Abstract

A 56 year old, female patient with a body surface area (BSA) of 1.9 m², who had undergone aortic valve replacement (size no 19, mechanical valve) 12 years ago, presented with mechanical valve dysfunction due to pannus formation. The echocardiography revealed increased interventricular septum thickness (1.8 cm), small aortic root [2cm (<1 cm/m²)] and gradient accross the mechanical valve (mean: 55 mmHg, maximal: 110 mmHg). In her emergent reoperation, based on the BSA of the patient, the size of the previous mechanical valve and echocardiographical findings, the Konno aortoventriculoplasty technique was used for aortic root enlargement, which enabled a mechanical valve replacement of size no 23. After an uneventful recovery period of eight days she was discharged from the hospital. After a three-months follow-up she was class I. The control echocardiography revealed a septum thickness of 1.7 mm and 10 mmHg gradient accross the mechanical valve. Konno aortoventriculoplasty may safely be performed in adult patients in repeat aortic valve replacement of a valve of appropriate size for the patients’ age, BSA and life style.

Aort kök genişletmeleri sol ventrikül çıkım yolu rekonstrüksiyonları olup posterior veya anterior yaklaşımla yapılmaktadır. Hangi kök genişletmenin yapılacağına karar vermede en önemli etken aort kökünün çapıdır [1]. Bu olguda hastanın vücut yüzey alanı , hastaya daha önce takılan kapağın numarası ve ekokardiyografi bulguları göz önüne alınarak Konno aortoventriküloplasti yapılmıştır.

Case Presentation

Oniki yıl önce aort stenozu nedeniyle opere edilen 56 yaşında, vücut yüzey alanı (VYA) 1.9 m2 olan kadın hastaya, 19 numara St.Jude aort kapak replasmanı uygulanmış. Dört ay önce nefes darlığı, çarpıntı ve çabuk yorulma yakınmaları ile acil servisimize müracaat eden hastanın yapılan ilk muayenesinde tansiyonu 145/80 mmHg, kalp hızı 110/dk saptandı, ancak aort kapak odağında mekanik kapak sesi duyulamadı. Elektrokardiyografisinde (EKG) sistolik yüklenme bulguları mevcuttu. Hastanın biyokimyasal ve hematolojik değerlendirmeleri normal sınırlardaydı. Yapılan transtorasik ve transözefageal ekokardiyografilerinde (EKO) aort kapak üzerinde tek leaflette tam kapanmayı engelleyen pannus oluşumu, interventriküler septumda kalınlaşma (1.8 cm), dar aort kökü [2 cm(<1cm/m2)], mekanik kapak üzerinde ortalama 55 mmHg, maksimal 110 mmHg gradiyent, ejeksiyon fraksiyonu %60 tesbit edildi. Acil olarak yapılan anjiyografisinde koroner arterleri normal, çok gelişmemiş birinci septal arterin, birinci diagonal arterin hemen üstünden çıktığı ve aort köküne yakın seyirli olmadığı saptandı. Bu bulgularla değerlendirilen hasta acil ameliyata alındı.

Operasyon Tekniği
Standart kanülasyonu takiben kardiyopulmoner bypassa girilerek, 28 Cº sistemik hipotermide, antegrad kan kardiyopleji ile miyokard koruması sağlandı. Aort vertikal insizyonla açıldı, insizyon sağ koroner ostiumun 5 mm solundan sağ ventriküle doğru uzatılarak sağ ventrikül ve interventriküler septum üzerinde 2 cm kadar ilerlendi (Şekil 1). Ondokuz numara St.Jude aort kapak çıkarıldı. Baklava dilimi şeklinde Dacron yama ile interventriküler septum genişletilerek, 4.0 plejitli prolen sütürlerle, plejitler sağ ventrikül tarafında kalacak şekilde, tek tek dikildi. Takiben 23 numara Carbomedics kapak tek tek 2.0 plejitli sütürlerle annulusa ve anterior kısımda yamaya dikilerek oturtuldu (Şekil 2). Aort septumun kapatıldığı yamanın üst kısmı ile aort kapatıldı. İkinci Dacron yama ile sağ ventrikül çıkışı 4.0 prolenle kontinü onarıldı. Kalp havası boşaltılarak kros klemp kaldırıldı. Kardiyopulmoner bypasstan çıkıldı ve ameliyat problemsiz sonlandırıldı.

Şekil 1: Sağ ventrikül ve intreventriküler septuma ilerletilmiş aortotomi inzisyonu sonrası görünüm.

Şekil 2: İnterventriküler septuma yerleştirilen yama.

Ameliyat sonrası hastanın inotrop ve mekanik destek ihtiyacı olmadı. Elektrokardiyografi izlemlerinde ritm normal sinüs ritmi olarak seyretti ve iskemi lehine bulgu saptanmadı. Postoperatif 2. gün yoğun bakımdan çıkarıldı. Klinik takipleri sırasında da sorunu olmayan hasta, 8.gün şifa ile taburcu edildi. Üçüncü ay kontrolünde hasta klinik olarak klas I ve EKO kontrolünde, mekanik kapak üzerinde 10 mmHg ortalama gradiyent, septum kalınlığı 1.7 mm bulundu. Yamadan interventriküler kaçak gözlenmedi, pulmoner kapakta kaçak ya da gradiyent bulunmadı.

