Abstract

Methods: Hundered patients scheduled for elective open heart surgery and their preoperative hematocrit values were over 35%. They were randomized to two group of 50 patients each. One of them was autotransfusion group (study group) and the other was control group (control group). After the surgery began, artery and vein grafts were ready 4 mg/kg IV heparin was given, when ACT was over 200 sec, the aorta was cannulated. 15% to 20% of total blood was taken from where the aorta cannule joins with the oxygenator, over 10 minute time period. We quikly infused colloid in equal amounts to blood taken. When operation was completed and protamin was given, we began to infuse the autologus bloods to the study group. Hematocrit values were over 27% for two groups during the operation, therefore we did not infuse any allogenic blood in the ICU or in the ward.

Results: There was no statistical difference between the two groups in blood pressure, HR, operation time, pump time and bleeding. When we compare the Htc values; there were no differences between preoperative Htc values, during the bypass, Htc levels were significantly lower in the levels were higher in the study group. Prior to hospital discharge, Htc levels were higher in the control group (p < 0.05). Amount of allogenic blood transfusions during the operations was significantly higher in the control group (p < 0.001). There were only 4 patients in the study group who needed allogenic blood transfusions.

Conclusion: We found that autotransfusion in open heart surgery can significantly reduce the need for allogenic blood transfusions. This method reduces the risk of transfusion complications and is also more cost- effective.

Akut normovolemik hemodilüsyon (ANH); otolog transfüzyon yöntemlerinden biri olup cerrahi kan kaybı olmadan önce, kanın eş zamanlı olarak kolloid veya dengeli elektrolit solüsyonları ile yerine konarak hastadan alınması işlemidir. Daha sonra kanama kontrol altına alındığında veya gereğinde hastaya geri verilir. Bu yöntemin bilinen avantajları uyumsuzluk, alloimminuzasyon, immunosupresif ve enfeksiyon riskinin olmamasıdır. Yine bu yöntem sayesinde donör kanları zorunlu hastalara kalır ve daha ekonomiktir [3-4]. Akut normovolemik hemodilüsyon kalp cerrahisi yanında vasküler [5], hepatik [6], gastrointestinal [7] ve diğer bazı cerrahi girişimlerde de kullanılmaktadır.

Bu çalışmada koroner arter bypass greft (CABG) ve kapak ameliyatı uygulanan hastalarda; ototransfüzyon uygulayarak allojenik kan transfüzyonu engellenmeye çalışıldı.

Methods

Premedikasyon amacıyla tüm olgulara operasyondan bir gece önce ve ameliyat sabahı 0.5-1 mg alprazolam (Xanax, Eczacıbaşı) verildi. Operasyon masasına alınan hastalara 0.05 mg/kg midazolam (Dormicum, Roche) İV uygulandı. Daha sonra sağ radiyal arter bölgesi prilocain (citanest %2, AstraZeneca) ile uyuşturularak Plastimed 1.3 mm arter kanülü ile kanüle edilip invaziv arter basıncı görüntülendi. Operasyon boyunca EKG (D_ıı ve D_v), invaziv arter basıncı, ETCO₂, SPO₂, sağ atriyum basıncı, mesane ısısı monitorize edildi. Anestezi indüksiyonunda fentanil sitrat 3 µg/kg (Fentanyl Citrate, Abbott), 0.2 mg/kg etomidate (Etomidate-lipuro, Braun), 0.1 mg/kg pankuronyum bromür (Pavulon, Organon) kullanıldı. Endotrakeal entübasyon işleminden sonra 8-10 ml/kg tidal volüm 12/dk frekansla ventilatöre (Siemens Kıon) bağlandı. Daha sonra sağ vena jugularis interna’ya iki adet Plastimed 2.0 mm) CVP kateteri takıldı. Cerrahi başlayıp damar hazırlıkları tamamlandıktan sonra 4 mg/kg heparin (Nevparin, Mustafa Nevzat) verildi ve ACT 200 sn’in üstüne çıkınca aort kanüle edildi. Ototransfüzyon grubunda aort kanülünün membran oksijenatörle birleşim yeri öncesi bölümünden hastaların toplam kan volümlerinin %15-20’si (800-1000 ml) yaklaşık 10 dakika içinde torbaya alındı. Bu sırada alınan kan volümü kadar hastaya kolloid solüsyon (HAES-steril %6 (HES 200/0,5, Fresenius Kabi) replasmanı uygulandı. Sistolik arter basıncının 80 mmHg’nın altına düşmesine müsaade edilmedi gereğinde noradrenalin infüzyonu ile desteklendi. İşlem tamamlandıktan sonra açık kalp makinasına geçildi. Hastalar soğutulmadı, tüm hastalarda membran oksijenatör kullanıldı. Pompa sırasında hematokrit değerinin %16’ya kadar düşmesine izin verildi. Anastomoslar tamamlanıp pompadan çıkıldıktan sonra protamin uygulanmasının ve kanama kontrolünün ardından alınan kan hastalara CVP kateterinden geri verilmeye başlandı. Her iki grupta da ameliyat bitiminde, yoğun bakımda ve servisde hematokrit değerlerine bakıldı ve %27’nin altına düşmedikçe allojenik kan transfüzyonu uygulanmadı. Yoğun bakımda SPO2, invaziv arter basıncı, sağ atium basıncı ve kalp atım hızları takip edildi.

