Abstract

Background: This study aims to investigate the efficacy of polytetrafluoroethylene (PTFE) graft use in decreasing complications of bullous lung diseases.

Methods: Between January 2004 and December 2012, 22 patients with bullous lung disease complicated with spontaneous pneumothorax were included. The patients were divided into two groups. Ten patients in group 1 had heterogeneous emphysematous disease and the 12 patients in group 2 had homogenous emphysematous disease. Both groups underwent muscle-saving thoracotomy. Wedge resection was performed by using stapler. The resection line was supported with an expandable PTFE graft in six patients in group 1 and in five patients in group 2. Treatment results and complications were compared between the groups.

Results: Subtype of emphysema was the most important criterion which determined the result of the treatment. Although the use of PTFE graft support had no effect on complications in both emphysema subtypes, it shortened the duration of the chest tube withdrawal and the length of hospital stay.

Conclusion: We concluded that the most important criterion which determined the treatment outcome was subtype of emphysema and this led to reduced intubation time and length of hospital stay, although use of PTFE support in both emphysema types had no effect on complications.

Büllöz akciğer hastalıkları tanımlama, sınıflandırma ve tedavi algoritması açısından halen tartışmalıdır. Özellikle tedavi konusunda son yıllarda yeni yaklaşımlar ortaya konmaktadır. Prognoz, cerrahi tedaviye hasta seçimi, uygulanan tedavi yöntemleri ve cerrahın deneyimi ile yakından ilişkilidir. Uzamış hava kaçağı cerrahide primer sorundur.[1,2] Bunu önlemek için birçok teknik ve malzeme kullanılmaktadır. Biz de çalışmamızda; pnömotoraks ile komplike olmuş büllöz akciğer hastalıklarında cerrahi tedavi sonuçlarını değerlendirmek ve sekonder spontan pnömotorakslı hastalarda politetrafloroetilen (PTFE) greft desteğinin uzamış hava kaçağı ve komplikasyonlar üzerinde etkisini araştırmayı hedefledik.

Methods

Ocak 2004 - Aralık 2012 tarihleri arasında Ondokuz Mayıs Üniversitesi Göğüs Cerrahisi Ana Bilim Dalı’nda spontan pnömotoraks ile komplike olmuş büllöz akciğer hastalıklı 22 hasta çalışmaya alındı. Büllöz akciğer patolojisi radyografik olarak ispatlanmış pnömotorakslı hastalar iki gruba ayrıldı. Grup 1’de heterojen amfizematöz hastalıklı 10 erkek hasta (ort. yaş 63.5±8.4 yıl), grup 2’de homojen amfizematöz hastalıklı 12 erkek hasta (ort. yaş 60±7.3 yıl) yer aldı. Ameliyat öncesi tüm hastalar fizik muayene bulguları, arka-ön göğüs filmleri kan gazı, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı toraks tomografisi (YÇBT) ve ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi ile değerlendirildi. Göğüs tüpünden devam eden hava kaçağı ve göğüs tüpüne bağlı ağrının sonuçları etkileyebileceği düşünülerek (ağrının SFT’yi etkileceğinden ve efektif olmayacağından dolayı) ameliyat öncesi solunum fonksiyon testi yapılmadı. Çalışmada cerrahi tedavi endikasyonları reküren pnömotoraks ve uzamış hava kaçağı olarak belirlendi. Hastalar çift lümenli entübasyon tüpü ile entübe edildi. Grup 2’deki beş hastaya kas korumalı torakotomi ile grup 1’deki altı hastaya ise stapler kullanılarak kama rezeksiyonu uygulandı ve rezeksiyon hattı PTFE ile desteklendi. Tedavi sonuçları ve komplikasyonlar grup 1 ile grup 2 arasında karşılaştırıldı. Hastaların ameliyat sonrası takiplerinde ağrı kontrolü ve solunum fizyoterapisi sağlandı.

İstatistiksel analiz
Elde edilen veriler Windows için IBM SPSS 22.0 versiyon istatistiksel analiz programı (IBM Corporation, Armonk, New York, USA) kullanılarak Mann Whitney U testi ile değerlendirildi.

Results

Hastaların 47 aylık takiplerinde rekürens gözlenmedi (Tablo 1). Grup 1 ve grup 2 karşılaştırıldığında; grup 2’de göğüs tüpü takılı kalma süresi ve hastanede yatış süresi grup 1’e oranla daha uzun (ort. 16±9 gün) bulundu (p>0.05) (Tablo 2).

Tablo 1: Gruplar arası politetrafloroetilen kullanımı

Tablo 2: Politetrafloroetilen destek kullanımına göre göğüs tüpü çekilme süresi ve hastanede yatış süreleri

Grup 1’de; PTFE kullanılan bir hastada ampiyem ve bir hastada pnömoni, PTFE kullanılmayan bir hastada hava kaçağı, bir hastada pnömoni komplikasyon olarak gözlendi. Amfizem alt tipleri dikkate alınmaksızın sadece PTFE kullanımının komplikasyonlar üzerine anlamlı katkısı tespit edilemedi. Ancak amfizem tiplerine göre komplikasyon oranı grup 2’de daha fazla, heterojen alt tipte daha az izlendi, bu durum istatistiksel olarak anlamlı bulundu (Tablo 3).

