Kardiyopulmoner bypass sonrası kanama sebepleri En sık (% 95-99) Eksik cerrahi hemostaz
Edinsel geçici platelet disfonksiyonu
Nadir (% 1-5)
İlaca bağlı platelet disfonksiyonu (aspirin, heparin vs.)
Trombositopeni (ilaca bağlı, antikorlar, sepsis, posttransfüzyon purpurası, yağ embolisi)
Vitamin K bağımlı faktör eksikliği (warfarin kullanımı, karaciğer disfonksiyonu)
Tüketim koagülopatisi (sepsis, kardiyojenik şok)
Diğer sebepler
Primer fibrinolizis
Heparin (yetersiz nötralizasyon, rebaund)
Protamin fazlalığı
Preoperatif tüm hastalarda koagülasyon testleri operasyondan bir gün önce yapılmıştır. Antikoagülasyonda, heparin 300 U/kg başlangıç dozu olarak verilmiş ve ACT (activated clottingime) 400'ün üzerinde olacak şekilde ayarlanmıştır. Kardiyopulmoner bypass, asendan aort ve sağ atriyal tek kanül ile tesis edilmiştir.
Rutin olarak pulmoner artere vent konulmuştur. Tüm hastalarda biopump centrifugal pompa ve membran oksijenatör kullanılmıştır. Nonpulsatil flow ile 2-2.4 l/m2/dk olacak şekilde perfüzyonda, orta derecede sistemik hipotermi (30-32°C) uygulanmış, koroner revaskülarizasyon intermittant kros-klemp fibrilasyon tekniği ile yapılmıştır. Kardiyopulmoner bypassda rektal ısı 36.5°C olunca çıkılmış ve protamin sülfat 1:1 dozunda yavaş infüzyonla verilmiştir.
Tüm hastalarda operasyonda ototransfüzyon kullanılmış (Haemonetics Cell Saver System) mediastene sızan kanlar yıkanıp konsantre edilerek tekrar verilmiştir. LAD revaskülarizas yonu için tüm hastalarda LİMA kullanılmış, diğer bypasslara safen ven grefti uygulanmıştır. Bu çalışmaya toplam 40 hasta dahil edilmiştir. I. gruba (20 hasta) traneksamik asit ve desmopressin asetat verilmiş. II. grup (20 hasta) plasebo olarak alınmıştır. Traneksamik asit I. gruba cilt insizyonunu takiben 30 dk süreyle 10 mg/kg dozunda infüzyonla verilmiş ve l mg/kg, 10 saat infüzyona devam edilmiştir. Des mopressin asetat protamin infüzyonu sonrasında 0.3 mg/kg dozunda 20 dk infüzyonla ve rilmiştir.
Hastalara postoperatif Hct: % 24'ün altına düştüğünde kan transfüzyonu yapılmıştır. FFP (Fresh Frozen Plasma) ise drenajı olan (ilk saatte 250 ml ve daha fazla) hastalara verilmiştir. Hastalar postoperatif kan kaybı, kan ürünleri kullanımı yönünden takip edilmiştir. Hastalarda, intravasküler tromboz yönünden akut miyokard infarktüsü (CPK-MB ve EKG), serebrovasküler olay ve derin ven trombozu ta kibi yapılmıştır.
I. grupta 24 saatte ortalama kan kaybı 501.5± 106 ml.
II. grupta 24 saatte ortalama kan kaybı 778±157 ml' dir (p:0.04) (Grafik 1).
Postoperatif tam kan kullanımı I. grupta 0.54 U, II. grupta 0.95 U olarak bulunmuştur (p:0.25). Postoperatif taze donmuş plazma (FFP) kullanımı I. grupta 0.2 U, II. grupta 1.1 U olarak tespit edilmiştir (p:0.04) (Grafik 2).
Postoperatif 24. saatte hematokrit (%) değerleri I. grupta 27.3, II. grupta 26.9'dur (p:0.36). Postoperatif takipte hiçbir hastada akut mi yokard infarktüsü tesbit edilmemiştir (EKG ve CPK-MB ile) CPK-MB değerleri I. grupta 24.9, II. grupta 23.9'dur (p:0.4). Yine hiçbir hastada serebrovasküler olay ve derin ven trombozu gözlenmemiştir.
