Abstract

Tuberculoma is a rare condition which is considered in the differential diagnosis of intracardiac masses. A 74-year-old woman presented with complaints of dyspnea and epigastric pain. She had a history of pulmonary tuberculosis treated 35 years before and VVIR permanent pacemaker implantation for severe atrioventricular block six months before. Transthoracic and transesophageal echocardiography showed a right atrial mass suggestive of thrombus and anticoagulant therapy was instituted. However, echocardiographic findings persisted on the eighth day of anticoagulation and the mass filling the right atrium was removed surgically. Pathologic examination of the surgical specimen showed caseous necrosis and the patient was administered antituberculous treatment with four drugs. She was discharged two weeks postoperatively, but was hospitalized again because of deterioration of her general status and respiratory insufficiency, requiring intubation and ventilation. She died on the fifth day of intubation from septic shock.

Ekokardiyografik değerlendirme sırasında, intrakardiyak kitle saptanması seyrek olmayan bir durumdur. En sık trombüs, vejetasyon, miksoma ve malign tümör metastazları izlenir. Bu yazıda intrakardiyak kitleler arasında nadir rastlanan sağ atriyal tüberkülom sunuldu.

Case Presentation

Yetmiş dört yaşında kadın hasta, iki aydır süregelen nefes darlığı, epigastrik ağrı yakınması ile başvurdu. Ayrıntılı öyküsünden, hastanın 35 yıl önce akciğer tüberkülozu tanısıyla tedavi gördüğü, 14 yıl önce sağ nefrektomi yapıldığı, altı ay önce başka bir merkezde ileri atriyoventriküler blok nedeniyle VVIR kalıcı kalp pili takıldığı öğrenildi. Fizik muayenede hastanın bilinci açık, koopere, oryante, genel durumu iyi idi; solunum sesleri hafif kaba olarak değerlendirildi. Kan basıncı 110/60 mmHg, kalp hızı 70/dk, ateş 36.8 ^oC olarak ölçüldü. Elektrokardiyografi (EKG) pacemaker ritminde idi. Telekardiyogramda akciğer alanlarında tüberküloz sekeli ile uyumlu kalsifikasyonlar, sağda kalıcı pacemaker ve lead izlendi (Şekil 1). Biyokimya ve hemogramında patolojik bulguya rastlanmadı. Transtorasik ekokardiyografide (TTE) sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %40 ölçüldü, segmenter hareket kusuru, 1. derece mitral yetersizliği, 1. derece triküspid yetersizliği saptandı. Sağ kalp boşluklarında kalıcı pacemaker leadi, lead ile bağlantısız triküspid septal yaprakçıktan vena kava superiora (VKS) uzanan 2.2-2.2 cm boyutlarında trombüs düşündüren kitle görüntüsü izlendi (Şekil 2a). Transözofageal ekokardiyografide (TÖE), sağ atriyumun VKS girişinden başlayıp triküspid septal yaprağın atriyal yüzüne ulaşan, interatriyal septuma oturmuş, sağ atriyal apendiks içini de dolduran, homojen olmayan, yumuşak ekodansitede, kalınlığı 2.8 cm'yi, ortalama alanı 18 cm2'yi bulan kitle izlendi (Şekil 2b). Hastaya sağ atriyal trombüs öntanısı ile antikoagülan tedaviye başlandı. İleri tetkik için bilgisayarlı tomografi (BT) planlandı. Antikoagülasyonun sekizinci gününde (İNR 3.1 iken) TTE ve TÖE tekrarlandı, çok kesitli spiral toraks BT çekildi. Transtorasik ekokardiyografi ve TÖE bulgularının aynen devam ettiği izlendi; BT'de sağ atriyum içinde TEE'de saptananla aynı boyut ve konumda kitle izlendi, ek olarak her iki akciğerde yaygın plevrofibrotik çekintiler, plak tarzında plevral kalınlaşmalar, büyüklüğü 2 cm'ye ulaşan nodüler lezyonlar, sağ üst lob posterior segmentte 5 mm boyunda kalsifiye nodül izlendi. Hasta 10 gün sonra sağ atriyal trombüs, tümöral kitle öntanılarıyla ameliyat edildi. Ameliyat sırasında perikartta kalınlaşma ve kalsifikasyonlar ile perikard sıvısının jelatinöz yapıda olduğu izlendi. Sağ atriyumu dolduran, interatriyal septuma tutunan, VKS'ye ulaşan kitle çıkarıldı. İnteratriyal septum primer onarıldı, sağ atriyum perikardiyal yama ile kapatıldı. Pacemaker bataryası sterilizasyon sonrası tekrar takılmak üzere çıkarıldı. Epikardiyal lead ile ameliyattan çıkıldı. Çıkarılan kitlenin patolojik incelemesinde kazeifikasyon nekrozu saptanması üzerine dörtlü (izoniazid 300 mg/gün, etambutol 500 mg/8 saat, rifampisin 500 mg/12 saat, morfanizamid 2000 mg/gün) antitüberküloz tedaviye başlandı. Ameliyat sonrası 10. günde kalıcı pacemaker bataryası yerleştirilen hasta iki hafta sonra taburcu edildi. Bir hafta sonra genel durumunun kötüleşmesi üzerine tekrar yatırılan hasta, yatışının üçüncü gününde solunum yetersizliği nedeniyle entübe edilerek ventilatöre bağlandı. Üre, kreatinin, AST, ALT, GGT, ALP değerleri yükselen ve ateşi 39 ^oC'yi bulan hastada inotrop desteğine rağmen kan basıncı yükseltilemedi. Entübasyonun beşinci gününde hasta -çoklu organ yetersizliği- septik şok nedeniyle kaybedildi.