Tablo 3: Gruplar arası komplikasyon dağılımı

Discussion

Spontan pnömotoraksın cerrahi tedavisinin amacı akciğerin mümkün olduğu kadar çabuk ve tam ekspansiyonunu sağlayarak nüksleri önlemektir. Özellikle büllöz akciğer hastalarında pnömotoraks varlığında tedavi yetersizliği sonucu morbidite ve mortalite oranları yüksek olmaktadır.[1-3] Bu hasta gruplarında hava kaçağı ameliyat sonrası dönemde önemli bir sorundur.[4]

Sekonder spontan pnömotorakslı hasta grubunda, patolojiye bağlı olarak akciğerin hasar derecesi önemlidir. Akciğer rezeksiyonları sonrasında hastanede yatış süresinin uzamasında en önemli etken uzamış hava kaçağı olduğundan, yüksek riskli hastalar ameliyat öncesi iyi değerlendirilmelidir. Birinci saniye zorlu ekspiratuvar hacim (FEV 1) <%50, difüzyon kapasitesi <%50 olanlar ve toraks BT’de yaygın büllöz patoloji veya jeneralize amfizem görülenlerde uzamış hava kaçağı için yüksek risk potansiyeli vardır. Hava kaçaklarının önlenmesi için cerrahi teknik ve işlemler dikkat ve özen ile uygulanmalı ve kalan akciğerin tam ekspansiyonu sağlanmalıdır. Birçok yazar akciğer harabiyetinin büyük, solunum fonksiyonlarının kısıtlı olduğu grup 2’de komplikasyonlar dışında cerrahi tedavi önermemektedir.[1-3] 1990’lı yıllara kadar komplikasyonsuz heterojen amfizemli hastalarda cerrahi tedavinin yeri tartışmalı idi. Fakat son yıllarda hacim küçültücü ameliyat olarak bilinen cerrahi teknik yaygınlık kazanmasına rağmen,[5-10] pratikte uygulanması yüksek ameliyat sonrası morbiditeye neden olabileceğinden doğru hasta seçimi önemlidir.

Kabul edilebilir morbidite ve mortalite oranları nedeni ile stapler ile kama eksizyonu ve kapatımı heterojen etkilenmiş organlarda görev yapmayan, aşırı şişkin akciğer alanlarının alınmasında standart işlem haline gelmiştir. Hacim küçültme bazı hastalarda akciğer nakline alternatif olarak kullanılırken, bazılarında da nakil işlemine köprü görevi görmüştür.[11-13]

Son zamanlarda hacim küçültme için bronkoskopik yaklaşımlar da geliştirilmiştir. Son zamanlarda hacim küçültme için bir dizi bronkoskopik tedavi yöntemi geliştirilmiştir, bunları; endobronşiyal blokerler, solunum yolu baypası, endobronşiyal kapaklar, buhar ablasyonu, solunum yolu implantları şeklinde sıralayabiliriz. Literatürde bu farklı yöntemlerin, hem homojen hem de heterojen amfizem hastalarında kullanımı bildirilmiştir.[4] Bronkoskopik girişimlerin hacim küçültme için etkinliği eldeki mevcut verilerle henüz kesin değildir.[12] O neden ile komplike olmuş büllöz akciğer hastalarında cerrahi kaçınılmazdır. Biz de çalışmamıza sadece bül rüptürü nedeni ile pnömotoraks gelişmiş yaygın amfizemli hastaları dahil ettik.

Ancak ameliyat sonrası hava kaçağı bu grup hastalarda önemli bir sorundur. Bunun önlenmesi için çeşitli ameliyat sırası teknikler kullanılmaktadır, bunlar; basit klempleyerek bağlama, teflon keçe desteği, mekanik stapler, sığır perikardı veya sentetik greft ile destek ve çeşitli biyomateryallerdir.[13]

Biyomateryaller ile cerrahi stapler hattının desteklenmesindeki temel amaç rezeksiyon sınırlarındaki doku canlılığının sürdürülmesi ve hava kaçağını önlemektir. Destek materyali, esnek, stapler arasına girebilecek ve kesilebilecek kadar ince olmalıdır. Ayrıca basınca karşı dirençli olmalı ve hava kaçağına izin vermemelidir. Biyomateryallerin çeşitli avantaj ve dezavantajları vardır. Örneğin; sığır perikardı kullanılan gruplarda konakta ciddi enflamatuvar yanıt ve yoğun yapışıklıklar izlenmiştir.[5,13] Bu neden ile gelecekte akciğer nakline aday olabilecek genç hastalarda seçici davranılması gereklidir. Otolog destek olan plevral çadırda, sığır perikardı ile benzer sonuçlara ulaşılmıştır. Bu teknik özel durumlarda faydalı olabilmektedir günümüzde halen yaygın kullanımı yoktur. Bu neden ile yapılan hayvan çalışmalarında hava kaçağı kontrolünde diğer protezler ile benzer sonuçlar veren ve önemli fokal enflamasyona rastlanmayan PTFE kullanımı dikkati çekmektedir.