Kanamaların çoğunda primer neden cerrahi hemostaz eksikliğidir. Bununla beraber bazı has talarda akut edinsel hemostatik defekt sebebiyle diffüz sistemik kanama olur. Hemostazı bozan temel patofizyoloji, kardiyopulmoner bypassla oluşan kontrol edilemeyen değişiklik lerdir. Bunlar cerrahi prosedüre, anestezi tipi ne, aldığı ilaçlara, transfüze edilen kan ürünlerine, hipotermiye, hemodilüsyon ve oksijenatör tipine bağlı olabilir. Sık bulunan anormallikler heparin ve protamin fazlalığı, heparin rebaundu, düşük trombosit sayısı, trombosit fonksi yon bozukluğu, düşük fibrinojen ve diğer koagülasyon faktörleri eksikliği, primer fibrinolizis ve dissemine intravasküler koagülasyondur. Bunlar içinde en sık hemostaz anormalliğine yol açan sebep trombosit fonksiyonlarındaki bozulmadır.[1]
Son yıllarda kalp operasyonlarında postoperatif kan kaybı ve transfüzyon ihtiyacında azalma gözlenmektedir. Bunun sebebi intraoperatif kan koruma sistemleri ile beraber fibrinoliz inhibitörlerinin (aprotinin, EACA, traneksamik asit ve desmopressin) kullanımıdır.
DDAVP (Desmopressin Asetat) nörohipofizal nonapepid arginin vasopressinin sentetik analogudur. Bu hormon von Willebrand faktör (VWF) ve F VIII konsantrasyonlarında artışa neden olur. Desmopressin asetatın hafif hemofili ve von Willibrand hastalığı olanlarda verilme endikasyonu vardır. Ayrıca üremi, kronik karaciğer hastalığı, aspirin alımı gibi durumlarda da kanama zamanı uzamakta, dolayısıyla desmopressin bu tip durumlarda da kullanım alanı bulmaktadır. Sonuç olarak desmopressinin postoperatif kanamayı azaltıcı etkisi olduğu bir gerçektir.
Bununla beraber başlangıçtaki çalışmaların aksine, son zamanlarda desmopressinin yalnız başına etkili olmadığını ileri süren araştırmalar da vardır [2-7]. Ayrıca desmopressin kullanımı ile tromboz riskinin artabileceği de ileri sürülmüştür, ancak çalışmalar riskin artmadığını göstermiştir [8]. Kardiyopulmoner bypass esnasında fibrinolizis, postoperatif kanama sebeplerinde bir diğeridir. Kardiyopulmoner bypass sonrası hiperfibrinolizis olduğu literatürlerde gösterilmiştir.
Bu çalışmalarda plazminojen ve a2-antiplazmin seviyesinde azalma, TPA (tissue-type plazminojen activator) ve FbDP (fibrin degradation products) artışı görülmüştür [9,10].
Bu sebeple antifibrinolitik tedavi postoperatif dönemde kan kaybı ve transfüzyon ihtiyacını azaltacak gibi görünmektedir. Traneksamik asit fibrinolizisi inhibe eden güçlü bir drogdur. EACA'de (e-amino caproic asit) bilinen bir antifibrinolitik ajandır ve traneksamik asit gibi postoperatif kanamayı azaltmak için kullanılır. Traneksamik asid daha güçlü ve daha uzun ömürlüdür. Traneksamik asit CPB öncesi ve rildiğinde platelet ADP' sini korumaktadır [11, 17].
Traneksamik asit teorik olarak intravasküler tromboza sebep olabilir. Buna bağlı serebrovasküler olaylar, miyokard infarktüsü derinven trombozu görülebilir. Bununla beraber yapılan çalışmalarda bu gibi komplikasyonlar tespit edilmemiştir. Açık kalp cerrahisinde tam sistemik heparinizasyon, traneksamik asitin trombotik komplikasyonlarının oluşumunu engeller; çünkü normal koagülasyon, kardiyopulmoner bypass sonrası ancak 12 saat sonra normale dönebilir ancak traneksamik asitin plazma yarı ömrü 80 dakikadır.
Açık kalp cerrahisinde kanamanın halen bir sorun teşkil etmesi ve homolog kan transfüzyonunun özellikle kan ile geçen hastalıklar açısından günümüzde büyük problem oluşturması sebebiyle kan prezarvasyonu ve pos toperatif kanamanın azaltılmasının önemi ortadadır. Traneksamik asit ve desmopressin bu verilere göre postoperatif kan kaybının, kan ürünleri kullanımının azaltılmasında kullanılabilecek etkili, güvenli ve ucuz ajanlardır.