ISSN : 1301-5680
e-ISSN : 2149-8156
TURKISH JOURNAL OF
THORACIC AND
CARDIOVASCULAR SURGERY
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery     
Sutureless repair of left ventricular rupture following mitral valve replacement
Göztepe Şafak Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Bölümü, İstanbul

Abstract

The incidence of left ventricular myocardial rupture following mitral valve replacement is 1-2%. Although it is a rare entity, its mortality is approximately 50%. This report presents a case of type 3 left ventricular myocardial rupture following a mitral valve replacement repaired successfully by Dacron patch and cyanoacrylate application.

Introduction

Kardiyak cerrahi sonrası az görülen bir komplikasyon olan sol ventrikül miyokard rüptürünün mortalitesi oldukça yüksek olmaktadır. Bu komplikasyonla karşılaşıldığında uygulanabilecek değişik yöntemler bulunmaktadır. Olgumuzdaki gelişen bu sorun uyguladığımız yöntemle giderilmiştir.

Case Presentation

Nefes darlığı ve çarpıntı ile kliniğimize başvuran 68 yaşındaki kadın olgunun öyküsünden, sekiz yıldır bu yakınmalarının var olduğu öğrenildi. Yapılan muayenesinde atriyal fibrilasyon ve kalp apeksinde 2/6 diyastolik üfürüm vardı. Ekokardiyografisinde mitral kapak alanı 0.9 cm2 idi ve hastada 3. derece mitral yetersizlik ile 3. derece triküspit yetersizlik tespit edildi.

Ameliyat kararı alınarak elektif şartlarda ameliyata alındı. Klasik anesteziyi takiben sağ internal juguler ven yoluyla santral ven kateterizasyonu, sol radyal arterden tansiyon arteriyel izlemi yapıldı. Medyan sternotomi ile mediyastene ulaşıldı, iki plevral boşluk açılmadı. Aortik arteriyel, bikaval venöz kanülasyonla kardiyopulmoner bypass (KPB)'a girildi. Aorta kros-klemp konulmasını takiben antegrad yolla uygulanan soğuk kristalloid kardiyopleji ile kalp durduruldu.

Sol atriyotomi ile mitral kapağa ulaşıldı. Anterolateral komissürde yapışma ve posteriyor yaprakçıkta ileri derecede kalınlaşma olduğu görüldü. Anteriyor yaprakçıkta kalınlaşma ve prolapsus vardı. Posteriyor yaprakçık korunup, devamlı dikiş tekniği kullanılarak, 29 No. CarboMedics (CarboMedics Inc, a Manufacturer/Exporter in Arvada, Colorado, USA) marka mekanik kapak implante edildi. Sol atriyotomi kapatıldı. Daha sonra hava çıkarma işlemi yapıldı. Kros-klemp alınıp çalışan kalpte triküspid kapağa Kay anüloplasti yapıldı. Kardiyopulmoner bypassdan sorunsuz çıkıldı. Kros-klemp ve KPB süreleri sırasıyla 28 ve 43 dakika olarak tespit edildi. Ameliyat tamamlandıktan sonra olgu yoğun bakıma alındı.

Olgu ameliyat sonrası 7. saatte abondan kanama (1000 ml) ile acil revizyona alındı. Sol ventrikül posteriyor miyokardında tip 3 rüptür görüldü. Ortalama arteriyel basıncı ilaç tedavisi ile 40 mmHg'ya düşürülerek bölgenin olabildiğince kansız olması sağlandı. Yaklaşık 3x5 cm ebadında Dakron yamaya siyanoakrilat sürülerek bölgeye yapıştırıldı (Şekil 1). İki saatlik bekleme sonucunda bölgeden herhangi bir kanaması olmayan olgu, klasik yöntemle kapatıldı. Yoğun bakıma alınan olgu 72. saatte servise alındı. Ameliyat sonrası 9. günde ekokardiyografisinde sol ventrikül duvar hareketleri normal bulundu (Şekil 2). Olgu sorunsuz olarak taburcu edildi.

Şekil 1: Rüptür bölgesinde siyanoakrilatlı Dakron yama

Şekil 2: Dakron yamanın ameliyat sonrası ekokardiyografik görüntüsü.