Vagughn ve ark.[4,13] politetrafloroetilen protezin beklentileri karşıladığını belirtmişlerdir. Yazarlar, PTFE’nin, iyi hemostaz sağlaması, kullanılan dokuda yara iyileşmesinin iyi olması, minimal enflamatuvar ve yabacı cisim reaksiyonu oluşturması ve enfeksiyonlara dirençli olması gibi özellikleri ile avantajlı olduğunu vurgulamışlardır. Biz de çalışmamızda, staplere destek amacı ile PTFE kullanarak amfizemli hastalarda hava kaçağı ve komplikasyonlar üzerine etkinliğini araştırdık. Literatürde sırasıyla heterojen amfizemli hastalarda %20-45 homojen amfizemli hastalarda %52 oranında komplikasyon görüldüğü bildirilmiştir. Çalışmamızda da heterojen amfizemli hastalarda ve homojen amfizemli hastalarda literatürdeki orandan daha az olarak sırasıyla %18 ve %35 komplikasyon görüldü.[14]

Sonuç olarak, çalışmamızda tedavi sonucunu belirleyen en önemli kriterin amfizem alt tipi olduğu, her iki amfizem alt tipi için PTFE destek kullanımının komplikasyonlar üzerine etkisi görülmemesine karşılık, göğüs tüpü çekilme süresini ve hastanede kalış süresini kısaltığı görüldü. Daha geniş çalışmalarla konunun araştırılmasının faydalı olacağını düşünmekteyiz.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

References

1) Weder W, Thurnheer R, Stammberger U, Bürge M, Russi EW, Bloch KE. Radiologic emphysema morphology is associated with outcome after surgical lung volume reduction. Ann Thorac Surg 1997;64:313-9.

2) Bloch KE, Georgescu CL, Russi EW, Weder W. Gain and subsequent loss of lung function after lung volume reduction surgery in cases of severe emphysema with different morphologic patterns. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:845-54.

3) Wisser W, Klepetko W, Senbaklavaci O, Wanke T, Gruber E, Tschernko E, et al. Chronic hypercapnia should not exclude patients from lung volume reduction surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1998;14:107-12.

4) Miller JI Jr, Landreneau RJ, Wright CE, Santucci TS, Sammons BH. A comparative study of buttressed versus nonbuttressed staple line in pulmonary resections. Ann Thorac Surg 2001;71:319-22.

5) Argenziano M, Moazami N, Thomashow B, Jellen PA, Gorenstein LA, Rose EA, et al. Extended indications for lung volume reduction surgery in advanced emphysema. Ann Thorac Surg 1996;62:1588-97.

6) Brenner M, Yusen R, McKenna R Jr, Sciurba F, Gelb AF, Fischel R, et al. Lung volume reduction surgery for emphysema. Chest 1996;110:205-18.

7) Cooper JD, Patterson GA. Lung volume reduction surgery for severe emphysema. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1996;8:52-60.

8) McKenna RJ Jr, Brenner M, Gelb AF, Mullin M, Singh N, Peters H, et al. A randomized, prospective trial of stapled lung reduction versus laser bullectomy for diffuse emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:317-21.

9) Roué C, Mal H, Sleiman C, Fournier M, Duchatelle JP, Baldeyrou P, et al. Lung volume reduction in patients with severe diffuse emphysema. A retrospective study. Chest 1996;110:28-34.

10) Yusen RD, Trulock EP, Pohl MS, Biggar DG. Results of lung volume reduction surgery in patients with emphysema. The Washington University Emphysema Surgery Group. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1996;8:99-109.

11) Gunnarsson SI, Johannsson KB, Guğjónsdóttir M, Jónsson S, Beck HJ, Magnusson B, et al. Lung volume reduction surgery for severe pulmonary emphysema in Iceland. Laeknabladid 2011;97:683-6. [Abstract]

12) Brown CD, Fessler HE. Lung volume reduction surgery. COPD 2005;2:363-75.

13) Koebe HG, Kugler C, Dienemann H. Evidence-based medicine: lung volume reduction surgery (LVRS). Thorac Cardiovasc Surg 2002;50:315-22.

14) Tschernko EM, Kritzinger M, Gruber EM, Jantsch-Watzinger U, Jandrasits O, Mares P, et al. Lung volume reduction surgery: preoperative functional predictors for postoperative outcome. Anesth Analg 1999;88:28-33.