Discussion

Aort kök; genişletmeleri, sol ventrikül çıkım yolu rekonstrüksiyonları içinde değerlendirilir. Hangi tip kök genişletme yapılacağı konusunda cerrahi yaklaşımı belirlemede en önemli etken aortik annulusun çapıdır, annulus çapının sınırda ya da sınıra çok yakın olduğu durumlarda posterior genişletmeler uygulanabilir [1]. Redo bir vakada posterior kök genişletme ile genellikle daha önce takılan numarada kapak veya bir numara büyük kapak takmak mümkün olacaktır. Oysa kök genişletme sonrası hastaya takılacak kapağın numarasının yeterli olup olmayacağı önemlidir. 19 ve 21 numara kapaklar için VYA > 1.7 m2 olanlar riskli, VYA > 1.9 m2 olanlar yüksek riskli olarak kabul edilirler [2]. Mekanik aort kapakların hemodinamisi ile ilgili daha önce yapılan çalışmaların bir çoğu 21 ve daha küçük numaralı kapaklar üzerinde istirahat halinde bile yüksek gradyentlerin kaldığını, özellikle efor halinde bu gradiyentin çok arttığını göstermektedir [3]. Bu olguda, hastanın vücut yüzey alanı, daha önce takılmış kapağın numarası, EKO sonuçlarına göre hem annuler darlık, hem de interventriküler septum kalınlaşması olduğundan yapılacak posterior genişletmelerden herhangi birinin yeterli olmayacağı düşünülmüştür. Bu nedenle hastada anterior genişletme yöntemlerinden Konno aortoventriküloplasti uygulanmıştır. Konno aortoventrikülopasti genellikle aortik annuler darlık ile beraber subaortik darlığı olan olgularda uygulanmaktadır [4]. Erişkin vakalarda ise annuler hipoplazi veya interventriküler septum kalınlaşması olan olgularda uygulanabilmektedir. Olgumuzda hastanın yaşı, vücut yüzey alanı ve aktif yaşantısı gözönüne alındığında, etkin kök genişletmesi sağlama zorunluluğu ile Konno aortoventriküloplasti uygulanmıştır. Bu ameliyatlar %5-15 hastane mortalitesi ile uygulanabilmektedir [5]. Konno aortoventriküloplastinin postoperatif komplikasyonları; septal veya sağ ventriküler infarktüs, tam atriyoventriküler blok, interventriküler septuma konulan yamadan iyatrojenik ventriküler septal defek oluşumu, paravalvüler kaçak, sağ ventrikül çıkım yolu darlığı ve pulmoner yetersizlikdir [6]. Olgumuzda bu komplikasyonlardan herhangi biri gelişmemiştir. Ritim problemi gelişmemesi için septumda yapılan insizyonun solda membranöz septuma ve ileti sistemine olan komşuluğuna dikkat edilmesi önemlidir. Proksimal septal arterin ameliyat öncesi, büyüklüğü, aort köküne yakınlığı yönünden dikkatle değerlendirilmesi gereklidir. Ameliyat sırasında septal arterin kesilmesi, septal veya sağ ventriküler infarktüslere neden olabilir [6]. İnterventriküler septuma konulacak yamanın tek tek plejitli sütürlerle kapatılması kaçak olasılığını azaltacaktır. Genellikle çocuklarda daha düşük mortalite ile uygulanmakta olan Konno aortoventriküloplasti diğer kök genişletme yöntemlerinin yetersiz kaldığı durumlarda ve reoperasyonlarda erişkinlerde de başarıyla uygulanabilir bir yöntemdir.

References

1) Maizza AF, Ho SY, Anderson RH. Obstruction of left ventricular outflow tract:anatomical observations and surgical implications. J Heart Valve Dis 1993;2:66-70.

2) Knez I, Reinmüller R, Maier R et al. Left ventricular architecture after valve replacement due to critical aortic stenosis.An approach to disqualify the myth of valve prosthesis-patient mismatch? Eur J Cardiothroc Surg 2001;19:797-801.

3) Çam N, Gerçekoğlu H, Çelik S, et al. Dobutamine Stress Test To Evaluate Different Sizes Of Prosthetic Aortic Valves. Asian Cardiovasc Surg 1998;6:166-73.

4) Konno S, Imai Y, Lida Y et al. A new method for prosthetic valve replacement in congenital aortic stenosis associated with hypoplasia of aortic valve ring. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:909-11.

5) Kirklin JW, Barrat-Boyes BG: Cardiac Surgery (2nd edition). New York, Churchill Livingstone, 1993:1284.

6) Sarıoğlu T, Bilal MS, Kınoğlu B, et al. Konno-Rastan operasyonu ile sol ventrikül çıkım yolu rekonstrüksiyonu. Türk Göğüs Kalp Dam Cer Derg 1995;3:226-31.