ile farkında olma arasında zayıf bir korelasyon olduğunu bildirmişlerdir. Kızılkaya ve arkadaşları [23] ise yüksek doz opioid anestezisine midazolam eklenmesinin hem terlemeyi, hem de farkında olmayı azalttığını bildirmişlerdir. Barr ve arkadaşları [20] da kardiyopulmoner bypass sırasında terleme ile hemodinamik değişiklikler ve farkında olma arasında korelasyon olmadığını bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda terleme ile farkında olma arasında korelasyon bulunmayışı midazolamın anestezi derinliğini etkilemesine rağmen, termoregülatuar merkezi baskılayamadığını düşündürmektedir. Sonuç olarak, KPB döneminde ısınma sırasında görülen terleme ile farkında olma arasında korelasyon olmadığı, fentanil ve izofluran anestezisine midazolam ilavesinin farkında olmayı azalttığı, ancak terleme derecesini etkilemediği, terlemenin önlenmesi için daha detaylı çalışmalar yapılması gerektiği kanısındayız.

References

1) Shanewise JS, Hug CC. Anesthesia for adult cardiac surgery. In: Miller RD, ed. Anesthesia Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:1753-804.

2) Mangano CM, Hill L, Cartwright CR, Hindman BJ. Cardiopulmonary bypass and the anesthesiologist. In: Kaplan JA (ed). Cardiac Anesthesia. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999:1061-110.

3) Stoen R, Sessler DI. The thermoregulatory threshold is inversely proportional to isoflurane concentration. Anesthesiology 1990;72:822-7.

4) Kayhan Z. Klinik Anestezi. İstanbul: Logos Yayıncılık; 1997:31-48.

5) Kayhan Z. Klinik Anestezi. İstanbul: Logos Yayıncılık; 1997:291-306.

6) Hanhela R, Mustonen A, Korhonen I, Salomaki T. The effects of two rewarming strategies on heat balance and metabolism after coronary artery bypass surgery with moderate hypothermia. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:979-88.

7) Washington DE, Sessler DI, Moayeri A, et al. Thermoregulatory responses to hyperthermia during isoflurane anesthesia in humans. J Appl Physiol 1993;74:82-7.

8) Sladen RN, Berend JZ, Sessler DI. Rewarming and sweating during cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth 1994;8:45-50.

9) Shanks CA, Wade LD, Meyer R, Wilkinson CJ. Changes of body temperature and heat in cardiac surgical patients. Anaesth Intensive Care 1985;13:12-7.

10) Nordstrom O, Engstrom AM, Persson S, Sandin R. Incidence of awareness in total IV anaesthesia based on propofol, alfentanil and neuromuscular blockade. Acta Anaesthesiol Scand 1997, 41:978-84.

11) Ranta SO, Laurila R, Saario J, Ali-Melkkila T, Hynynen M. Awareness with recall during general anesthesia: incidence and risk factors. Anesth Analg 1998;86:1084-9.

12) Liu WH, Thorp TA, Graham SG, Aitkenhead AR. Incidence of awareness with recall during general anaesthesia. Anaesthesia 1991;46:435-7.

13) Myles PS, Williams DL, Hendrata M, Anderson H, Weeks AM. Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: Results of a prospective survey of 10,811 patients. Br J Anaesth 2000;84:6-10.

14) Mark JB, Greenberg LM. Intraoperative awareness and hypertensive crisis during high-dose fentanyl-diazepam oxygen anesthesia. Anesth Analg 1983;62:698-700.

15) Nordström O, Sandin R. Recall during intermittent propofol anaesthesia. Br J Anaesth 1996;76:699-701.

16) Bovill JG, Boer FB. Opioids in cardiac anesthesia. In: Kaplan JA, ed. Cardiac Anesthesia. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999;573-609.

17) Vuylsteke A, Djaiani G, Kneeshaw J, Bethune DW. Amnesic awareness during cardiac surgery: Cimparison of three different regimens. Br J Anaesth 1996;76:81.

18) Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, Lennmarken C. Awareness during anaesthesia: A prospective case study. Lancet 2000;355:707-11.

19) Celebioglu B, Pamuk AG, Aypar U, Pasaoglu I. Use of sevoflurane during cardiopulmonary bypass decreases incidence of awareness. Eur J Anaesthesiol 2002;19:283-7.

20) Barr G, Anderson RE, Samuelsson S, Owall A, Jakobsson JG. Fentanyl and midazolam anaesthesia for coronary bypass surgery: A clinical study of bispectral electroencephalogram analysis, drug concentrations and recall. Br J Anaesth 2000;84:749-52.

21) Daunderer M, Schwender D. Depth of anesthesia, awareness and EEG. Anaesthesist 2001;50:950-3.

22) Russel IF. Midazolam-fentanyl: An anesthetic? An investigation using the isolated forearm technique. Br J Anaesth 1993;80:581-8.

23) Kızılkaya M, Şahin M, Özyazıcıoğlu A, Doğan N, Kürşad H. Kardiyovasküler cerrahide midazolamın farkında olma ve terleme üzerine olan etkileri. Göğüs Kalp Damar Anestezi ve Yoğun Bakım Dern Derg 2003;9:56-60.