Discussion

Sol ventrikül miyokardiyal rüptürünün mitral kapak değişimi (MKD) sonrası görülme oranı %1-2'dir.[1] Nadir görülmekle birlikte mortalitesi yaklaşık %50'dir. Sol ventrikül rüptürleri oluşma yerlerine göre üç sınıfa ayrılmıştır. Tip 1 posteriyor atriyoventriküler groove bölgesinde, tip 3 papiller kasın sol ventrikülün posteriyor duvarındaki tabanında, tip 2 ise bu iki bölgenin arasında oluşmaktadır.

Sol ventrikül groove rüptürü; mitral protezin çıkarılması veya implantasyonu sırasında anulusun traksiyonu; dikişlerin arka yüzde sol atriyoventriküler oluktan geçirilmesi; papiller kaslar kesilirken; kalsifikasyonlar çıkarılırken, oluşabilir. Kadın cinsiyet, ileri yaş, mitral darlığı, düşük vücut kütle indeksi, predispozan faktörler olarak belirtilmiştir.[2] Bizim olgumuz da ileri yaşta ve kadın cinsiyette idi ve mitral darlığı vardı.

Bu komplikasyonun klasik tedavisinde; tekrar KPB'ye girilir, kros-klemp konulur. Sol atriyum yeniden açılıp, protez çıkarılır. Perikard yaması, ventrikülün iç kısımından pledgetli dikişler yardımıyla dikilir. Daha sonra, kapak bir kısmı yamaya olmak üzere anulusa implante edilir. Sirkumfleks yaralanması varsa, kapağı takmadan önce büyük dallarından birine bypass yapılır.

Fasol ve ark.[3] tip 3 groove rüptüründe tekrar KPB'ye girip protezi sökerek pledgedli dikişlerle onarmış ve dışarıdan yapıştırıcı bir dolgu materyali kullanarak başarılı bir şekilde tedavi etmişlerdir.

Schuetz ve ark.nın[4] yaptıkları kapak değişimi sonrasında beş olguda sol ventrikül rüptürü gelişmiş ve rüptür, dışarıdan KPB'siz, biyoçözünür (biodegradable) ve fibrinojen kaplı kollajen materyalle üzeri kapatılarak hafif düzeyde basınç uygulanmıştır. Daha sonra 30-60 dakika beklenip kanama durduktan sonra ameliyat sonlandırılmış ve olgular sorunsuz taburcu edilmiştir.

Bizim olgumuzda yapıştırıcı olarak siyanoakrilat kullanıldı. Kaplan ve ark.[5] sıçanlarda yaptıkları çalışmada akciğer, miyokard ve vasküler alanlarda histopatolojik olarak siyanoakrilatın etkisini incelemişlerdir. Yazarlar, siyanoakrilatın özellikle kontrol edilemeyen kanamalarda ayrıca akciğerde hava kaçağında da kullanılabileceğini bildirmişlerdir. Oğuş ve ark.nın[6] yaptıkları çalışmada siyanoakrilatın antibakteriyel etkiside gösterilmiştir.

Eastman ve Robicsek[7] yedi olguda daha çok miyokard infarktüsü nedeniyle olan ventriküler rüptürlerde perikardiyal yamayı siyanoakrilat ile bölgeye yapıştırmış ve dikiş materyali kulanmadan kanamaları kontrol altına almıştır. Bizim olgumuzda da Dakron yamayı siyanoakrilat ile bölgeye yapıştırırken dikiş materyali kullanılmadı. İki saatlik bekleme süresince herhangi bir kanama olmadı.

Sonuç olarak, MKD sonrası sol ventrikül duvar rüptürü az görülmesine rağmen ölüm oranı yüksektir. Onarımında tekrar KPB'ye girilmesi, protezin sökülüp içeriden perikardiyal yama dikilmesi, ya da dışarıdan oldukça frajil olan dokuya dikiş konulması da önemli sorunları beraberinde getirir. Mitral kapak değişimi sonrası sol ventrikül rüptürünün KPB'ye gerek olmadan dışarıdan siyanoakrilatlı Dakron yama ile tamiri mümkün ve daha az travmatik olmaktadır.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Keywords : Complications; left ventricular miyocardial rupture; mitral valve replacement; surgery

Viewed : 5749
Downloaded : 1581