Results

Tablo 1: Hastalara ve ameliyata ilişkin veriler (Ort ± SD).

Tablo 2: İki gruptaki dönemlere ait hematokrit değerleri (Ort ± SD).

Ameliyat sırasında verilen kan miktarları karşılaştırıldığında ise kontrol grubunda anlamlı yüksek bulundu (p < 0.001). Ototransfüzyon grubunda sadece dört hastada allojenik kan transfüzyonu ihtiyacı oldu. Bunlardan ikisi intraaortik balon pump ile yoğun bakıma çıkarılan hastalardı.

Discussion

Akut normovolemik hemodilüsyon ile kardiyak cerrahide allojenik kan transfüzyonunun anlamlı derecede azaldığı yapılan pek çok çalışmada ileri sürülmüştür [8-10]. Çalışmamızda hastalarımızın toplam kan volümlerinin %15-20 sinin emniyetli şartlarda alınıp pompa döneminde eklenen hemodilüsyonla hematokrit değerinin %16-18’e kadar düşmesine müsaade edilmiştir. Yapılan çalışmalarda bu seviyedeki hematokrit değerlerinin dokulara yeterli oksijen sunumunu sağladığı gösterilmiştir [11].

Akut normovolemik hemodilüsyon sırasında alınan kan miktarının her bir mililitresi için 3 ml kristalloid sıvılar ile replase edilmesi onkotik basıncını düşüreceğinden beraberinde interstisyel ödem riskini artıracaktır. Yapılan çalışmalarda intravasküler alanda kalan, biyolojik olarak indirgenebilen ve kısa ömürlü bir kolloid solüsyonunun, kapiller kaçağı olan mevcut hastalarda dahi ideal bir hacim genişletici olduğu ileri sürülmektedir [12-14].

Riddez ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada [15] ototransfüzyon amaçlı hastalardan 900 ml kan alınıp bunun kolloid solüsyonları ile replase edildiğinde; kalp debisi, kan volümü ve sistemik vasküler direncin anlamlı arttığını, kristalloid ile replase ettiklerinde ise akciğerin ekstravasküler sıvı miktarında ve pulmoner arter basıncında artış kaydettiklerini bulmuşlardır. Bu çalışma sonucunda; ototransfüzyon amaçlı kan kayıplarında kolloid sıvıları ile replasmanın daha etkin olduğunu savunmuşlardır.

Boldt ve arkadaşları da [16], kardiyak cerrahide volüm replasmanı için en uygun kolloid solüsyonunun kapiller kan akımını artırıcı özelliğinden dolayı %6 HES solüsyonu olduğunu bildirmişlerdir. Biz de çalışmamızda aldığımız her kan mililitresi için bir ml % 6 HES solüsyonu (200/0.5) kullandık.

Son zamanlarda yapılan bir çalışmada [17] kalp cerrahisinde allojenik kan uygulanmayan hastaların uzun dönem mortalitelerinin allojenik kan transfüzyonu uygulanan hastalarla kıyaslandığında önemli ölçüde azaldığını bulunmuştur.

