Case Presentation
Yetmiş dört yaşında kadın hasta, iki aydır süregelen
nefes darlığı, epigastrik ağrı yakınması ile başvurdu.
Ayrıntılı öyküsünden, hastanın 35 yıl önce akciğer
tüberkülozu tanısıyla tedavi gördüğü, 14 yıl önce sağ
nefrektomi yapıldığı, altı ay önce başka bir merkezde
ileri atriyoventriküler blok nedeniyle VVIR kalıcı kalp
pili takıldığı öğrenildi. Fizik muayenede hastanın bilinci
açık, koopere, oryante, genel durumu iyi idi; solunum
sesleri hafif kaba olarak değerlendirildi. Kan basıncı
110/60 mmHg, kalp hızı 70/dk, ateş 36.8
oC olarak
ölçüldü. Elektrokardiyografi (EKG) pacemaker ritminde
idi. Telekardiyogramda akciğer alanlarında tüberküloz
sekeli ile uyumlu kalsifikasyonlar, sağda kalıcı pacemaker
ve lead izlendi (Şekil
1). Biyokimya ve hemogramında
patolojik bulguya rastlanmadı. Transtorasik
ekokardiyografide (TTE) sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
%40 ölçüldü, segmenter hareket kusuru, 1. derece
mitral yetersizliği, 1. derece triküspid yetersizliği saptandı.
Sağ kalp boşluklarında kalıcı pacemaker leadi,
lead ile bağlantısız triküspid septal yaprakçıktan vena
kava superiora (VKS) uzanan 2.2-2.2 cm boyutlarında
trombüs düşündüren kitle görüntüsü izlendi (Şekil
2a).
Transözofageal ekokardiyografide (TÖE), sağ atriyumun
VKS girişinden başlayıp triküspid septal yaprağın
atriyal yüzüne ulaşan, interatriyal septuma oturmuş, sağ
atriyal apendiks içini de dolduran, homojen olmayan,
yumuşak ekodansitede, kalınlığı 2.8 cm'yi, ortalama
alanı 18 cm2'yi bulan kitle izlendi (Şekil
2b). Hastaya
sağ atriyal trombüs öntanısı ile antikoagülan tedaviye
başlandı. İleri tetkik için bilgisayarlı tomografi (BT)
planlandı. Antikoagülasyonun sekizinci gününde (İNR
3.1 iken) TTE ve TÖE tekrarlandı, çok kesitli spiral
toraks BT çekildi. Transtorasik ekokardiyografi ve TÖE
bulgularının aynen devam ettiği izlendi; BT'de sağ atriyum
içinde TEE'de saptananla aynı boyut ve konumda
kitle izlendi, ek olarak her iki akciğerde yaygın plevrofibrotik
çekintiler, plak tarzında plevral kalınlaşmalar,
büyüklüğü 2 cm'ye ulaşan nodüler lezyonlar, sağ üst
lob posterior segmentte 5 mm boyunda kalsifiye nodül
izlendi. Hasta 10 gün sonra sağ atriyal trombüs, tümöral
kitle öntanılarıyla ameliyat edildi. Ameliyat sırasında
perikartta kalınlaşma ve kalsifikasyonlar ile perikard
sıvısının jelatinöz yapıda olduğu izlendi. Sağ atriyumu
dolduran, interatriyal septuma tutunan, VKS'ye ulaşan
kitle çıkarıldı. İnteratriyal septum primer onarıldı, sağ
atriyum perikardiyal yama ile kapatıldı. Pacemaker
bataryası sterilizasyon sonrası tekrar takılmak üzere
çıkarıldı. Epikardiyal lead ile ameliyattan çıkıldı.
Çıkarılan kitlenin patolojik incelemesinde kazeifikasyon
nekrozu saptanması üzerine dörtlü (izoniazid
300 mg/gün, etambutol 500 mg/8 saat, rifampisin
500 mg/12 saat, morfanizamid 2000 mg/gün) antitüberküloz
tedaviye başlandı. Ameliyat sonrası 10.
günde kalıcı pacemaker bataryası yerleştirilen hasta
iki hafta sonra taburcu edildi. Bir hafta sonra genel
durumunun kötüleşmesi üzerine tekrar yatırılan hasta,
yatışının üçüncü gününde solunum yetersizliği nedeniyle
entübe edilerek ventilatöre bağlandı. Üre, kreatinin,
AST, ALT, GGT, ALP değerleri yükselen ve
ateşi 39
oC'yi bulan hastada inotrop desteğine rağmen
kan basıncı yükseltilemedi. Entübasyonun beşinci
gününde hasta -çoklu organ yetersizliği- septik şok
nedeniyle kaybedildi.
Sekil 1: Olgunun ön-arka akciğer grafisi.
Sekil 2: (a) Transözofageal ve (b) transtorasik ekokardiyografide tüberkülom görünümü.