Sekil 1: Olgunun ön-arka akciğer grafisi.

Sekil 2: (a) Transözofageal ve (b) transtorasik ekokardiyografide tüberkülom görünümü.

Discussion

Tüberkülozun kalbin her üç tabakasını tutabileceği bildirilmiş olmasına karşın, nadir olarak miyokard ve endokard tutulumuna da rastlanmaktadır.[1] Miyokard tutulumu otopsilerde %0.3'den az olguda bildirilmiştir.[2] Tüberkülom oluşumu miyokard tutulumuna bağlı supraventriküler taşikardi, ventriküler taşikardi, atriyoventriküler blok gibi aritmilerin yanı sıra sağ ventrikül çıkış yolu darlığı, psödoanevrizma oluşumu, superior vena kava obstrüksiyonu, aort yetersizliği ve triküspid darlığına da yol açabilmektedir.[1-8] Lezyonlar bu kadar ciddi tablolara yol açabilmesine rağmen medikal tedaviyle gerileyebilmektedir.[9] Literatürde sağ atriyumu tutan birkaç tüberkülom olgusu tanımlanmıştır.[10-12] Bu olguların ikisinde antitüberküloz tedavi ile tüberkülomun tamamen kaybolduğu gözlenmiştir.[10,11] Ayrıca, sistemik venöz konjesyon semptomları ile başvuran 65 yaşındaki bir olguda ekokardiyografi ve BT'de perikartta kalınlaşma ve sağ atriyal kitle saptandığı bildirilmiştir.[12]

Sağ atriyal kitlelerin en sık nedeninin trombüs olması ve kitlenin ekokardiyografik bulgularının trombüsle uyumlu olması nedeniyle, olgumuzda öncelikle antikoagülan tedaviye başlandı. Ancak, antikoagülan tedaviyle yanıt alınamaması, BT bulgularının tümoral kitle ile uyumlu olması ve ileri yaşa bağlı olarak malignite olasılığının yüksek olması nedeniyle hasta ameliyata alındı. Tüberkülom tanısı ameliyat sırasında ve patolojik değerlendirme sonucunda konabildi. Hastanın ileri yaşta olması, eşlik eden başka patolojilerin varlığı ve antitüberküloz tedavinin geç başlanması kötü prognozun başlıca nedenleri idi.

Olgumuzdaki deneyimimiz, akciğer dışı tüberküloz için yüksek riskli hastalarda, intrakardiyak kitlelerin ayırıcı tanısında tüberkülomun da akılda tutulması gerektiğini ve bu olgularda antitüberküloz tedavinin geciktirilmeden başlanmasının önemini açıkça ortaya koymaktadır.

References

1) Wren C, Stovin PG. Isolated interventricular septal tuberculoma causing complete heart block. Thorax 1982;37:149-50.

2) Horn H, Saphir O. The involvement of myocardium in tuberculosis: a review of literature and a report of three cases. Am Rev Tuber 1935;32:492-504.

3) Kapoor OP, Mascarenhas E, Rananaware MM, Gadgil RK. Tuberculoma of the heart. Report of 9 cases. Am Heart J 1973;86:334-40.

4) Behr G, Palin HC, Temperly JM. Myocardial tuberculosis. Br Med J 1977;1:951.

5) Rawls WJ, Shuford WH, Logan WD, Hurst JW, Schlant RC. Right ventricular outflow tract obstruction produced by a myocardial abscess in a patient with tuberculosis. Am J Cardiol 1968;21:738-45.

6) Halim MA, Mercer EN, Guinn GA. Myocardial tuberculoma with rupture and pseudoaneurysm formation-successful surgical treatment. Br Heart J 1985;54:603-4.

7) Soyer R, Brunet A, Chevallier B, Leroy J, Morere M, Redonnet M. Tuberculous aortic insufficiency. Report of a case with successful surgical treatment. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 82:254-6.

8) Gaultier Y, Alou A, Cenac A, Develoux M, Vetter JM. Tuberculoma of the heart. Contribution of echography. Apropos of a case. Arch Mal Coeur Vaiss 1987;80:1413-6. [Abstract]

9) Ozer N, Aytemir K, Sade E, Oto A, Aksoy S, Engin H, et al. Cardiac tuberculosis with multiple intracardiac masses: a case report. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:756-8.

10) Jagia P, Gulati GS, Sharma S, Goyal NK, Gaikwad S, Saxena A. MRI features of tuberculoma of the right atrial myocardium. Pediatr Radiol 2004;34:904-7.

11) Liu PY, Tsai WC, Chen JH, Kan CD, Yan JJ. Coexistence of tuberculous constrictive pericarditis and right atrial tuberculoma: a case report. J Formos Med Assoc 2001;100:336-8.

12) Chang BC, Ha JW, Kim JT, Chung N, Cho SH. Intracardiac tuberculoma. Ann Thorac Surg 1999;67:226-8.