Çalışmamızda ototransfüzyon uygulanmayan hastaların hemen hepsinde hematokrit değeri %27’nin altına düştüğünden operasyon sırası veya sonrası kan transfüzyonu ihtiyacı olmuştur. Ototransfüzyon uyguladığımız hastalardan sadece dördünde allojenik kan ihtiyacı olmuştur. Bunlardan iki hasta cerrahi sırasında fazla miktarda kan kaybetmiş ve intraaortik balon pump ile yoğun bakıma alınmış hastalardır. Diğer iki hastada ise herhangi anormal bir kanama olmadığı halde hematokrit değerlerinin düşmesi üzerine allojenik kan ihtiyacına gerek duyulmuştur. Çalışmamızın sonucunda hematokrit değeri uygun hastalarda akut normovolemik hemodilüsyon uygulayarak hastaların allojenik kan transfüzyonunun engellenebileceğini ve bunun sonucunda kan transfüzyon komplikasyonlarından korunulabileceğini savunmaktayız. Ünitemizde rutin hale getirdiğimiz bu uygulamanın güvenle uygulanabileceğini belirtmekteyiz.

References

1) Engoren M, habib R, Zacharias A et al. Effect of Blood Transfusion on Long-Term Survival After Cardiac Operation. Ann Thorac Surg 2002;74:1180-6.

2) Miller RD. Transfusion therapy In: Miller RD et al. Anesthesia, Churchill Livingstone, fifth ed. Philadephia 2000:1613-46.

3) Morgan Jr GE, Mikhali MS, Murray MJ, Larson Jr CP. Fluid management & transfusion. In: Morgan Jr GE et al. Clinical Anestesiology, Lange Medical Books/Mc Graw Hill, third ed., New York 2002:626-40.

4) Gillon J, Thomas MJG, Desmond MJ. Acute normovolaemic haemodilütion. Consensus conference on autogous transfusion. Transfusion 1996;36:640-3.

5) Welch M, Knight DG, Carr HMN et al. The preservation of renal function by isovolemic hemodilution during aortic operations. J Vasc Surg 1993;18:858-66.

6) Sejourne P, Meakins JL, Smadja C et al. Effect of haemodilution on transfusion requirements in liver resection. Lancet 1989;2:1380-2.

7) Rose D, Coutsoftides T. Intraoperative normovolemic hemodilution. J Surg Res 1981;31:375-81.

8) Petry AF. Reduction of homologous blood requirement by blood- pooling at the onset of cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardivasc Surg 1994;107:1210-3.

9) Kochamba GS, Pfeffer TA, Sintec CF, Khonsari S. İntraoperative autotransfüsion reduces blood loss after cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1996;61:900-3.

10) Hardy JF, Harel F, Belishe S. Transfusion in Patients Undergoing Cardiac Surgery with Autologus Blood. Can J Anaesth 2000;47:705-11.

11) Kamiya R, Hirosa Y, Gamo M, Otsuka T. Hemoglobin Levels and Weight Gain After Coronary Bypass Grafting by use of Intraoperative Hemodilution and Autolog Blood Transfusion. Masui 2002;51:150-3.

12) Nagy KK, Davis J, Duda J, et al. A comparison of Pentastarch and Lactated Ringer’s Solution in the resuscitation of patients with hemorragic shock. Circulatory shock 1993;40:289-94.

13) Lang K, Boldt J, Suttner S, Haisch G. Colloid versus Crystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abdominal surgery. Anesth Analg 2001;93:405-9.

14) Hankel K, Radel C, Bezz M, et al. Comparison of hydroxyethyl starch and Lactated Ringer’s solution on hemodinamics and oxygen transpot of critically ill patients in prospective crossover studies. Crit Care Med 1989;17:133-7.

15) Riddez L, Hahn GR, Brismar B, et al. Central and regional hemodynamics during acute hipovolemia and volume substitution in volunteers. Crit Care Med 1997; 25:635-40.

16) Boldt J, Zickmannn B, Rapın J, et al: ınfluence of volume replacement with different HES solutions on microcirculatory blood flow in cardiac surgery. Acta Anaesthseiol Scand 1994;38:432